TJ 13001, 23 juin 2025, RG 24/00284

TRIBUNAL JUDICIAIRE

D’AIX EN PROVENCE

JUGEMENT DU :

23 Juin 2025

ROLE : N° RG 24/00284 - N° Portalis DBW2-W-B7I-MDYT

AFFAIRE :

[C] [N] [S]

C/

S.A. ALLIANZ IARD

GROSSES délivrées
le
à Maître Aude VAISSIERE, avocat au barreau de MARSEILLE

à Maître Joseph MAGNAN de la SCP PAUL ET JOSEPH MAGNAN, avocats au barreau D’AIX-EN-PROVENCE

COPIES délivrées
le
à Maître Aude VAISSIERE, avocat au barreau de MARSEILLE

à Maître Joseph MAGNAN de la SCP PAUL ET JOSEPH MAGNAN, avocats au barreau D’AIX-EN-PROVENCE

N°2025 CH ECOCOM GENERAL

DEMANDEURS

Monsieur [C] [N]-[S]
né le [Date naissance 1] 1962 à [Localité 1] (13), de nationalité française
demeurant [Adresse 1]

Madame [R] [N]
née le [Date naissance 2] 1965 à [Localité 1] (13), de nationalité française
demeurant [Adresse 1]

représentés par Maître Aude VAISSIERE, avocat au barreau de MARSEILLE

DEFENDERESSE

S.A. ALLIANZ IARD (RCS DE NANTERRE 542 110 291)
dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par Maître Joseph MAGNAN de la SCP PAUL ET JOSEPH MAGNAN, avocats au barreau D’AIX-EN-PROVENCE et ayant pour avocat plaidant Maître Emmanuelle CARDON de la SELARL CORNET VINCENT SEGUREL, avocats au barreau de PARIS, substitués à l’audience de plaidoiries par Maître Catherine CHAMAGNE, avocat au barreau de MARSEILLE

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DEBATS

PRESIDENT : Madame MACOUIN Servane, Vice-Présidente
Statuant à juge unique

A assisté aux débats : Madame TOUATI Séria, Greffier

DEBATS

A l’audience publique du 05 Mai 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 23 Juin 2025, avec avis du prononcé du jugement par mise à disposition au Greffe.

JUGEMENT

contradictoire, en premier ressort,
prononcé publiquement par mise à disposition au Greffe
signé par Madame MACOUIN Servane, Vice-Présidente
assistée de Madame TOUATI Séria, Greffier

EXPOSE DU LITIGE

Le 18 juin 2000, Monsieur [C] [N]-[S] a souscrit auprès de la société ALLIANZ IARD un contrat Allianz Santé n° 168359409 comprenant notamment une garantie hospitalière PLUS ayant pour objet le versement d'une allocation forfaitaire par journée d'hospitalisation.

Madame [R] [N] est également assurée au titre dudit contrat.

Le contrat prévoit une allocation journalière forfaitaire de 84,87 €, laquelle est doublée dans certaines conditions.

Faisant valoir qu'ils ont été hospitalisés et que la société ALLIANZ IARD leur a refusé le versement de l'allocation forfaitaire par journée d'hospitalisation, avec doublement contractuel, par acte du 25 janvier 2024, Monsieur [N]-[S] et Madame [N] ont fait assigner la société ALLIANZ IARD aux fins de la voir condamnée à lui payer diverses indemnités.

Dans leurs conclusions notifiées par le Réseau Privé Virtuel des Avocats le 7 mars 2025, Monsieur [N]-[S] et Madame [N] demandent à la juridiction de :
Vu les pièces versées aux débats,
Vu les articles 1104, 1231-1 et 1353 du Code civil,
Vu l'article R114-1 du Code des assurances,
A titre principal,
- Les déclarer recevables et bien fondés en leur action,
- débouter la société ALLIANZ IARD de sa demande d'expertise judiciaire,
- condamner la société ALLIANZ IARD à payer à Madame [R] [N] la somme de 5.940,90 € au titre de la garantie " GH PLUS " souscrite par contrat n° 168359409 du 18 juin 2020,
- condamner la société ALLIANZ IARD à payer à Monsieur [C] [N]-[S] la somme de 5.940,90 € au titre de la garantie " GH PLUS " souscrite par contrat n° 168359409 du 18 juin 2020,
- condamner la société ALLIANZ IARD à payer à Monsieur [C] [N]-[S] et Madame [R] [N] la somme de 1.000 € chacun à titre de dommages et intérêts pour inexécution fautive du contrat,
- condamner la société ALLIANZ IARD à payer à Monsieur [C] [N]-[S] et Madame [R] [N] la somme de 1.500 € chacun au titre de l'article 700 du Code de procédure civile,
- condamner la société ALLIANZ IARD aux entiers dépens,
- dire n'y avoir lieu d'écarter l'exécution provisoire de droit du jugement à intervenir,
A titre subsidiaire,
- ordonner que l'expertise judiciaire soit réalisée aux frais avancés de la société ALLIANZ IARD,
- limiter la mission expertale à l'examen des pathologies en lien avec les hospitalisations litigieuse, la considération du passé médical général des concluants dépassant le cadre du litige,
En tout état de cause,
- la société ALLIANZ IARD de sa demande au titre des frais irrépétibles.

Dans ses conclusions notifiées par le Réseau Privé Virtuel des Avocats le 24 avril 2025, la société ALLIANZ IARD demande à la juridiction de :
Vu l'article 1103 du Code civil,
Vu l'articles 514-1 du Code de procédure civile,
Vu les pièces versées aux débats,
A titre principal,
- débouter les demandeurs de l'ensemble de leurs prétentions,
A titre subsidiaire,
- désigner tel expert qui plaira au Tribunal avec la mission de :
o Convoquer les parties ;
o S'adjoindre tout sachant si nécessaire ;
o Se faire remettre tous documents et pièces qu'il estimera utiles à l'accomplissement de sa mission, et notamment les rapports d'expertise médicale établis par les différents médecins ayant déjà examiné Madame [R] [N] et Monsieur [C] [N]-[S] ;
o Examiner Madame [R] [N] et Monsieur [C] [N]-[S], aux fins de procéder à toutes constatations utiles, et prendre connaissance de leur dossier médical ;
o Retracer l'entier historique de l'état de santé général de Madame [R] [N] et Monsieur [C] [N]-[S] et préciser l'existence d'antécédents par rapport à la date d'effet du contrat ;
o Déterminer les périodes au cours desquelles l'état de santé de Madame [R] [N] et Monsieur [C] [N]-[S] répond à la définition contractuelle de la garantie " Hospitalière Plus ", à savoir les périodes durant lesquelles l'état de santé des assurés a justifié une hospitalisation dans un établissement hospitalier ;
o Dire si, compte tenu de l'état de santé de Madame [R] [N] et Monsieur [C] [N]-[S], une hospitalisation à plus de 300 km de leur domicile était nécessaire ;
o De façon générale, apprécier l'état de santé de Madame [R] [N] et Monsieur [C] [N]-[S] et donner tous les éléments de nature à déterminer s'ils répondent aux conditions de mise en oeuvre de la garantie " Hospitalière Plus ", au sens du contrat d'assurance souscrit auprès de la compagnie ALLIANZ IARD ;
o De façon générale, dire si l'état de santé de Madame [R] [N] et Monsieur [C] [N]-[S] relève d'une exclusion contractuelle de garantie ;
- dire que l'expert devra déposer un pré-rapport dans un délai de 4 mois à compter de sa désignation, qu'il devra inviter les parties à lui faire part de leurs observations sur ce pré-rapport ;
- dire que l'expert devra déposer son rapport définitif dans le délai de 6 mois à compter de sa désignation, sauf prolongation ;
- fixer le montant de la provision à valoir sur la rémunération de l'expert ;
- inviter à consigner la provision au Greffe dans le délai qu'il plaira au Tribunal, aux seuls frais avancés des demandeurs ;
En tout état de cause,
o débouter les demandeurs de leur demande de dommages et intérêts ;
o écarter l'exécution provisoire de la décision à intervenir ;
o condamner les demandeurs au paiement de la somme de 3.000 € au titre de l'article 700 du Code de procédure civile et aux entiers dépens de l'instance.

En application de l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour l'exposé complet des moyens développés.

Par ordonnance du 10 mars 2025, le juge de la mise en état a clôturé la procédure avec effet différé au 30 avril 2025 et a renvoyé l'affaire à l'audience de plaidoiries du 5 mai 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande principale en garantie

L'ancien article 1134 du Code civil, applicable au contrat litigieux au regard de la date de formation, dispose que :
" Les conventions légalement formées tiennent de loi à ceux qui les ont faites.
Elles ne peuvent être révoquées que de leur consentement mutuel, ou pour les causes que la loi autorise.
Elles doivent être exécutées de bonne foi . "

En l'espèce, aux termes de la notice d'information, cette indemnisation est doublée en cas :
D'hospitalisation à plus de 300 km de votre domicile,
D'hospitalisation simultanée de 2 personnes assurées bénéficiant de la garantie hospitalière Plus au sein du même contrat et ce, pendant cette période .

Madame [R] [N] a été hospitalisée à la clinique respiratoire " [C] " du 18 novembre 2022 au 22 décembre 2022 et Monsieur [C] [N]-[S] , du 25 octobre 2022 au 28 novembre 2022, au sein de la clinique respiratoire " [N] ". (Pièces n° 4 et 5), cliniques situées dans les Pyrénées-Atlantiques, soit pour chacun dans une clinique située à plus de 300 km de leur domicile situé à [Localité 2].

Les conditions générales applicables au contrat stipulent au titre du " règlement de vos prestations " que dans tous les cas le service clients peut être amené à demander tout document lui permettant d'apprécier le droit à indemnisation et que le versement sera suspendu en cas de refus de l'assuré de transmettre les documents demandés et de se soumettre à un examen médical pour les garanties hospitalières. Ensuite, le même paragraphe des conditions générales stipule que l'assureur peut refuser, pour une raison d'ordre médical, d'accorder tout ou partie des prestations demandées, la décision étant communiquée par lettre recommandée, et que, s'il conteste la décision, l'assureur a la possibilité de se faire assister ou de demander un expertise amiable sous deux conditions : dans les mois qui suivant le refus d'indemnisation et à condition que le refus ne soit pas motivé par une fausse déclaration.

En matière d'assurance santé, fondée sur un aléa lié à l'état de santé de l'assuré, les contrats d'assurance prévoient de manière habituelle que l'assuré peut réclamer des pièces justificatives relatives à l'état de santé et les soumettre à son médecin-conseil, l'assuré ayant la faculté de solliciter une expertise amiable en cas de refus.
De telles conditions ne constituent pas des exclusions de garantie mais des conditions d'exécution du contrat, qui permettent à l'assureur de vérifier l'existence d'un aléa, à savoir un élément imprévisible et indépendant de la volonté des parties, sans lequel le contrat d'assurance est vidé de toute cause.
Dans le contrat santé souscrit par les demandeurs, l'aléa doit s'entendre comme la nécessité d'être hospitalisé dans un établissement situé à plus de 300 km, en l'absence d'autres établissements disponibles.

Aussi, il convient de rejeter le moyen opposé par Monsieur [N]-[S] et Madame [N] selon lequel les conditions générales, dans son paragraphe repris ci-dessus, constituent des clauses d'exclusion de garantie insuffisamment formelles et limitées.

Ensuite, la société ALLIANZ IARD a informé Monsieur [N]-[S] par courrier du 20 mars 2023 qu'après étude de son dossier médical complet, elle estimait que son hospitalisation n'était pas médicalement justifiée, son asthme étant parfaitement stabilisé sous traitement, et lui a donc fait connaître son refus d'indemnisation.

De même, par courrier distinct du même jour, la société ALLIANZ IARD a informé Madame [N] qu'après étude de son dossier médical complet, elle estimait que son hospitalisation n'était pas médicalement justifiée, en raison d'un tabagisme actif poursuivi, et lui a donc fait connaître son refus d'indemnisation.

Les consorts [N] ont contesté cette décision et, par deux courriers du 23 mai 2023, la société ALLIANZ IARD a répondu à Monsieur [N] que son hospitalisation n'était pas justifiée compte-tenu du fait que son asthme était stabilisé sous traitement (VEMS normal, la saturation également), et à Madame [N] que son hospitalisation n'était pas justifiée, la prise en charge de ses pathologies pouvant s'effectuer en soins externes.

Il s'ensuit que la société ALLIANZ IARD a fait application des dispositions contractuelles lui permettant d'apprécier, par le biais de son médecin-conseil, si le motif médical d'hospitalisation était justifié. A compter de ce refus, les assurés étaient en droit de solliciter une expertise amiable.
Même à défaut de faire usage d'une telle faculté, les assurés étaient recevables à engager la présente instance.

Or, dans la présente instance, Monsieur [N]-[S] et Madame [N] font valoir qu'il appartient à la société ALLIANZ IARD de démontrer que leurs hospitalisations n'étaient pas fondées.
Cette affirmation relative à la charge de la preuve n'est pas exacte dans la mesure où il appartient à celui qui prétend à l'application d'un contrat d'assurance de produire les éléments justifiant la garantie sollicitée.
Précisément, dans le cas d'espèce, alors qu'il s'agit d'apprécier la nécessité d'une hospitalisation, Monsieur [N]-[S] et Madame [N] ne produisent aucun élément médical au terme duquel leur hospitalisation serait nécessaire. Ils produisent uniquement l'avis favorable du 26 septembre 2022 de la société KORIAN à l'hospitalisation de Madame [N] et les lettres de liaison de la clinique du Soleil du 25 novembre 2022 concernant Monsieur [N]-[S] et de la clinique du Souffle [C] concernant Madame [N] du 22 décembre 2022. Or, il ne résulte pas de ces pièces que les hospitalisations dans ces cliniques précisément étaient nécessaires au regard de leur état de santé.

Monsieur [N]-[S] et Madame [N] auraient pu produire l'avis de leur médecin généraliste se prononçant sur la nécessité de telles hospitalisations. A défaut pour eux de le faire, il y a lieu de considérer qu'ils ne produisent aucun élément de preuve justifiant d'ordonner une expertise médicale.

En tout état de cause, le fait que la société ALLIANZ IARD a accepté de verser une indemnité à chacun des époux [N] pour des séjours effectués postérieurement est sans conséquence pour le présent litige, l'état de santé des assurés ayant pu évoluer.

En ces conditions, Monsieur [N]-[S] et Madame [N] seront déboutés de leurs demandes en paiement au titre du contrat d'assurance et de leurs demandes indemnitaires.

Sur les demandes accessoires

Monsieur [N]-[S] et Madame [N], qui perdent à l'instance, seront condamnés aux dépens et à payer à la société ALLIANZ IARD une indemnité de 800€ sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile.

Enfin, l'exécution provisoire est de droit.

PAR CES MOTIFS