CA Lyon, 17 sept. 2024, RG 21/08917

AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

RAPPORTEUR

R.G : N° RG 21/08917 - N° Portalis DBVX-V-B7F-N74F

[Y]

C/

CPAM DU RHONE

APPEL D'UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de SAINT-ETIENNE

du 18 Novembre 2021

RG : 19/00384

AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS

COUR D'APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 17 SEPTEMBRE 2024

APPELANTE :

[P] [Y]

née le 24 Novembre 1970 à [Localité 4]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Me Anne-sophie XICLUNA, avocat au barreau de SAINT-ETIENNE substitué par Me Pierre-luc NISOL de la SELARL ACO, avocat au barreau de VIENNE

INTIMEE :

CPAM DU RHONE

[Adresse 5]

[Localité 3]

représenté par Mme [K] [S] (Membre de l'entrep.) en vertu d'un pouvoir général

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 11 Juin 2024

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Présidée par Nabila BOUCHENTOUF, Conseillère, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Christophe GARNAUD, Greffier placé

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

- Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente

- Nabila BOUCHENTOUF, Conseillère

- Anne BRUNNER, Conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 17 Septembre 2024 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente, et par Christophe GARNAUD, Greffier placé auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

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FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

Par requête du 3 mai 2019, M. [Y] a saisi le tribunal de grande instance, devenu le pôle social du tribunal judiciaire, aux fins de contester la décision implicite de rejet rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône (la CPAM) suite au recours introduit le 8 février 2019 rejetant sa demande d'entente préalable aux fins de pose d'implants mammaires, et de dommages et intérêts.

Cette décision implicite a été confirmée par une décision expresse rendue le 9 octobre 2019.

M. [Y] est devenu Mme [Y], la modification de son état civil ayant été ordonnée par le tribunal de grande instance de Saint-Etienne par jugement du 4 novembre 2019.

Par jugement du 18 novembre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire :

- déboute Mme [Y] de l'ensemble de ses demandes,

- condamne Mme [Y] à supporter le coût des entiers dépens.

Par déclaration enregistrée le 17 décembre 2021, Mme [Y] a relevé appel de cette décision.

Dans le dernier état de ses conclusions reçues au greffe le 7 mai 2024 et reprises à l'audience sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :

- infirmer le jugement entrepris,

Et statuant à nouveau,

- constater que l'intervention de reconstruction mammaire par mastoplastie bilatérale était justifiée au regard du syndrome de Benjamin dont elle souffre,

- constater que les trois refus successifs de prise en charge par la CPAM et le rejet implicite de la CRA, sont constitutifs d'une atteinte au droit à sa vie privée et d'une discrimination,

- juger que la CPAM a commis une faute,

- condamner la CPAM à lui verser 10 000 euros au titre du préjudice moral subi résultant du refus de pris en charge,

- condamner la CPAM à lui verser 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Dans le dernier état de ses conclusions reçues au greffe le 21 mai 2024 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, la CPAM demande à la cour de :

- confirmer le jugement entrepris,

- débouter Mme [Y] de son recours.

En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

SUR LA DEMANDE DE DOMMAGES ET INTÉRÊTS

Mme [Y] expose qu'elle a engagé, en 2015, une procédure de transition vers le genre féminin, étant reconnue depuis 2016 comme atteinte d'une affection longue durée. Elle a formulé à deux reprises des demandes d'entente préalable pour une reconstruction mammaire, qui ont été rejetées comme étant incomplète ou non conforme à la classification des actes médicaux.

Elle ajoute que son affection supposait, outre la prise d'un traitement hormonal, la réalisation de plusieurs interventions chirurgicales nécessaires à sa transformation et que, souffrant d'une hypoplasie sévère, la pose d'implants mammaires s'avérait indispensable.

Elle souligne également que les différents refus qui lui ont été opposés par la CPAM, alors que le processus de transformation était engagé, ne lui ont pas permis de réaliser cette transition sexuelle de manière définitive, estimant en conséquence qu'ils sont constitutifs de discriminations attentatoires à sa vie privée et source de souffrances morales importantes dont elle demande réparation.

La CPAM conclut au rejet de la demande d'indemnisation formée par Mme [Y], soutenant n'avoir commis aucune faute. Elle explique que le refus d'entente préalable qu'elle a opposé à deux reprises à l'assurée était fondé sur le caractère incomplet de son dossier, le document manquant ayant été transmis tardivement. Enfin, elle observe que Mme [Y] n'est pas en mesure de justifier de la réalité de son préjudice, la pose d'implants mammaires ayant été, depuis, réalisée gracieusement.

L'article 1240 du code civil prévoit que : 'Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.'

Il s'ensuit qu'il appartient à Mme [Y] qui réclame le paiement d'une somme en réparation de son préjudice de rapporter la preuve de la faute de la CPAM et le préjudice qui en serait résulté.

Il ressort des pièces versées aux débats par les parties que Mme [Y] a formulé une première demande d'entente préalable en novembre 2017, à laquelle la CPAM a rendu un avis défavorable en l'absence d'attestation d'un suivi d'au moins deux ans par une équipe spécialisée.

En mars 2018, la caisse a informé l'assurée d'un nouveau rejet de sa demande eu égard au caractère incomplet de sa demande qui ne contenait pas le certificat co-signé par une équipe spécialisée.

Mme [Y] a déposé, en juillet 2018, une nouvelle demande d'entente préalable, également rejetée en l'absence de ce même certificat co-signé par une équipe spécialisée.

La CPAM rappelle, à juste titre, que les règles concernant la prise en charge de la chirurgie de réassignation sexuelle reposent sur un protocole établi par la Haute Autorité de Santé en 1989 qui impose, d'une part, le suivi d'au moins deux ans par une équipe spécialisée composée d'un psychiatre, d'un endocrinologue et si possible d'un chirurgien et, d'autre part, la rédaction d'un certificat co-signé par ces spécialistes mentionnant le diagnostic et leur accord sans réserve pour les actes chirurgicaux.

Dans ces conditions, le premier juge en a exactement déduit que Mme [Y] ne justifiait d'aucune faute commise par la caisse qui s'est contentée d'appliquer les textes qui s'imposaient à elle.

La cour rappelle également que l'application de ce formalisme ne saurait à lui seul caractériser une discrimination ni une atteinte à la vie privée de Mme [Y] qui a été en mesure de fournir en mars 2019, le document médical manquant à sa demande, sans formuler alors une nouvelle demande de prise en charge.

Au surplus, Mme [Y] ne justifie d'aucun préjudice moral lié à ces refus successifs, alors même qu'elle reconnaît avoir pu bénéficier d'une intervention chirurgicale de pose d'implants mammaires réalisée à titre gracieux.

Dans ces conditions, le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

Succombant en son recours, Mme [Y] est condamnée aux entiers dépens d'appel, et doit être déboutée de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :