CA Rouen, 20 mars 2025, RG 24/00165

N° RG 24/00165 - N° Portalis DBV2-V-B7I-JRT7

COUR D'APPEL DE ROUEN

CH. CIVILE ET COMMERCIALE

ARRET DU 20 MARS 2025

DÉCISION DÉFÉRÉE :

22/01871

Tribunal judiciaire de Rouen du 07 décembre 2023

APPELANT :

Monsieur [O] [M]

né le [Date naissance 2] 1963

[Adresse 4]

[Localité 3]

représenté et assisté par Me Stéphane PASQUIER de la SELARL PASQUIER, avocat au barreau de ROUEN

INTIMEE :

S.A. ALLIANZ VIE

[Adresse 1]

[Localité 7]

représentée et assistée par Me Marc ABSIRE de la SELARL DAMC, avocat au barreau de ROUEN

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 805 du code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 12 décembre 2024 sans opposition des avocats devant Mme MENARD-GOGIBU, conseillère.

Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

Mme VANNIER, présidente de chambre

M. URBANO, conseiller

Mme MENARD-GOGIBU, conseillère

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Mme RIFFAULT, greffière

DEBATS :

A l'audience publique du 12 décembre 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 20 mars 2025.

ARRET :

CONTRADICTOIREMENT

Prononcé publiquement le 20 mars 2025, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile,

signé par Mme VANNIER, présidente de chambre et par Mme RIFFAULT, greffière.

*

* *

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Le 12 mars 2008, Monsieur [O] [M] a souscrit auprès de la société d'assurance AGF, membre du Groupe Allianz, un contrat de prévoyance santé « AGF Prévoyance Evolution » n°144110849.

M. [M] exploite un restaurant, ''[8]'', dont le siège social est situé [Adresse 5] à [Localité 6] et le 8 décembre 2014, il a été victime d'un accident sur son lieu de travail qui a provoqué une entorse du genou droit.

Il a alors sollicité auprès de la société Allianz Vie la mobilisation de la garantie ''incapacité temporaire totale de travail'' et le règlement d'indemnités journalières.

Le 30 janvier 2015, la société Allianz Vie a refusé la demande de prise en charge.

Le 6 février 2015, M. [M] a contesté cette décision.

Le 5 mars 2015, la société Allianz Vie a maintenu sa position.

Le 27 juillet 2015, M. [M] a engagé une procédure à l'encontre de la société Allianz Vie et après expertise, la cour d'appel de Rouen a, par arrêt du 2 juin 2020, condamné la société Allianz Vie à lui payer la somme de 21.244,30 euros.

M. [M] a mis un terme au contrat d'assurance prévoyance souscrit par courrier recommandé du 10 octobre 2017 avec effet au 1er avril 2018.

Se prévalant d'une rechute survenue le 6 juillet 2021, M.[M] a, par courriers des 23 août et 2 septembre 2021, sollicité sa prise en charge par la société Allianz.

Le 6 décembre 2021, il a mis la société Allianz en demeure de le garantir du fait de la rechute du 6 juillet 2021 de l'accident du 8 décembre 2014.

Par acte de commissaire de justice du 6 mai 2022, M. [M] a fait assigner la société Allianz Vie devant le tribunal de judiciaire de Rouen en vue d'obtenir l'indemnisation de son préjudice.

Par jugement du 7 décembre 2023, le tribunal judiciaire de Rouen a :

- rejeté toutes les demandes de Monsieur [O] [M],

- condamné Monsieur [O] [M] aux entiers dépens,

- admis les avocats qui en ont fait la demande et qui peuvent y prétendre au bénéfice des dispositions de l'article 699 du code de procédure civile,

- condamné Monsieur [O] [M] à payer à la société Allianz Vie la somme de 1500 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

- rejeté les autres demandes, les demandes contraires ou plus amples,

- rappelé que la présente décision est de droit exécutoire à titre provisoire.

Monsieur [O] [M] a interjeté appel de ce jugement par déclaration du 11 janvier 2024.

L'ordonnance de clôture a été rendue le 3 décembre 2024.

EXPOSE DES PRETENTIONS

Vu les conclusions du 9 avril 2024, auxquelles il est renvoyé pour exposé des prétentions et moyens de Monsieur [O] [M] qui demande à la cour de :

- le recevoir en son appel,

- l'en déclaré bien fondé,

Partant,

- infirmer le jugement rendu le 6 décembre 2023 en toutes ses dispositions,

En conséquence,

- ordonner que la S.A. Allianz doit rétablir la couverture du risque incapacité temporaire totale de travail,

Partant,

- condamner la S.A. Allianz Vie, en application du contrat d'assurance conclu le 12 mars 2008 et de ses avenants ultérieurs, à payer à Monsieur [O] [M] la somme de :

*quatre-vingt-quinze mille quatre cent trente euros et vingt-deux centimes (95.430,22 euros),

*sauf à parfaire, selon décompte arrêté au 07 avril 2024, avec intérêts au taux légal à compter la mise en demeure du 02 septembre 2021,

- condamner la S.A. Allianz Vie à payer à Monsieur [O] [M] la somme de deux mille euros (2 000 euros) au titre des frais irrépétibles,

- débouter Allianz Vie de ses demandes,

- condamner la S.A. Allianz Vie aux entiers dépens de l'instance, dont distraction au profit de la SELARL Pasquier, Avocat aux offres de droit.

Vu les conclusions du 14 juin 2024, auxquelles il est renvoyé pour exposé des prétentions et moyens de la société Allianz Vie qui demande à la cour de :

- confirmer le jugement rendu le 7 décembre 2023 par le tribunal judiciaire de Rouen ce qu'il avait rejeté toutes les demandes de Monsieur [O] [M] et condamné ce dernier à payer à la SA Allianz Vie la somme de 1 500 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

En conséquence,

- débouter Monsieur [O] [M] de l'intégralité de ses demandes,

- condamner Monsieur [O] [M] au paiement de la somme de 3 500 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner Monsieur [O] [M] aux entiers dépens.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la mobilisation du contrat prévoyance évolution

Moyens des parties

M. [M] fait valoir que :

* le contrat du 12 mars 2008 est souscrit dans le cadre d'une convention d'assurance groupe sans précision sur son caractère individuel ou collectif ; les dispositions particulières et spéciales ne mentionnent aucun caractère des garanties individuelles ou collectives ; les dispositions générales prévoient les deux cas de figure sans préciser celui de M. [M] ;

* les dispositions de la Loi Evin n°89-1009 du 31 Décembre 1989 ne sont pas expressément exclues des garanties du contrat ;

* il a souscrit un contrat de groupe et la garantie d'Allianz au titre de la rechute est acquise.

La société Allianz Vie réplique que :

* le 10 octobre 2017, M. [M] a mis un terme au contrat souscrit avec effet au 1er avril 2018 ;

* il s'agit d'un contrat travailleur non salarié (TNS) à adhésion facultative auquel M.[M] a adhéré à titre individuel, volontairement ; il n'est pas soumis aux dispositions de l'article 7 de la loi Evin n° 89-1009 du 31 décembre 1989 qui vise les assurés garantis au titre d'un contrat d'assurance de groupe à adhésion obligatoire ; les garanties dudit contrat ne peuvent être mobilisées à son profit.

Réponse de la cour

Il ressort des attestations de versements des cotisations émises par la société Allianz Vie que l'adhésion de M.[O] [M] au contrat de prévoyance Evolution relève du régime fiscal exclusivement réservé aux travailleurs non salariés (fiscalité Madelin TNS Prévoyance) et que l'association souscriptrice de la convention est l'Association de Prévoyance Santé.

Le 12 mars 2008, M.[O] [M] a souscrit un contrat d'assurance santé intitulé ''AGF Prévoyance Evolution'' ayant pour objet la garantie Indemnités Journalières Plus et la garantie Rente Invalidité Formule B et ceci dans le cadre de la convention d'assurance de groupe n° 01 BSNORM à adhésion facultative passée entre AGF et l'Association de Prévoyance Santé dont M.[O] [M] est adhérent ainsi que mentionné dans les dispositions générales du contrat à la rubrique '' nature juridique du contrat '' y étant précisé qu'il s'agit d'un contrat collectif. Il est indiqué que le contrat individuel est celui souscrit par le travailleur indépendant n'ayant pas souhaité bénéficier de la « loi Madelin » ce qui n'est pas la situation de M.[O] [M] compte tenu des mentions portées dans les attestations de versements des cotisations.

Ainsi, bien que l'adhésion soit facultative, il ressort des termes mêmes des dispositions générales qu'il s'agit d'un contrat collectif.

Aux termes de l'article 7 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, dite Loi Evin, telle que modifiée par la loi n° 94-678 du 8 août 1994 '' Lorsque des assurés ou des adhérents sont garantis collectivement contre les risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, le risque décès ou les risques d'incapacité ou d'invalidité, la résiliation ou le non-renouvellement du contrat ou de la convention est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant son exécution. Le versement des prestations de toute nature se poursuit à un niveau au moins égal à celui de la dernière prestation due ou payée avant la résiliation ou le non-renouvellement, sans préjudice des révisions prévues dans le contrat ou la convention. De telles révisions ne peuvent être prévues à raison de la seule résiliation ou du seul non-renouvellement.(...)''.

La loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 a vocation à régir toutes les opérations de prévoyance collectives ou individuelles, à adhésion obligatoire ou facultative, bénéficiant à des salariés, des non salariés ou des inactifs.

L'article 7 précité est applicable aux assurances de groupe non seulement à adhésion obligatoire mais aussi à adhésion facultative et son objet étant de protéger les adhérents-assurés, la résiliation de son adhésion par M. [M] le 10 octobre 2017 avec effet au 1er avril 2018 est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant l'exécution dudit contrat sous réserve que les conditions contractuelles de versement des dites prestations soient réunies.

La société Allianz Vie est dès lors mal fondée à invoquer l'absence de mobilisation du contrat de prévoyance.

Sur les conditions de mise en 'uvre du risque incapacité temporaire totale de travail

Moyens des parties

M.[O] [M] soutient que :

* sa rechute du 6 juillet 2021 est en lien direct avec l'accident du 8 décembre 2014 qui lui avait causé une entorse au genou droit ;

* le compte-rendu de l'intervention du 19 octobre 2021 fait le lien entre les douleurs subies et l'accident du 8 décembre 2014 ; le motif de consultation aux urgences de M. [M] en 2021 est ''douleur spontanée genou droit '' ; il s'est par la suite déplacé à l'aide de deux cannes anglaises.

La société Allianz Vie réplique que :

* la preuve n'est pas rapportée de l'existence d'un lien de causalité entre l'arrêt du 6 juillet 2021 et l'accident initial du 8 décembre 2014 ;

* l'état antérieur de M. [M] était conséquent et avait justifié des arrêts de travail pour lombalgie, sciatalgie, gonalgie et dépression ;

* M. [M] ne présente plus aucune séquelle de ce genou opéré.

Réponse de la cour

Les dispositions de l'article 7 susvisé n'interdisent pas aux parties de définir les conditions d'acquisition de la garantie.

Les dispositions particulières et spéciales qui font partie du contrat stipulent que donnent droit au versement des indemnités journalières les périodes d'incapacité totale de travail consécutives à un accident ou une maladie.

Les dispositions spéciales afférentes à la garantie '' Indemnités Journalières maladie / accident Plus'' définissent en page 1 les situations qui donnent droit au versement des indemnités journalières :

'' L'incapacité temporaire totale de travail : les indemnités journalières sont versées au cours de la période pendant laquelle votre état de santé ne vous permet, temporairement, d'effectuer aucune de vos activités professionnelles. »

La notion de rechute : nous considérons qu'il y a rechute et donc même période d'incapacité temporaire totale de travail si :

- la reprise effective et totale du travail n'a pas eu lieu notamment en cas de succession de causes différentes d'incapacité totale de travail,

- la reprise effective et totale du travail a été inférieure à deux mois et la cause de la nouvelle période d'incapacité totale de travail est identique à celle de la précédente.

Le lieu de survenance : les indemnités journalières sont versées pour les périodes d'incapacité temporaire totale de travail constatées en France métropolitaine. ['].

Le lieu de survenance (...)

L'événement : donnent droit au versement des indemnités journalières les périodes d'incapacité temporaire totale de travail consécutives à un accident ou à une maladie.''

Aux dispositions générales à la rubrique '' Règlement des Prestations '', il est précisé pour la garantie Indemnités Journalières Accident, Maladie/Accident que la déclaration de sinistre doit être accompagnée de l'avis d'arrêt de travail ou de prolongation.

Devant le premier juge M. [M] a produit un certificat médical du docteur [J] du 29 juillet 2021 mentionnant que M. [M] s'est présenté au service des urgences pour une douleur du genou droit spontanée, un certificat médical du médecin traitant de M. [M], le docteur [N] datant du mois d'août 2021 évoquant une gonalgie droite, un compte rendu de consultation d'anesthésie du 19 octobre 2021 en vue d'une arthroscopie et deux ordonnances prescrivant un traitement médicamenteux. Ces éléments ne donnant aucune précision quant aux causes de la lésion affectant le genou droit, ils étaient dès lors insuffisants pour caractériser une rechute ainsi que retenu à bon droit par le tribunal judiciaire.

A hauteur d'appel, M.[M] produit deux courriers adressés par le docteur [T], chirurgien orthopédiste, au médecin traitant de M. [M] précisant dans celui du 3 décembre 2021 que l'état clinique et fonctionnel du genou droit de M.[M] est satisfaisant, que le syndrome méniscal a disparu, que la lésion de chondropathie centrale de trochlée reste asymptomatique. Aucune référence n'est faite à l'accident du 8 décembre 2014 de sorte que ces éléments ne sont pas plus probants que les précédents sur le lien de causalité entre les deux événements.

Si le docteur [T], dans le certificat médical du 31 janvier 2024, mentionne que la lésion méniscale de genou droit survenue en juillet 2021 et traitée par arthroscopie le 3 novembre 2021 était potentiellement en lien avec un traumatisme de genou droit survenu en 2014, il n'émet qu'une hypothèse dès lors insuffisante à démontrer la réalité d'un lien de causalité entre les deux événements et ce d'autant, comme relevé par le premier juge, que M.[M] était déjà affecté d'une gonalgie avant l'accident du 8 décembre 2014. Il convient de relever qu'il n'est pas sollicité de mesure d'expertise par l'appelant et qu'il n'appartient pas à la cour de suppléer la carence de M. [M] dans l'administration de la preuve.

A supposer même l'existence d'un lien de causalité certain entre les deux événements, il convient de relever, d'une part, que la rechute dont se prévaut M.[M] ne correspond pas à la définition de la rechute telle que prévue par les stipulations contractuelles énoncées plus haut et, d'autre part, que M.[M] n'a produit aucun avis d'arrêt de travail pourtant nécessaire aux termes de ces mêmes stipulations contractuelles.

Il s'ensuit que le jugement sera confirmé en ce qu'il a débouté M.[O] [M] de sa demande.

Sur les mesures accessoires

Pour le surplus, le jugement sera confirmé.

M.[O] [M] ayant succombé, les dépens de la procédure d'appel seront mis à sa charge et il sera condamné au paiement d'une indemnité de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS