TJ Créteil, 4 sept. 2024, RG 22/00640

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T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG04 /
N° RG 22/00640 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TRHN
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL
Pôle Social
Contentieux Général de la Sécurité Sociale

JUGEMENT DU 4 SEPTEMBRE 2024

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DOSSIER N° RG 22/00640 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TRHN

MINUTE N° 24/1147 Notification

Copie certifiée conforme délivrée aux parties par LRAR

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [O] [C], demeurant [Adresse 1]
comparante en personne

DEFENDERESSE

Caisse primaire d’assurance maladie du VAL-DE-MARNE, sise [Adresse 3]
représentée par Mme [U] [Z], salariée munie d’un pouvoir

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 19 JUIN 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : Mme Valérie BLANCHET, première vice-présidente

ASSESSEURS : M. Mohamed HELLA, assesseur du collège salarié
M. Philippe ROUBAUD, assesseur du collège employeur

GREFFIERE : Mme Karyne CHAMPROBERT

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français après en avoir délibéré le 4 septembre 2024 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière.

EXPOSE :

Mme [O] [C] a bénéficié d’une fécondation in vitro avec don d’ovocytes en Grèce dans le cadre d’une prise en charge qui a eu lieu entre le 14 et le 21 juillet 2021.

Le 4 février 2022, la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne lui a opposé un refus de prise en charge au motif qu’elle n’avait pas sollicité une autorisation préalable auprès d’elle.

Le 8 février 2022, Mme [C] a contesté ce refus devant la commission de recours amiable.

Par requête du 24 juin 2022, Mme [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil pour contester le rejet implicite de sa contestation et de sa demande de prise en charge des soins dispensés à l’étranger pour la période du 14 au 20 juillet 2021.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 19 juin 2024.

Mme [C] a demandé au tribunal de condamner la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne à prendre en charge les soins programmés à l’étranger pour la période du 14 au 20 juillet 2021.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne a demandé au tribunal de la débouter de ses demandes et de la condamner aux dépens.

MOTIFS :

La caisse soutient que l’autorisation préalable au remboursement des frais de soins n’a pas été sollicitée avant le déplacement de la requérante en Grèce.

Selon les articles R.160-1 et R.160-2 du code de la sécurité sociale, 20 § 2 du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, et 1er de l’arrêté du 25 janvier 2000 modifiant l’arrêté du 3 avril 1985 fixant la nomenclature des actes de biologie médicale, le deuxième dans sa rédaction issue du décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015, selon le premier de ces textes, les soins dispensés aux assurés sociaux ou à leurs ayants droit qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1.

Il résulte du deuxième de ces textes que les soins dispensés, sur autorisation préalable des caisses d’assurance maladie, dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, sont soumis aux mêmes règles de remboursement. En l’absence de réponse de la caisse dans le délai qui lui est imparti pour statuer sur la demande de l’assuré, l’autorisation est réputée accordée.

En l’espèce, la requérante produit les éléments suivants :

- une lettre établie par le professeur [H] [G] du 8 juin 2021 adressée à « Mr le Médecin conseil », ayant pour objet « demande d’entente préalable de soins programmés à l’étranger (S2) et d’entente préalable au transport de plus de 150 km », indiquant que la requérante souffre d’infertilité en rapport avec une insuffisance ovarienne. Pour cette raison Madame [C] est candidate à la FIV avec don d’ovocytes…Or en France, cela lui est impossible compte tenu de la pénurie de don d’ovocytes et, sans donneuse lui permettant de remonter dans la liste d’attente, elle ne pourra pas bénéficier d’un don dans un délai raisonnable. Elle a la possibilité de se rendre à [Localité 2] en Grèce dans la clinique du Docteur… où elle pourra bénéficier d’un don anonyme dans un délai de deux à trois mois. »

- le formulaire de soins reçus à l’étranger du 22 juin 2021 signé par l’assurée sociale qui indique que la somme réglée s’élève à 5700 euros (ponction, soins et frais de transport ) et qui précise que « cet imprimé permet à votre caisse d’assurance-maladie d’apprécier vos droits au remboursement pour des soins dispensés à l’étranger… dans tous les cas vous devez y joindre la facture de soins originale que vous avez à acquitter et la prescription médicale en rapport avec les soins reçus »,

- une lettre du pôle flux entrant papier de la caisse adressée à Mme [C] ayant pour objet « soins reçus à l’étranger » en date du 9 juillet 2021 ainsi libellée : « Madame, vous nous avez adressé une demande de soins reçus à l’étranger le . Après examen, des éléments complémentaires sont nécessaires au traitement de votre dossier. Nous vous invitons à nous transmettre de nouveau le formulaire soins reçus à l’étranger accompagné de la facture originale »,

- Le formulaire de soins reçus à l’étranger du 7 septembre 2021 rempli par l’assuré sociale mentionnant que la somme totale réglée s’est élevée à la somme de 6 397, 92 euros.

Le tribunal constate que la caisse dans sa lettre du 9 juillet 2021 accuse réception de la demande de soins reçus à l’étranger renseignée par la requérante nécessairement le 22 juin 2021 mais que Mme [C] ne justifie pas autrement que par ses allégations avoir adressé à la caisse primaire d’assurance-maladie la demande d’entente préalable qui, si elle avait été reçue, aurait été examinée par le médecin conseil qui aurait donné son avis sur la possibilité pour Mme [C] de recevoir à l’étranger un traitement ne pouvant être obtenu en France dans un délai acceptable au plan médical.

Ce traitement a été réalisé en Grèce alors même qu’il n’est pas établi que l’organisme a été saisi d’une demande d’entente préalable. Il s’en déduit que l’assurée ne peut se prévaloir d’une absence de réponse et d’une autorisation qui lui aurait été réputée accordée.

La condition de prise en charge de l’acte litigieux prévue par la réglementation française n’étant pas remplie, la caisse ne pouvait être tenue à rembourser les frais avancés par Mme [C].

En conséquence, quelque digne d’intérêt soit sa situation, le tribunal la déboute de sa demande.

Mme [C], succombant en sa demande, est tenue aux dépens.

PAR CES MOTIFS :