CA Versailles, 19 sept. 2024, RG 23/02463

COUR D'APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88I

Ch.protection sociale 4-7

ARRÊT N°

CONTRADICTOIRE

DU 19 SEPTEMBRE 2024

N° RG 23/02463 - N° Portalis DBV3-V-B7H-WBMI

AFFAIRE :

[N] [I]

C/

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 02 Juin 2023 par le Pole social du TJ de VERSAILLES

N° RG : 21/00259

Copies exécutoires délivrées à :

Me Corinne MANCHON

CPAM 78

Copies certifiées conformes délivrées à :

[N] [I]

CPAM 78

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE DIX NEUF SEPTEMBRE DEUX MILLE VINGT QUATRE,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :

Madame [N] [I]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Me Corinne MANCHON, avocate au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 561

(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro N78646-2024-000275 du 08/02/2024 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de VERSAILLES)

APPELANTE

---

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES

Département Juridique

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par M. [V] [F], en vertu d'un pouvoir général

INTIMÉE

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Composition de la cour :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 Juin 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Laëtitia DARDELET, conseillère chargée d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Aurélie PRACHE, présidente,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère,

Madame Laëtitia DARDELET, conseillère,

Greffière, lors des débats : Madame Zoé AJASSE,

Greffière, lors du prononcé : Madame Juliette DUPONT,

EXPOSÉ DU LITIGE

Mme [N] [I] (l'assurée) exerce l'activité d'aide soignante, sous le dispositif des chèques emploi-service (CESU).

A la suite d'un contrôle portant sur toute la période de ses arrêts de travail (soit du 3 avril 2017 au 26 novembre 2017, puis du 20 juillet 2018 au 21 décembre 2018 et enfin du 19 mars 2019 au 6 septembre 2019), la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse) a notifié à l'assurée, par lettre recommandée datée du 13 février 2020, un indu d'un montant total de 22 775,59 euros en raison de la poursuite de son activité professionnelle pendant les arrêts de travail.

L'assurée a saisi la commission de recours amiable en contestation de l'indu, laquelle, dans sa séance du 10 décembre 2020, a dit bien fondée la créance de la caisse.

Saisi par l'assurée en contestation de l'indu, le tribunal judiciaire de Versailles, par jugement du 2 juin 2023, a :

- dit bien fondée la décision de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines en date du 17 février 2020 notifiant à Mme [N] [I] un indu d'un montant de 22 775,59 euros correspondant au montant des indemnités journalières perçu pendant la période du 03 avril 2017 au 26 novembre 2017, du 20 juillet 2018 au 21 décembre 2018 et du 19 mars 2019 au 06 septembre 2019 alors qu'elle a continué à exercer son activité professionnelle pendant ces périodes ;

- condamné l'assurée à verser à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 22 775,59 euros, correspondant au montant des indemnités journalières perçu pendant la période du 03 avril 2017 au 26 novembre 2017, du 20 juillet 2018 au 21 décembre 2018 et du 19 mars 2019 au 06 septembre 2019 alors qu'elle a continué à exercer son activité professionnelle pendant ces périodes ;

- débouté l'assurée de sa demande de paiement au titre de dommages et intérêts ;

- débouté l'assurée de sa demande de délai de paiement ;

- débouté l'assurée de sa demande de paiement au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamné l'assurée aux entiers dépens.

L'assurée a interjeté appel du jugement et les parties ont été appelées à l'audience du 12 juin 2024.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, l'assurée demande à la cour :

- d'infirmer le jugement,

- statuant à nouveau,

- déclarer l'action prescrite en remboursement de l'indu pour la période allant jusqu'au 13 février 2018,

- juger nulle la notification de l'indu du 13 février 2020,

- de déclarer mal fondé la demande d'indu de la caisse,

- de débouter la caisse de ses demandes,

Subsidiairement,

- de condamner la caisse au paiement de la somme de 39 984, 43 euros de dommages intérêts au titre de son préjudice financier,

- de condamner la caisse au paiement de la somme de 5 000 euros de dommages intérêts au titre de son préjudice moral,

- d'accorder des délais de paiement de 24 mois.

Tout d'abord, concernant la procédure, l'assurée soutient qu'elle n'a pas commis de fraude, et que par conséquent, l'action en recouvrement de l'indu pour les indemnités journalières antérieures au 13 février 2018 est prescrite (délai de prescription de deux ans). Elle soutient en effet qu'elle a tout de suite reconnu, lors du contrôle, avoir continué de travailler pendant ses arrêts de travail.

Concernant la nullité de la notification de l'indu, elle fait valoir que celle-ci ne fait pas figurer les dates de paiement des indemnités journalières et qu'elle encourt donc la sanction de la nullité. Enfin, sur le fond, elle soutient qu'elle a été autorisée par son médecin traitant à continuer de travailler mais 'sans porter des charges lourdes' et que cette précision ne pouvait pas apparaître sur les arrêts de travail eux-mêmes, réalisés de manière informatique.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :

- de confirmer le jugement ;

- de débouter l'assurée de ses demandes.

En réponse, la caisse soutient que l'assurée a commis une fraude et que le délai de prescription de cinq ans s'applique. Sur le fond, elle estime que les certificats médicaux, rédigés postérieurement aux arrêts de travail, ne peuvent satisfaire à l'exigence d'une autorisation préalable de travail.

Concernant l'article 700 du code de procédure civile, seule l'assurée forme une demande sur ce fondement, à hauteur de 1 500 euros.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la prescription de l'action en indu:

L'article L.332-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que l'action de l'assuré pour le paiement des prestations en espèces de l'assurance maladie se prescrit par deux ans à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations. Le dernier alinéa de ce texte précise que cette prescription est également applicable à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire à l'action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf fraude ou fausse déclaration.

Dans cette hypothèse et en application de l'article 2224 du code civil, la prescription est de cinq ans et court à compter du jour où le titulaire du droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l'exercer.

L'assurée soutient que l'action en indu de la caisse est prescrite, concernant les indemnités journalières perçues à compter du 13 février 2018.

Il est donc question de savoir quel délai de prescription doit être appliqué et notamment, à cette fin, de savoir si l'assurée se trouve en situation de fraude ou pas.

Or, constitue une fraude tout fait commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'un organisme complémentaire, ou de l'état, et notamment, le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité rémunérée pendant la période indemnisée au titre de l'arrêt-maladie.

Contrairement à ce qu'indique l'assurée, il est indifférent que la caisse n'ait pas notifié de pénalités financières à l'assurée. Cette absence ne fait pas obstacle à la qualification de la fraude pour le calcul de la prescription de l'action en indu.

De même, il importe peu que l'assurée, pendant la procédure de contrôle, ait tout de suite reconnu avoir travaillé pendant ses arrêts de travail, cet élément ne retirant pas l'intention de frauder la caisse, au moment-même où les faits ont été commis.

La fraude est donc constituée et la prescription quinquennale doit s'appliquer, à compter du jour où la caisse a eu connaissance des faits.

La caisse a été informée de la fraude de l'assurée, à la suite d'un mail du 18 décembre 2019, envoyé par l'IRCEM (institution de prévoyance des emplois de la famille) à laquelle l'assurée est affiliée, tel que cela ressort du jugement critiqué et non contesté par les parties.

Ainsi, l'indu ayant été notifié à l'assuré le 13 février 2020, soit moins de cinq ans après le 18 décembre 2019, l'action de la caisse en indu n'était pas prescrite.

Le jugement sera confirmé sur ce point.

Sur la nullité de la notification de l'indu:

En application des dispositions de l'article R 133-9-2 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, dispose que l'action en recouvrement de prestations indues s'ouvre par l'envoi au débiteur par le directeur de l'organisme compétent d'une notification de payer le montant réclamé. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l'existence d'un délai imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 142-1, présenter ses observations écrites ou orales.

En l'espèce, il ressort de la lecture de la notification de l'indu en date du 13 février 2020 (courrier principal et tableau annexé), que la caisse justifie avoir versé des indemnités journalières, en versant plusieurs attestations qui détaillent les versements. Elle produit également les heures de travail effectuées par l'assurée pendant ses arrêts de travail.

En effet, le tableau joint à la notification mentionne bien la période visée, le nombre de jours indemnisés indûment, et le montant dû pour chaque période.

Il en résulte que la notification permet à l'assurée de connaître le motif, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que les dates correspondant aux versements donnant lieu à répétition.

La notification de l'indu est ainsi régulière.

Le jugement sera confirmé de ce chef.

Sur le bien-fondé de l'indu:

Aux termes de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, applicable au litige, le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° D'observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.

En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1.

En l'espèce, l'assurée ne conteste pas avoir continué son activité professionnelle, rémunérée par des chèques CESU, pendant toute la période litigieuse.

En revanche, elle soutient qu'elle y était autorisée par son médecin.

C'est par des motifs pertinents que la cour adopte que les premiers juges ont estimé que les certificats médicaux établis le 16 septembre 2019 et le 29 janvier 2021, par le Dr [L], ne pouvaient valoir autorisation préalable de travailler, alors que le dernier jour d'arrêt de travail de l'assurée était le 6 septembre 2019.

L'indu de la caisse est donc bien fondé, non contesté dans son montant par l'assurée.

Le jugement sera donc confirmé sur ce point.

Sur la demande de dommages-intérêts:

Vu l'article 1240 du code de procédure civile ;

En l'espèce, l'assurée ne démontre pas que la caisse a commis une faute, au sens civil, justifiant des dommages-intérêts, de nature économique ou morale.

Ses demandes seront donc rejetées et le jugement sera confirmé sur ce point.

Sur la demande de délais de paiement:

Au vu de ce qui est jugé, il convient de confirmer le jugement sur ce point, en ce qu'il a débouté l'assurée de cette demande.

Sur les dépens et les demandes accessoires

L'assurée, qui succombe, sera condamnée aux dépens d'appel et déboutée de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS