CA Amiens, 19 févr. 2025, RG 23/00477

ARRET

N°

CPAM de l'Artois

C/

[S]

Copies certifiées conformes

CPAM de l'Artois

M. [G] [S]

Me Justine CHOCHOIS

Tribunal judiciaire

Copie exécutoire

CPAM de l'Artois

COUR D'APPEL D'AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 19 FEVRIER 2025

---

N° RG 23/00477 - N° Portalis DBV4-V-B7H-IVEM - N° registre 1ère instance : 21/00510

JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE D'ARRAS (PÔLE SOCIAL) EN DATE DU 15 DÉCEMBRE 2022

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

CPAM de l'Artois

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée et plaidant par Mme [SA] [NR], munie d'un pouvoir régulier

ET :

INTIME

Monsieur [G] [S]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représenté et plaidant par Me Justine CHOCHOIS, avocat au barreau de LILLE

DEBATS :

A l'audience publique du 05 Décembre 2024 devant Mme Jocelyne RUBANTEL, président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 19 Février 2025.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Mme Nathalie LÉPEINGLE

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

Mme Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la cour composée en outre de :

Mme Jocelyne RUBANTEL, président,

M. Pascal HAMON, président,

et Mme Véronique CORNILLE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 19 Février 2025, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, président a signé la minute avec Mme Diane VIDECOQ-TYRAN, greffier.

*

* *

DECISION

La caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois (la CPAM ou la caisse) a effectué une étude administrative de la facturation de M. [S], infirmier libéral à [Localité 4] (62), portant sur la période du 1er janvier 2018 au 26 août 2019, à l'issue de laquelle elle lui a notifié un indu d'un montant total de 59 995,24 euros pour le régime général, portant sur les anomalies suivantes :

- des prescriptions falsifiées (31 837,20 euros),

- des actes et des déplacements non réalisés (333,90 euros),

- des majorations de nuit non réalisées (796,10 euros),

- l'utilisation de prescriptions avant ou au-delà de leur validité (21 037,40 euros),

- des actes non prescrits (50,49 euros),

- des cotations erronées de la séance de soins infirmiers cotée AIS 3 (1 100,84 euros),

- la facturation de la majoration d'acte unique non remboursable (2,70 euros),

- le non-respect de l'article 11 B des dispositions générales de la NGAP (138,80 euros),

- la facturation d'actes et de déplacements non remboursables (3 636,13 euros),

- la facturation de majorations de nuit non remboursables (888,90 euros),

- des actes compris dans le forfait perfusion AMI 9 (119,70 euros).

Elle a de même notifié un indu de 14 886,61 euros au titre du régime minier portant sur les anomalies suivantes :

- des prescriptions de soins falsifiées, (8 144,10 euros)

- des actes, des déplacements, (3,16),

- des majorations de nuit non réalisés (1 199,65 euros),

- l'utilisation de prescriptions avant ou au-delà de leur durée de validité, (4 155,54 euros)

- des cotations erronées de la séance de soins infirmiers cotée AIS3, (224,36 euros),

- un non-respect de l'article 11 B des dispositions générales de la NGAP, (30,60 euros),

- la facturation d'actes, de déplacements non remboursables (86 euros),

- la facturation de majorations de nuit non remboursables (1 043,20 euros).

Après rejet de ses contestations par la commission de recours amiable, M. [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Arras.

La caisse primaire d'assurance maladie a également engagé une procédure de pénalités financières à l'encontre de M. [S], et par décision du 16 juin 2021, la commission a proposé de prononcer à son encontre des pénalités financières de 13 514,02 euros pour les faits qualifiés de faute, et de 65 934,40 euros pour les faits qualifiés de fraude.

Par décision du 18 juin 2021, la caisse primaire d'assurance maladie a prononcé des pénalités de 6 757,01 euros pour les faits qualifiés de faute et de 32 967,20 euros pour les faits qualifiés de fraude.

M. [S] a également saisi le tribunal judiciaire d'Arras d'une contestation de cette décision.

Par jugement prononcé le 15 décembre 2022, le tribunal judiciaire d'Arras a :

- ordonné la jonction des deux instances,

- débouté M. [S] de sa demande d'annulation de la procédure de contrôle de son activité,

- débouté M. [S] de sa demande d'annulation de la notification de payer la somme de 59 995,24 euros,

- condamné M. [S] à payer la somme de 59 995,24 à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois,

- annulé la pénalité notifiée le 21 juillet 2021 par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois à M. [S],

- débouté les parties de leurs demandes fondées sur l'article 700 du code de procédure civile,

- dit que chaque partie supportera la charge de ses dépens,

- écarté l'exécution provisoire de la décision.

Par lettre recommandée du 12 janvier 2023, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois a relevé appel du jugement en ce qu'il a annulé la pénalité, et qui lui avait été notifié par un courrier dont l'accusé de réception ne figure pas au dossier.

Par jugement du 15 décembre 2022, le tribunal judiciaire d'Arras, saisi de la contestation de l'indu notifié au titre de l'assurance maladie des mines a :

- débouté M. [S] de l'ensemble de ses demandes,

- condamné M. [S] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois agissant au nom et pour le compte de la caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines la somme de 14 886,61 euros, au titre de la notification de payer délivrée le 13 janvier 2021,

- débouté les parties de leurs demandes fondées sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné M. [S] aux entiers dépens,

- écarté l'exécution provisoire.

M. [S] a par courrier recommandé du 13 janvier 2023 relevé appel de ce jugement qui lui avait été notifié par un courrier dont il avait accusé réception le 20 décembre 2022.

Les parties ont été convoquées à l'audience du 16 avril 2024.

À cette date, un renvoi a été accordé pour permettre à M. [S] de répondre aux écritures de la caisse.

À l'audience du 5 septembre 2024, M. [S] a sollicité un nouveau renvoi, indiquant avoir changé de conseil.

L'affaire a ainsi été fixée à l'audience de plaidoiries du 5 décembre 2024.

Aux termes de ses écritures visées à l'audience du 5 décembre 2024, oralement développées à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois demande à la cour de, au titre de l'indu notifié au titre du régime général et au titre des pénalités, de :

- rejeter les griefs de l'infirmier,

- confirmer l'indu d'un montant de 59 995,24 euros,

- confirmer la décision de la commission de recours amiable maintenant l'indu,

- confirmer le jugement en ce qu'il a entièrement confirmé l'indu,

- porter les intérêts légaux non pas à la date de la notification du jugement mais à la date de la notification de l'indu, soit le 13 janvier 2021 en application de l'article 1352-7 du code civil,

- réformer en ce sens le jugement du 15 décembre 2022,

- confirmer la notification de la pénalité financière du 21 juillet 2021 tant dans son principe que son montant, retenu à hauteur de 38 685,22 euros et y ajouter une condamnation à payer les intérêts au taux légal à compter de sa notification,

- réformer en ce sens le jugement du 15 décembre 2022 en ce qu'il a annulé la notification de pénalités financières du 21 juillet 2021 en violation des dispositions de l'article R.147-2 du code de la sécurité sociale,

- réformer le jugement du 15 décembre 2022 en ce qu'il n'a pas prononcé de condamnation au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner l'infirmier à lui verser la somme de 6 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

Aux termes de ses écritures visées par le greffe le 5 décembre 2024, oralement développées à l'audience, la caisse d'assurance maladie de l'Artois, agissant pour le compte de la caisse régionale de sécurité sociale des mines (CARMI) et de la caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM) demande à la cour de :

- rejeter les griefs de l'infirmier,

- confirmer l'indu d'un montant de 14 886,61 euros,

- confirmer la décision de la commission de recours amiable maintenant l'indu,

- confirmer le jugement en ce qu'il a entièrement confirmé l'indu,

- porter les intérêts légaux non pas à la date de la notification du jugement mais à la date de la notification de l'indu, soit le 13 janvier 2021, en application de l'article 1352-7 du code civil,

- réformer en ce sens le jugement du 15 décembre 2022,

- réformer le jugement du 15 décembre 2022 en ce qu'il n'a pas prononcé de condamnation au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

Aux termes de ses écritures visées par le greffe le 5 décembre 2025, oralement développées à l'audience, M. [S] demande à la cour de :

In limine litis,

- juger, uniquement dans le cas où le juge judiciaire s'estimerait incompétent, que la solution du litige dépend d'une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, à savoir l'appréciation de la légalité de l'agrément définitif en date du 1er février 2018 délivré à Mme [DK],

En conséquence,

Transmettre au juge administratif la question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'agrément définitif en date du 1er février 2018 délivré à Mme [DK],

- surseoir à statuer dans l'attente de la décision du juge administratif,

Après examen de la question :

- juger que les notifications d'indu et la pénalité financière ont été établies au terme d'une procédure de contrôle irrégulière,

- juger qu'elles sont insuffisamment motivées,

- juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière,

- juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés,

- juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition,

- juger que l'action en recouvrement de l'indu est partiellement prescrite pour tous les paiements antérieurs au 8 mars 2018,

En conséquence,

- infirmer et réformer le jugement de première instance en ce qu'il l'a débouté de sa demande d'annulation de la procédure de contrôle d'activité, de sa demande d'annulation des notifications de payer et de ses demandes fondées sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et l'a condamné au paiement de la somme de 59 995,24 euros, au titre de l'indu, régime général, et de 14 886,61 euros au titre de l'indu (régime minier), ainsi qu'aux entiers dépens,

- annuler la procédure de contrôle d'activité,

- annuler la notification d'indu en date du 13 janvier 2021 par laquelle la CPAM lui réclame la répétition de la somme de 14 886,61 euros,

- annuler la décision de la commission de recours amiable en date du 6 avril 2021,

- rejeter l'ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM de l'Artois comme étant irrecevables pour absence de qualité à agir pour le compte de l'assurance maladie des Mines,

- rejeter comme étant irrecevable car prescrite la demande reconventionnelle en paiement de l'indu de la CPAM de l'Artois en ce qu'elle porte sur des paiements antérieurs au 8 mars 2018,

- confirmer le jugement de première instance en ce qu'il a annulé la décision du 23 juillet 2021 par laquelle le directeur de la CPAM de l'Artois lui a notifié une pénalité financière de 6 757,01 euros au titre de la faute et de 32 967,20 euros au titre de la fraude,

- rejeter l'ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM de l'Artois,

- rejeter l'appel de la CPAM de l'Artois,

- la condamner à lui verser la somme de 6 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens.

Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

Motifs

Le tribunal judiciaire a ordonné la jonction du recours formé par M. [S] à l'encontre de la notification de l'indu, et de celui formé à l'encontre de la pénalité financière, statuant par un même jugement.

Il a en revanche statué par une décision distincte concernant l'indu notifié au titre du régime de l'assurance maladie des mines.

M. [S] a établi des écritures communes à ces trois litiges, nonobstant l'absence de jonction et a établi un seul dossier de pièces, sans aucune distinction entre l'indu notifié au titre du régime général, et au titre du régime minier.

La cour est ainsi contrainte d'ordonner la jonction de l'ensemble des procédures.

I) sur les moyens de forme

Sur le moyen tenant à l'irrégularité du mandat de gestion relatif à la délégation des activités assurantielles maladie et AT/MP de la CANSSM à la CNAMTS

M. [S] conteste la régularité du mandat de gestion donné à la CNAMTS au motif que si la caisse produit uniquement ce mandat mais pas la délibération du conseil d'administration donnant mandat spécial à son directeur général pour signer le mandat de gestion, ni d'une délibération du conseil d'administration de la CNAMTS à son directeur général.

La caisse primaire d'assurance maladie produit le mandat de gestion donné le 13 mai 2015 par le directeur de la caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines au directeur de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, mandat qui se suffit à lui-même.

Dès lors, la caisse primaire d'assurance maladie justifie de sa qualité à agir.

Sur la question préjudicielle

L'article 49 du code de procédure civile dispose : « Toute juridiction saisie d'une demande de sa compétence connaît, même s'ils exigent l'interprétation d'un contrat, de tous les moyens de défense à l'exception de ceux qui soulèvent une question relevant de la compétence exclusive d'une autre juridiction. Lorsque la solution d'un litige dépend d'une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, la juridiction judiciaire initialement saisie la transmet à la juridiction administrative compétente en application du titre Ier du livre III du code de justice administrative. Elle sursoit à statuer jusqu'à la décision sur la question préjudicielle ».

Il en résulte que le juge judiciaire ne peut accueillir une exception préjudicielle que si elle présente un caractère sérieux et porte sur une question dont la solution qui relève de la compétence de la juridiction administrative est nécessaire au règlement du litige.

M. [S] expose que l'analyse de son activité a été faite par Mme [K], Mme [BL], Mme [U] et Mme [DK] laquelle a réalisé les auditions des patients.

M. [S] fonde sa question préjudicielle sur l'illégalité de l'agrément de Mme [DK], agent de la CPAM, délivré le 1er février 2018, au motif de l'incompétence de son signataire, M. [C], directeur de l'organisation, de l'optimisation et du marketing, sans rapport avec la délivrance des agréments des agents de contrôle, puis directeur des ressources humaines et réseaux de la CPAM qui ne disposait pas d'une délégation de signature ou de pouvoir du directeur général de la CNAM à cet effet. Il fait valoir que l'examen de la légalité des agréments relève du juge administratif comme celui de ce qu'est un agent de direction auquel le directeur de la CNAM peut déléguer sa signature.

Il sollicite en conséquence la réformation du jugement qui a rejeté cette demande.

Aux termes de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ()confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.

L'arrêté du 30 juillet 2004 fixant les conditions d'agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l'application des législations de sécurité sociale, prévoit que « le directeur de la caisse nationale peut, sous sa responsabilité, déléguer sa signature à un ou plusieurs directeurs adjoints ou sous-directeurs de ladite caisse pour la délivrance des autorisations provisoires et des agréments ».

L'arrêté du 5 mai 2014 applicable à compter du 24 mai 2014 et fixant les conditions d'agrément des agents chargés du contrôle de l'application des législations de sécurité sociale, prévoit en son article 3 que «  le ou les directeurs de la ou des caisses nationales de la branche du régime général dont relève l'agent de contrôle ou le praticien-conseil lui délivre une autorisation provisoire d'exercer ses fonctions à réception du dossier administratif complet » et en son article 4 que « l'agrément définitif peut être accordé lorsque la manière de servir du candidat, ses aptitudes et capacités professionnelles ainsi que ses garanties d'intégrité auront été jugées satisfaisantes, dans le délai de six mois renouvelable une fois pour les inspecteurs du recouvrement et de trois mois renouvelable une fois pour les autres agents chargés du contrôle, à la date de la demande d'autorisation

provisoire ».

Selon l'article R. 221-10 du code de la sécurité sociale, le directeur général de la CNAM peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction au sein de l'établissement pour effectuer en son nom soit certains actes, soit tous les actes relatifs à certaines de ses attributions.

Un agent d'un organisme de sécurité sociale régulièrement assermenté et agréé peut procéder aux vérifications et enquêtes administratives qu'elles mentionnent, sans avoir à justifier d'une délégation de signature ou de pouvoir du directeur de l'organisme (Cass. Civ. 2ème, 08 juillet 2021, n° 20-15-492) ». Il en résulte que la solution du présent litige ne dépend pas de la production de la délégation de signature du directeur général de la CNAM, dès lors que l'agent était assermenté et bénéficiait, lors du contrôle, d'un agrément en vigueur.

En outre, si l'arrêté du 30 juillet 2004 mentionne les directeurs adjoints ou sous-directeurs comme pouvant bénéficier d'une délégation de signature du directeur de la caisse, il ressort des règles générales en matière de délégation de pouvoir ou de signature du directeur de la CNAM prévues par l'article R. 221-10 du code de la sécurité sociale, que le directeur peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction, ce qui est le cas de M. [C], qui a occupé successivement deux postes de direction et ainsi démontre la régularité de l'agrément.

La caisse primaire d'assurance maladie produit la copie de la carte d'identité professionnelle de Mme [DK] laquelle précise qu'elle a été agréée comme agent de contrôle assermenté près la caisse de l'Artois par le directeur de la caisse nationale d'assurance maladie, M. [UP] [TM].

La caisse justifie également de ce que Mme [DK] a prêté serment devant le tribunal d'instance d'Arras le 9 septembre 2016.

Le moyen tenant à l'illégalité de l'agrément ne présente pas un caractère sérieux.

La question préjudicielle relative à l'agrément de Mme [DK] soulevée par M. [S] sera donc rejetée et le jugement mérite confirmation de ce chef.

Sur la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense

M. [S] invoque le non-respect du contradictoire visé par la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé en ses articles 4-1 et 6-1-1, ce dernier article prévoyant que le professionnel de santé dispose à réception du compte-rendu de l'entretien avec la caisse suite aux résultats du contrôle d'un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d'éventuelles réserves, et que « dans les trois mois à compter :

- de l'expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de santé pour renvoyer le compte-rendu d'entretien signé,

- ou en l'absence d'entretien, de l'expiration du délai d'un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant :

- la période sur laquelle a porté le contrôle,

- les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées,

- les suites envisagées au contrôle.

À défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

L'obligation d'information du professionnel de santé sur les suites envisagées à un contrôle ne s'applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude. ».

Ce moyen ne saurait prospérer dès lors que la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la CNAM en date du 10 avril 2012 précise qu'elle n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels.

Elle est ainsi dépourvue de valeur normative et ne saurait fonder l'annulation de la procédure (2ème Civ. 16 mars 2023 pourvoi n°21-11.470).

Le jugement mérite donc confirmation en ce qu'il a écarté ce moyen.

Sur le moyen tenant au fait que les agents de contrôle ne seraient pas assermentés conformément aux dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale

M. [S] conclut à la nullité de la procédure de contrôle au motif que les agents ayant effectué le contrôle de son activité, soit Mme [DK], Mme [BL], Mme [U] et Mme [K] n'étaient pas assermentés ni agréées.

La caisse primaire d'assurance maladie oppose que seule Mme [DK] a procédé au contrôle, Mmes [BL], [U] et [K] étant des agents administratifs qui n'effectuent aucune enquête de terrain, et qui n'ont pas en conséquence l'obligation d'être assermentées et agréées.

Mme [DK] répond à ces deux conditions.

L'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du même code, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition. (2e Civ. 9 septembre 2021 n° 20-17.030)

Il résulte de la lecture des actes de la procédure de contrôle que seule Mme [DK] a effectué des auditions de patients.

Dès lors que l'appelant ne justifie pas de ce que Mme [BL], Mme [U] et Mme [K] ont accompli des actes mettant en 'uvre des prérogatives de puissance publique, la procédure n'encourt aucune nullité du fait de l'absence de justification de l'assermentation et de l'agrément de ces agenys de la caisse primaire.

Contrairement à ce que soutient l'appelant, en renseignant un tableau Excel détaillant les indus , Mme [K] n'a effectué aucune prérogative de puissance publique, puisqu'elle a été simplement chargée de synthétiser sur un document l'ensemble des indus repérés.

Il sera rappelé comme précédemment démontré que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois justifie de ce que Mme [DK] était agrée et assermentée à la date du contrôle.

Il convient dès lors de rejeter le moyen.

Sur la violation invoquée des dispositions de l'article L.114-21 du code de la sécurité sociale

M. [S] soutient que les agents de contrôle ont fait usage de leur droit de communication, sans respecter les dispositions légales applicables puisqu'elles ne l'ont pas avisé de ce qu'elles réalisaient des auditions de patients et qu'elles ne lui ont pas communiqué les procès-verbaux d'audition.

En vertu des dispositions de l'article L.114-19 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « Le droit de communication permet d'obtenir, sans que s'y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :

1° Aux agents des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l'exactitude des déclarations souscrites ou l'authenticité des pièces produites en vue de l'attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;

2° Aux agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie à l'article L. 324-12du code du travail (1) ;

3° Aux agents des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment ou des prestations recouvrables sur la succession.

Le droit prévu au premier alinéa peut porter sur des informations relatives à des personnes non identifiées, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. Les données ainsi obtenues peuvent faire l'objet d'une interconnexion avec les données des organismes mentionnés à l'article L. 213-1 au titre de l'accomplissement de leurs missions de contrôle et de lutte contre le travail dissimulé. Les modalités de l'interconnexion sont définies par décret en Conseil d'État, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés... »

Selon l'article L. 114-20, sans préjudice des autres dispositions législatives applicables en matière d'échanges d'informations, le droit de communication défini à l'article L. 114-19 est exercé dans les conditions prévues et auprès des personnes mentionnées à la section 1 du chapitre II du titre II du livre des procédures fiscales à l'exception des personnes mentionnées aux articles L. 82 C, L.83 A, L.84, L.84 A, L.91, L.95 et L.96B à L. 96 F.

Enfin, selon l'article L.114-21, L'organisme ayant usé du droit de communication en application de l'article L. 114-19 est tenu d'informer la personne physique ou morale à l'encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d'une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l'origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s'est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande.

Les dispositions de ce texte ne sont par conséquent pas applicables aux auditions des assurés bénéficiaires des soins , et aux droits desquels le professionnel de santé est subrogé, ou de leurs proches susceptibles d'avoir connaissance des conditions de déroulement de ceux-ci.

Leur audition ne saurait être assimilée à l'exercice d'un droit de communication.

Le moyen est par conséquent rejeté.

Sur le moyen tenant à la nullité des auditions des patients bénéficiaires des soins

M. [S] rappelle que les patients interrogés dans le cadre d'un contrôle d'activité par la CPAM doivent être informés du cadre juridique de leur audition, du fait qu'ils ne font pas l'objet du contrôle et que leur témoignage pourra être utilisé en justice.

Contrairement à ce que soutient l'appelant, les procès-verbaux d'audition produits par la caisse primaire informaient clairement les personnes entendues de l'objet de leur audition, et de ce qu'elle ferait l'objet d'un compte-rendu lors du rapport de contrôle et qu'elle pourrait être produite en justice.

L'agent assermenté est fondé à procéder aux auditions qui lui paraissent utiles à l'instruction du dossier d'indu, à charge pour le juge d'apprécier leur pertinence, aucune disposition législative ou réglementaire les interdisant.

M. [S] soutient encore que les auditions ne sont ni précises, ni circonstanciées, qu'elles ne rapportent pas fidèlement les propos des personnes interrogées, que les personnes entendues étaient parfois effrayées en ayant l'impression d'être l'objet du contrôle, et que des auditions menées sont dépourvues de valeur pour être trop éloignées des soins concernés.

La lecture des auditions montre que l'agent assermenté a posé des questions précises, dépourvues d'ambiguïté, et dont le libellé montre qu'étaient vérifiés les soins pratiqués par M. [S].

Le professionnel de santé procède par affirmations en disant que les propos des assurés ne sont pas rapportés fidèlement, puisqu'il n'apporte aucun élément de nature à étayer ses dires.

Le fait que les auditions soient réalisées a posteriori ne saurait les invalider, étant observé que l'agent assermenté interroge les assurés sur un élément important de leur histoire de vie, soit une maladie justifiant de soins, qui parfois se sont installés dans la durée, de telle sorte qu'il ne peut être soutenu que les assurés ou leurs proches ne peuvent pas en avoir de souvenirs clairs.

De plus, si la personne entendue n'avait plus de souvenir du déroulement des actes, il lui était loisible de le dire.

La contestation de M. [S] concernant le fils de l'assurée [B] est sans objet dès qu'il n'a pas été notifié d'indu concernant cet assuré.

- la fille de l'assurée [HD] a dit avoir été « souvent présente au moment des soins » sans apporter de précisions,

M. [S] ne précise pas quelles seraient les précisions qu'auraient dû apporter la fille de l'assurée pour que son témoignage soit, selon lui, pertinent.

- la fille de l'assurée [N] n'était pas toujours présente,

L'agent assermenté a apporté cette précision, permettant ainsi à la cour d'apprécier le crédit à donner à celui-ci.

- le mari de l'assurée [Y] a été entendu alors qu'il a indiqué ne pas être présent lors de la réalisation des soins,

L'agent assermenté a clairement indiqué l'inverse, à savoir que l'époux est présent au moment des soins (pièce 55 de la caisse)

- les procès-verbaux des assurées [L] et [R] font apparaître qu'ils estiment que les soins ont une durée de 30 minutes et la caisse retient pour autant une durée inférieure,

Là encore, cette affirmation est contraire au contenu du procès-verbal. Ainsi s'agissant de Mme [R], les soins ont été évalués à 10 minutes (pièce 56 de la caisse) et s'agissant de l'assuré [L] à 10 minutes (pièces 24 de la caisse).

Les griefs sont donc infondés et en tout état de cause non susceptibles d'entraîner la nullité des auditions réalisées par l'agent assermenté.

Sur l'insuffisance alléguée de la notification des indus

M. [S] soutint que la notification de l'indu est insuffisante et stéréotypée, reproduisant dans ses écritures un tableau destiné à démontrer que la notification se borne à indiquer le montant de l'indu par assuré sans autre détail.

Or, il résulte des pièces produites que la caisse primaire a notifié l'indu au moyen d'un tableau détaillé accompagné d'un tableau synthétique des indus, regroupant les indus par assurés, en distinguant les faits qualifiés de fautes ou d'abus, et ceux qualifiés de fraude.

M. [S] reproduit ce tableau, et s'abstient de faire état du tableau détaillé qui lui a été transmis par lettre recommandée du 13 janvier 2021.

Le courrier détaillait le contenu de l'envoi, et précisait que : « le(s) tableau(x) récapitulatif(s), en annexe, indique(nt) pour chaque prestation concernée, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total ».

La caisse primaire d'assurance maladie justifie ainsi avoir notifié régulièrement l'indu, mettant M. [S] à même de connaître précisément les faits qui lui étaient reprochés, de les contester et d'apporter les pièces utiles à sa contestation.

Le moyen est rejeté.

Sur la prescription alléguée des indus

M. [S] soutient que les indus notifiés pour les paiements antérieurs au 8 mars 2018 sont prescrits au motif que la notification de payer est datée du 13 janvier 2021, qu'il l'a nécessairement réceptionnée après cette date, et que par conséquent, il doit être retenu, pour vérifier la prescription, la date à laquelle il a saisi la commission de recours amiable, soit le 8 mars 2021.

Il soutient que les mentions figurant sur l'accusé de réception produit par la caisse primaire ne peuvent correspondre à un pli qui lui aurait été envoyé.

Il fait valoir que la caisse primaire ne peut pas se prévaloir de la prescription quinquennale alors qu'aucun des manquements qui lui sont reprochés ne correspond à la définition de la fraude telle que définie par la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé.

La caisse primaire d'assurance maladie soutient avoir notifié l'indu par lettre recommandée du 13 janvier 2021, réceptionné le 15 janvier, et si celui-ci est peu lisible, il montre néanmoins que le destinataire était bien M. [S], lequel a produit le courrier devant la commission de recours amiable.

Elle ajoute que 54,95 % des actes constituent des fraudes au sens de l'article R.147-11 du code de la sécurité sociale et 441-1 du code pénal, de telle sorte que s'applique à ces indus la prescription quinquennale.

La caisse primaire justifie avoir adressé la notification de l'indu par un courrier recommandé daté du 13 janvier 2021.

L'accusé de réception, tel que reproduit dans ses écritures par la caisse primaire, démontre que le pli a bien été envoyé à M. [S], le 15 janvier 2021, et cet accusé de réception a été retourné à la caisse qui l'a reçu le 18 janvier 2021.

La point de départ de la prescription est la date du paiement de la somme faisant l'objet d'un indu et l'action se prescrit par trois ans conformément aux dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

Par ailleurs, en matière de fraude, le point de départ de la prescription est la date à laquelle la caisse primaire d'assurance maladie a eu connaissance de la fraude

En cas de fraude ou de fausse déclaration, toute action en restitution d'un indu engagée dans le délai de cinq ans à compter de la découverte de celle-ci, permet à la caisse de recouvrer la totalité de l'indu se rapportant à des prestations payées au cours des vingt ans ayant précédé l'action. (Ass.Plén 17 mai 2023 pourvoi n°20-20.559).

Contrairement à ce que soutient l'appelant, les faits de fraude sont caractérisés s'agissant de l'utilisation de prescription dont la date d'établissement a été effacée pour ensuite être utilisée pour facturer des actes non prescrits.

Le contrôle a porté sur les actes réalisés sur la période du 1er janvier 2018 au 26 août 2019, et les paiements de ceux compris entre le 16 janvier 2018 et le 14 mars 2018.

Dès lors, aucune des réclamations de la caisse n'est prescrite.

II) sur le bien fondé des indus

A) Indus notifiés au titre du régime général

M. [S] soutient que la caisse primaire d'assurance maladie ne rapporte pas la preuve de l'indu, alors que la production d'un tableau récapitulatif ne prouve pas l'indu, la caisse devant justifier de la date de chaque paiement qu'elle estime indu.

Il soutient de même que la caisse primaire ne prouve pas la fraude, alors qu'elle ne démontre aucune volonté d'enrichissement et que tous les actes sont justifiés par une prescription ou un duplicata établi par le médecin prescripteur.

Enfin, à supposer que des prescriptions aient été falsifiées, la caisse ne démontre pas qu'il en soit l'auteur.

La caisse primaire produit un tableau détaillant les indus et qui fait apparaître pour chacun d'eux le numéro d'identification de l'assuré, ses nom et prénom, sa date de naissance, l'identifiant du prescripteur de l'acte, la date de prescription, l'identifiant de l'exécutant, la date des soins, la quantité, la nature des actes, le coefficient, l'éventuelle majoration, le montant, la base, le taux, le montant remboursé, le montant de l'indu, le type d'anomalie relevé.

Le professionnel de santé dispose ainsi de l'ensemble des éléments lui permettant de comprendre la nature des faits qui lui sont reprochés et de les contester.

La caisse produit en outre les auditions des patients réalisées par l'agent assermenté, la copie de prescriptions ayant donné lieu à la notification de l'indu.

La caisse primaire d'assurance maladie a identifié l'utilisation de prescriptions frauduleuses pour 17 patients ayant permis à M. [S] d'obtenir paiement d'actes pour un montant total de

31 837,20 euros.

Les prescriptions montrent que leur date a été effacée, pour être ensuite produites à l'appui de facturations.

Contrairement à ce que soutient M. [S], son intervention est indispensable puisque le professionnel de santé renseigne sur la feuille de soins la date de la prescription, qu'il devait donc adapter en fonction des paiements demandés.

En se faisant rembourser des soins non prescrits, un professionnel de santé a conscience de se livrer à un acte frauduleux.

1°) prescriptions utilisées au-delà de leur validité

M. [S] soutient que produisant désormais les prescriptions correspondant aux dates des soins réalisés, il régularise la situation, et invoque son droit à l'erreur.

Les soins étaient utiles aux patients, et prescrits.

La caisse primaire d'assurance maladie fait valoir que le terme de « duplicata » apposé sur les ordonnances que produit M. [S] est impropre, dès lors que l'original de l'acte est en sa possession, pour avoir servi au paiement des actes prescrits.

Par ailleurs, la prescription conforme doit être produite dans les huit jours, conformément aux dispositions de l'article R 161-40 du code de la sécurité sociale.

Il résulte des pièces produites que les indus fondés sur le grief de l'utilisation de prescriptions au-delà de leur date de validité représente un montant total de 21 037,40 euros, et concerne 19 patients sur les 26 dont les soins remboursés ont été étudiés.

Dès lors, il apparaît qu'il s'agit d'actes répétés, qui représentent des règlements moyens de 1 051,87 euros par mois, de telle sorte que M. [S] ne peut invoquer un droit à l'erreur, alors qu'il s'agit manifestement, au regard du nombre d'actes concernés, d'un fonctionnement habituel.

En vertu de l'article 5 de la NGAP, les actes dont le paiement est réclamé à l'assurance maladie doivent avoir fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative.

Dès lors que M. [S] a facturé des actes sans justifier à la date des soins d'une prescription médicale régulière, l'indu est fondé.

2°) sur les actes non remboursables

La caisse primaire d'assurance maladie a remis en cause la facturation d'actes non remboursables pour Mme [DZ], soit la pose et dépose de bas de contention ou l'application de pommades, pour un indu de 3 636,13 euros.

M. [S] conteste l'indu au motif que l'assurée âgée vit seule et présente des troubles cognitifs et soutient qu'il a bien administré des médicaments à la patiente.

Les prescriptions prévoient deux passages par jour pour la pose et la dépose de bas de contention et la préparation et l'administration de médicaments.

La pose et la dépose de bas de contention n'est pas un acte remboursable.

Mme [DZ] a fait état de cet acte et de la pose d'une pommade.

L'agent assermenté a pu procéder à l'audition de la patiente sans faire état d'une quelconque difficulté liée à des troubles cognitifs, et elle a dûment signé son audition.

M. [S] qui affirme avoir préparé des médicaments n'apporte aucun élément de ses dires.

Par ailleurs, l'indu a été notifié pour le même motif pour d'autres patients, notamment [IV], pour lequel il n'est développé aucune contestation.

L'indu est par conséquent validé.

3°) sur les cotations erronées.

La caisse primaire a notifié un indu de 1 100,84 euros pour le régime général après avoir entendu l'assurée [R], laquelle a indiqué que M. [S] passait deux fois par jour, pour prendre sa tension et lui préparer ses médicaments, mais sans faire de toilettes. Elle indiquait que celui-ci restait environ 10 minutes à son domicile.

Les prescriptions produites sont particulièrement vagues puisqu'elles font état de « soins IDE à domicile », et ont permis la facturation d'actes cotés AIS 3.

M. [S] conteste l'indu en relevant que la signature apposée à la fin de l'audition n'est pas celle figurant sur la carte nationale d'identité de la patiente et en se prévalant d'une attestation de la fille de celle-ci.

Mme [R] avait signé sa carte d'identité de son nom d'épouse, soit [VT].

Pour autant, la signature apposée à son nom de jeune fille ne suffit pas à remettre en cause la validité de la signature.

La caisse primaire fait à juste titre observer que l'agent assermenté a dûment relevé le numéro de cette carte d'identité.

M. [S] produit une attestation sur l'honneur au nom de Mme [E] [HS] laquelle se présente comme étant la fille de Mme [R] et atteste que M. [S] mettait sa mère en tenue de nuit et lui mettait une couche.

Il doit être relevé que cet écrit non conforme aux dispositions de l'article 202 du code de procédure civile, alors qu'elle ne précise pas que la rédactrice sait que le document sera produit en justice et que de fausses déclarations l'exposent à des poursuites.

Mais surtout, il n'est joint aucune pièce d'identité comportant la signature de celle-ci, de telle sorte que l'identité de la rédactrice ne présente aucune certitude.

En outre, il doit être relevé que Mme [R] a été particulièrement claire et le temps de présence du professionnel de santé tel qu'elle l'indique, soit dix minutes, ne correspond pas au temps nécessaire pour une toilette.

L'indu est par conséquent validé, étant relevé que la caisse primaire exclu a les AIS 3 mais maintenu au profit du professionnel de santé les cotations AMI 1 et les MAU prévus pour la distribution de thérapeutique.

4°) sur les majorations de nuit non remboursables

La caisse primaire d'assurance maladie a notifié un indu pour la facturation pour l'assurée [V] de soins de nuit, lesquels n'étaient pas prescrits par le médecin.

M. [S] conteste l'indu en expliquant que la prescription prévoit trois passages par jour pour une dextro insuline trois fois par jour, et la première doit être faite avant le petit déjeuner, ce qui implique un passage vers 6 heures du matin.

En vertu de l'article 14 de la NGAP, sont considérés comme des actes de nuit, ceux qui sont effectués entre 20 heures et 8 heures.

Les prescriptions concernant ne comportent pas la mention pour des soins de nuit, de telle sorte que la caisse primaire est fondée à notifier l'indu.

L'attestation produite au nom de M. [XZ], pharmacien à [Localité 4] qui affirme que le contrôle de la glycémie doit être fait au moins quatre heuresavant les repas, et dans tous les cas avant le petit déjeuner, ne peut permettre la facturation de l'acte non prescrit par le médecin, étant observé que celui-ci dispose de connaissances suffisantes pour intégrer cet élément, et connaît par ailleurs les habitudes de son patient.

De même la caisse primaire d'assurance maladie a notifié un indu pour l'assuré [W], également au motif d'une majoration de nuit non prescrite.

M. [S] produit deux duplicatas des prescriptions datées des 20 janvier 2014 et 25 septembre 2017 prévoyant un passage à 7 heures 30.

Or, les prescriptions dont justifie la caisse primaire aux mêmes dates, ne précisent pas le passage à 7 heures 30. Il s'agit donc non pas de duplicatas mais bien d'ordonnances établies dans le but de régulariser la situation et qui ne sont pas recevables.

L'indu doit par conséquent être validé.

5°) sur les prescriptions frauduleuses

La caisse primaire a notifié des indus pour 31 837,20 euros pour des prescriptions dont la date a été effacée et qui ont été utilisées pour justifier des soins successifs.

M. [S] conteste ces indus en précisant ne pas être responsable de l'absence de date qui incombe au médecin, qu'il produit des duplicatas datés, soit des certificats médicaux reprenant les dates de prescriptions, des attestations permettant de justifier des soins réalisés.

Il soutient qu'il appartient à la caisse primaire de se rendre chez les prescripteurs pour s'assurer de l'authenticité de prescriptions, ou de vérifier auprès des assurés s'ils ont bénéficié d'une consultation médicale à la date de celles-ci, et que n'ayant pas fait ces vérifications, la fraude n'est pas caractérisée.

- assuré [OF]

La caisse primaire a notifié un indu au titre d'une prescription falsifiée dont la date initiale du 17 septembre 2017 a été effacée, et la prescription a ensuite été utilisée pour obtenir le remboursement de soins courant 2018.

Les prescriptions sont produites, et leur lecture démontre pleinement le bien-fondé des dires de la caisse.

Le professionnel a transmis la prescription dont la date a été effacée en indiquant des dates de prescriptions du 4 avril 2018 et du 24 août 2018.

Ces feuilles de soins démontrent la volonté de falsification du professionnel de santé.

Le médecin prescripteur a établi de prétendus duplicatas de prescriptions qui ne correspondent en rien à celles que le professionnel de santé a utilisé pour se faire régler.

L'attestation de la fille de l'assurée est sans pertinence au regard du grief tenant à la falsification de prescriptions, alors qu'elle dit que les soins ont bien été réalisés et que par ailleurs l'audition de son père ne serait pas valable au motif qu'il a fait un AVC en 2010.

- assurée [J] :

La caisse primaire a remis en cause la facturation de soins au motif que M. [S] avait utilisé une prescription initialement du 6 avril 2018 et qui a été utilisée du 8 octobre 2018 au 18 septembre 2019.

La caisse produit la prescription initiale (pour laquelle elle avait réglé des soins) et les prescriptions falsifiées par suppression de la date d'établissement.

Là encore, M. [S] qui s'était déjà fait régler des soins sur la base de cette même prescription, est nécessairement intervenu dans la modification de la date.

Il a ensuite renseigné les feuilles de soins, en indiquant des dates de prescriptions fictives.

Pour démontrer que les soins étaient fondés sur une prescription, M. [S] produit des duplicatas établis par le médecin qui, de fait, n'en sont pas, alors qu'elles sont rédigées différemment de celles transmises à la caisse pour obtenir paiement.

Dès lors que la caisse a réglé des soins sur la base d'une ordonnance dont la date initiale a été effacée, l'indu est fondé.

- patient [L]

La caisse primaire d'assurance maladie a notifié un indu après avoir constaté que M. [S] avait facturé des actes du 14 août 2018 au 1er août 2019 sur la base d'une prescription initialement datée du 2 janvier 2017 et dont la date a été effacée.

M. [S] produit une attestation du docteur [IG] datée du 15 novembre 2022 dépourvue d'effet alors que le médecin dit avoir prescrit des soins, sans aucune précision de date.

Sont également produites quatre duplicatas d'ordonnance, dont les dates ont fait l'objet de corrections.

Il appartenait à M. [S] de justifier de ses demandes de paiement d'actes en transmettant à la caisse les prescriptions d'origine, alors qu'il a transmis une ordonnance, déjà utilisée pour facturer des actes, et dont la date a été effacée.

- patient [Y] [O]

La caisse a notifié l'indu au titre de la facturation de soins sur la base de 2 prescriptions falsifiées, soit :

- une prescription du 24 février 2018, ayant servi à régler des soins en avril 2018, dont la date est effacée et qui a été utilisée du 24 mai 2018 au 3 juin 2018,

- une prescription datée du 30 mai 2018, ayant servi à régler des soins en août 2018, dont la date a été effacée et qui a été utilisée du 4 septembre 2018 au 18 août 2019.

Pour contester l'indu, le professionnel de santé produit un « duplicata de la prescription du 30 mai 2018, établi le 10 février 2021, mais qui ne correspond pas à la prescription utilisée, puisqu'elle comporte une mention de renouvellement qui ne figure pas sur l'original.

Il ne s'agit donc pas d'un duplicata mais bien d'un document établi pour les besoins de la cause.

Par ailleurs, en renseignant les dates de prescription sur les feuilles de soins transmises avec l'ordonnance falsifiée, M. [S] a renseigné une date de prescription différente.

Les mêmes observations doivent être faites s'agissant de la prescription falsifiée du 24 février 2018.

M. [S] produit un prétendu duplicata d'une prescription du 16 avril 2018 alors qu'il a indiqué sur les feuilles de soins, en produisant celle dont la date avait été effacée, qu'elle avait été établie le 23 avril 2018.

patient [R] [JY]

La caisse primaire a notifié l'indu au titre d'une prescription falsifiée par effacement de la date initiale et utilisée du 18 décembre 2018 au 11 juillet 2019.

M. [S] produit ce qu'il présente comme étant des duplicatas des prescriptions, comportant des ratures sur la date de durée de validité pour la première, mais qui ne peuvent justifier une facturation d'actes au soutien de laquelle est produite une prescription déjà utilisée, et dont la date a été effacée.

Patient [I]

La caisse primaire a notifié l'indu au titre de la facturation de soins sur la période du 6 novembre 2018 au 1er août 2019 sur la base d'une prescription datée du 12 juillet 2018, déjà produites pour justifier de soins précédents, et dont la date a été effacée.