TJ 59350, 20 mai 2025, RG 25/00373

1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 25/00373 - N° Portalis DBZS-W-B7J-ZIO4
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 20 MAI 2025

N° RG 25/00373 - N° Portalis DBZS-W-B7J-ZIO4

DEMANDERESSE :

Mme [L] [T]
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 2]
comparante

DEFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 5] [Localité 3]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 3]
Représentée par Madame [K] [Z], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur : Valérie GRULIER LANGRAND, Assesseur du pôle social collège employeur
Assesseur : Farida KARAD, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Christian TUY, lors des débats
Déborah CARRE-PISTOLLET, lors du délibéré

DÉBATS :

A l’audience publique du 25 Mars 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 06 Mai 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Le 29 avril 2024, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 3] a réceptionné un avis d’arrêt de travail par le Docteur [F] pour la période du 18 décembre 2023 au 27 avril 2024, ainsi qu’une attestation de salaire au nom de [C] [S] concernant Mme [L] [T].

A la suite de vérifications internes, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 3] a considéré que lesdits documents transmis aux fins d’obtenir le versement des indemnités journalières étaient contrefaits.

Par courrier recommandé du 17 octobre 2024, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 3] a informé Mme [L] [T] du constat d’anomalie et de la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière sur le fondement de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Mme [L] [T] a fait valoir ses observations par courriel du 28 octobre 2024 et a été auditionnée le 18 novembre 2024.

Par courrier du 15 janvier 2025, après avis favorable du Directeur de l’UNCAM, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 3] a notifié à Mme [L] [T] une pénalité financière d’un montant de 700 euros en raison de la transmission de faux documents en vue d’obtenir le paiement d’indemnités journalières pour la période du 18 décembre 2023 au 27 avril 2024.

Par requête déposée le 14 février 2025, Mme [L] [T] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de cette décision.

L’affaire a été appelée et entendue à l’audience du 25 mars 2025.

Lors de celle-ci, Mme [L] [T] demande au tribunal d’annuler la pénalité financière en date du 15 janvier 2025.

Au soutien de ses prétentions, elle expose en substance ne jamais avoir été placée en arrêt de travail au cours de la période litigieuse et avoir porté plainte pour usurpation d’identité après que les services de la caisse l’aient informée de la manœuvre frauduleuse. En outre, elle expose que le 15 avril 2024 elle n’a pu suivre l’avancement du traitement de ses indemnités journalières sur son espace en ligne, dans la mesure où l’arrêt de travail a été transmis le 29 avril 2024.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5]-[Localité 3] s’est référée oralement à ses écritures pour demander au tribunal de :

Confirmer la pénalité financière de 700 euros,
Condamner Mme [L] [T] à lui verser la somme de 700 euros au titre de cette pénalité financière,
Débouter Mme [L] [T] de ses demandes,
condamner Mme [L] [T] au paiement de la somme 100 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses prétentions, elle expose notamment que :

Il a été constaté que l’assurée n’a pas changé de RIB au cours de l’année et que l’adresse mail adossée à son compte AMELI est bien celle de Mme [T] ; aucune autre personne n’a accès à ladite adresse mail, que des courriels ont été envoyés à la caisse avec cette adresse mail ;

Une fois les arrêts de travail et les attestations de salaires transmises, Mme [T] s’est connectée à de nombreuses reprises sur son espace AMELI aux fins de suivre l’avancement du traitement du paiement de ses indemnités journalières ;

Les coordonnées bancaires, et les identifiants de connexion n’ont pas été modifiées, de sorte que le versement des indemnités journalières aurait directement bénéficié à Mme [T] ;

Le montant de la pénalité retenue par le directeur de la caisse (700 euros) est bien inférieur à celui encouru par l’assurée (1.159,50 euros).

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale

« I.- Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;

2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;

10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.

VI.- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.- Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat ».

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code, sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; (…)

***

En l’espèce, il est constant que le 29 avril 2024, la CPAM a réceptionné une attestation de salaire au nom [C] [S] concernant Mme [T], ainsi qu’un arrêt de travail pour maladie prescrit par le Docteur [F] pour la période du 18 décembre 2023 au 27 avril 2024 concernant Mme [T].

A la suite de vérifications internes, il s’est avéré que les pièces réceptionnées par la sont des faux.

En conséquence, la CPAM a, par courrier du 17 octobre 2024, adressé à Mme [T] un constat d’anomalies et informé de la mise en œuvre de la procédure de pénalités financières.

Ainsi que le reconnaît Mme [T] dans son courriel de réponse du 28 octobre 2024 et au cours de son audition du 18 novembre 2024, l’ensemble des documents transmis à la CPAM en vue de l’indemnisation de l’arrêt de travail pour la période du 18 décembre 2023 au 27 avril 2024 sont bien des faux. Mme [T] a réitéré ne pas être à l’origine de la transmission des faux documents mais estime être victime d’une fraude après avoir cliqué sur un lien frauduleux à la fin d’année 2022.

Dès lors, le litige porte sur le fait de déterminer si Mme [T] est à l’origine d’une fausse déclaration auprès de la CPAM.

La CPAM rappelle que la fraude aux indemnités journalières sur la période du 18 décembre 2023 au 27 avril 2024 représentait une somme de 6.669,30 euros.

Aux fins d’apporter la preuve que Mme [L] [T] est bien l’auteure de ces fausses déclarations et de leur transmission frauduleuse, la CPAM se fonde sur l’utilisation par Mme [L] [T] de son compte AMELI.

Ainsi, entre le 29 avril 2024, jour de l’envoi des documents à la CPAM et le 5 juin 2024, Mme [T] s’est connectée à 28 reprises par compte web, téléphone ou email, ainsi qu’il ressort de son historique de consultation.

Il ressort également de ce relevé que Mme [T] a consulté les informations relatives à l’indemnisation d’un arrêt maladie à 12 reprises. Ces connexions récurrentes coïncident avec la date d’envoi des documents aux fins de se voir indemniser un arrêt de travail pour maladie.

En dépit de ces connexions récurrentes à son compte AMELI, alors que Mme [T] ne pouvait ignorer qu’un arrêt de travail pour maladie en son nom a été communiqué à la CPAM, elle ne s’est jamais manifestée auprès des services de la caisse pour l’informer d’une quelconque possible manœuvre frauduleuse ou d’une erreur.

Bien qu’il soit établi que Mme [T] s’est connectée à trois reprises sur son compte AMELI avant la communication de l’arrêt de travail litigieux à la CPAM, cet élément pris isolément ne permet pas de contredire les constatations ci-dessus.

En outre, il ressort du procès-verbal d’audition de Mme [T] du 18 novembre 2024. qu’elle n’a pas changé de RIB au cours de l’année, celle-ci ayant confirmé l’exactitude de ses informations bancaires ; que son adresse mail n’a pas été modifiée de sorte qu’elle a pu récupérer son mot de passe de connexion à son espace personnel AMELI ; qu’enfin des courriels ont été envoyés avec l’adresse mail de Mme [T] concernant le paiement des indemnités journalières, bien que cette dernière nie en être à l’origine.

Il résulte de ces éléments, et comme le rappelle justement la CPAM, que si cette dernière avait procédé au versement des indemnités journalières, seule Mme [L] [T] en aurait tiré un bénéfice, excluant toute fraude par et au bénéfice d’un tiers.

Dès lors, au regard de l’ensemble de ces éléments, Mme [T] ne pouvait pas ne pas avoir connaissance qu’un arrêt de travail concernant sa personne a été envoyé à la CPAM à la date du 29 avril 2024.

L’intention frauduleuse est démontrée dès lors que Mme [T] a elle-même contacté les services de la CPAM par courriels comme il a été constaté au cours de son audition et que cette dernière s’est curieusement connectée à de nombreuses reprises sur son espace AMELI pour suivre l’avancement de son dossier aux fins de percevoir des indemnités journalières.

Au regard de ces éléments, Mme [T] n’a pu avoir connaissance de l’envoi de ces arrêts maladies le 17 octobre 2024 lors de la notification de la caisse.

Il est constant qu’un dépôt de plainte a été effectué par Mme [T] au commissariat de [Localité 5] le 21 novembre 2024 pour usurpation d’identité, soit trois jours après son audition, audition au cours de laquelle l’inspecteur assermenté de la caisse a informé la requérante que « à ce stade, il n’y a aucun élément qui laisse penser à une usurpation d’identité ».

Dès lors, ce dépôt de plainte est curieusement intervenu le 21 novembre 2024, alors qu’avant cette date, il est démontré ci-dessus que Mme [T] était nécessairement informée de l’envoi et du traitement de l’arrêt de travail litigieux par les services de la caisse.

La matérialité des faits est avérée et son caractère frauduleux ainsi que le principe de l'application d'une pénalité s'avère acquis.

Au vu des manœuvres intentées aux fins de percevoir le bénéfice des indemnités journalières, la pénalité financière appliquée à Mme [T] d’un montant de 700 euros n’est pas jugée excessive au regard du maximum de la pénalité encourue de 1.159, 50 euros.

En conséquence, il y a lieu de condamner Mme [T] à payer à la CPAM une pénalité financière d’un montant de 700 euros.

Sur les demandes accessoires

Mme [L] [T] qui succombe, sera condamnée aux éventuels dépens de la présente instance.

Mme [L] [T] sera également condamnée à verser à la CPAM la somme de 100 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS