TJ 42218, 3 juin 2025, RG 20/00298

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE de SAINT ETIENNE
CONTENTIEUX GÉNÉRAL ET TECHNIQUE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE
(spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire)

N° RG 20/00298 - N° Portalis DBYQ-W-B7E-GWWA

Dispensé des formalités de timbre d’enregistrement
(Art. L. 124-1 du code de la sécurité sociale)

JUGEMENT DU 03 juin 2025

N° minute :

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Fabienne COGNAT-BOURREE Assesseur employeur : Monsieur André PERRET
Assesseur salarié : Monsieur Djamel DELLAL

assistés, pendant les débats de Madame Stéphanie PALUMBO, greffière ;

DEBATS : à l'audience publique du 27 mars 2025

ENTRE :

Madame [C] [N]
demeurant [Adresse 1]

Représentée par Me Danièle MARJOLLET BIRYNCZYK, avocat au barreau de SAINT-ETIENNE

ET :

La CPAM DE LA LOIRE
dont le siège social est sis [Adresse 4]

Représentée par AXIOME AVOCATS, avocat au barreau de LYON

Affaire mise en délibéré au 03 juin 2025.

Le 9 octobre 2019 la Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire a notifié à Madame [C] [N], pharmacienne exploitante de la Pharmacie [2] un indu d'un montant de 148.788,96 euros pour la période du 1er décembre 2015 au 30 novembre 2017.
Le 2 décembre 2019 madame [N] a contesté l'indu devant la Commission de recours amiable qui dans sa décision notifiée le 15 juin 2020, a confirmé la décision de la Caisse primaire.

Par requête du 31 juillet 2020 Madame [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Saint Etienne en contestation de la décision rendue par la commission de recours amiable.

Les parties ayant été régulièrement convoquées et après de nombreux renvois à la demande de l'une et de l'autre des parties, l'affaire a été examinée à l'audience du 27 mars 2025.

Madame [C] [N] représentée demande au tribunal :
Prononcer la recevabilité du recours de madame [N],
● A titre liminaire in limine litis
- Constater que les éléments constitutifs de fraude ne sont pas réunis et qu'aucun comportement frauduleux ne peut être reproché à Madame [N],
Par conséquent :
- Juger que la prescription applicable à l'action en recouvrement est une prescription triennale,
- Juger qu'en l'absence d'envoi à madame [N] depuis le 15 juin 2020 d'une mise en demeure l'action en recouvrement de la CPAM se trouve prescrite à cette date,
- Juger que le recouvrement des sommes dont le paiement par la CPAM a effectué avant le 9 octobre 2016 est prescrit et retrancher le montant du remboursement des actes antérieurs au 9 octobre 2016 du montant de l'indu,
● A titre principal :
- Infirmer la décision de la commission de recours amiable confirmant la notification d'indu du 9 octobre 2019,
- Juger que la décision de la commission de recours amiable confirmant la notification d'indu du 9 octobre 2019 est irrégulière et infondée,
- Prononcer l'irrégularité et la nullité de la procédure de recouvrement du fait de l'absence de régularité de la notification d'indu du 9 octobre 2019 et de l'absence d'envoi d'une mise en demeure à Madame [N],
- Constater que la Caisse primaire qui supporte la charge de la preuve d'indus réclamés,
- Constater l'absence du caractère indu des sommes réclamées par la Caisse primaire faute d'éléments de preuve permettant d'établir les indus reprochés,
- Juger qu'aucune anomalie constituant une faute, un abus n'a été commise par madame [N] dans son activité professionnelle et l'absence de non-conformité des facturations pratiquées par madame [N],
- Débouter la Caisse primaire de l'ensemble de ses demandes tendant à recouvrer les sommes réclamées majorations et pénalités y compris,
- Débouter la Caisse primaire de la demande tendant à condamner madame [N] au paiement des frais de procédure,
- Condamner la Caisse primaire à payer à Madame [N] la somme de 3.000 euros au titre du préjudice moral subi du fait d'une procédure injustifiée et portant atteinte à son honneur et sa considération professionnelle,
- Condamner la Caisse primaire à payer à Madame [N] la somme de 5.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
● A titre subsidiaire :
- Ordonner par jugement avant dire droit une expertise technique spécifique permettant de mettre à disposition des parties l'avis d'un expert sur la conformité de la facturation des médicaments ou dispositifs médicaux,
- Ordonner que la mission soit confiée à un expert pharmacienne et médecin,
- Dire que les frais d'expertise seront avancés par la Caisse primaire,
- Réserver les dépens,

La Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire représentée demande au tribunal :
● A titre principal :
- Débouter Madame [N] de l'ensemble de ses demandes tendant à l'annulation de l'indu,
- Condamner Madame [N] à verser à la Caisse primaire la somme de 148.788,96 euros outre intérêts et majorations légales au titre de l'indu du 9 octobre 2019,
A titre subsidiaire : si le tribunal devait juger prescrites les prestations visées par l'indu antérieures à 3 ans,
- Limiter le recouvrement des prestations visées et recouvrées par l'indu du 9 octobre 2019 à celles remontant jusqu'au 9 octobre 2016,
- Condamner Madame [N] à régler à la Caisse primaire la somme de 119.540,01 euros outre intérêts et majorations légales,
En tout état de cause :
- Débouter madame [N] de toutes demandes,
- Condamner Madame [N] à payer à la Caisse primaire la somme de 7.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile
- Condamner Madame [N] aux entiers dépens y compris les frais d'exécution forcée,
- Prononcer l'exécution provisoire,

Il sera renvoyé aux conclusions écrites échangées contradictoirement entre les parties pour un plus ample exposé des moyens et des prétentions.

Les parties ont été avisées que le délibéré serait rendu le 3 juin 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

Le recours de Madame [N] n'étant pas discuté ni discutable, celui-ci est recevable.

Madame [N] sollicite in limine litis de constater que les éléments constitutifs de fraude ne sont pas réunis et qu'aucun comportement frauduleux ne peut lui être reproché.

Pour pouvoir apprécier le caractère frauduleux des manquements allégués par la Caisse primaire à l'encontre de Madame [N] il convient de procéder à l'analyse des anomalies relevées par la Caisse.

1. Sur la fraude alléguée et la prescription de l'action en recouvrement de l'indu

Selon les dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité social, l'action en recouvrement de l'indu se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude du professionnel de santé auquel cas le droit commun de la prescription s'applique.

En cas de fraude les dispositions de l'article 2224 du code civil applicables prévoient que l'action en recouvrement de l'indu se prescrit par cinq ans à compter du jour ou le titulaire d'un droit a connu ou aurait dû connaitre les faits lui permettant de l'exercer.

En cas de fraude ou de fausse déclaration, toute action en restitution d'un indu engagée dans le délai de cinq ans à compter de la découverte de celle-ci, permet à la caisse de recouvrer la totalité de l'indu se rapportant à des prestations payées au cours des vingt ans ayant précédé l'action. (Cass., Ass.Plén 17 mai 2023 pourvoi n°20-20.559).

Il est établi que la fraude en matière de sécurité sociale ne nécessite pas que soit caractérisée une intention frauduleuse ni une intention de nuire mais il suffit que la personne concernée n'ait pas respecté les règles applicables en l'espèce en ayant conscience de le faire.

En vertu de l'article 1353 alinéa 1 du code civil, il appartient à celui qui réclame l'exécution d'une obligation d'en rapporter la preuve et aux termes de l'article 9 du code de procédure civile, il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention.

En l'espèce il résulte de la notification d'indu adressée par la Caisse primaire à madame [N] professionnel de santé le 9 octobre 2019 qu'il a été relevé à son encontre des manquements caractérisés de la manière suivante :
- des facturations de quantités supérieures à 1 mois ou à la prescription du professionnel de santé pour 23 assurés ;
- des renouvellements d'ordonnances supérieures à la prescription alors que le patient avait changé de traitement,
- la délivrance de médicaments prescrits hors du cadre légal de leur autorisation de mise sur le marché, -la délivrance de médicament par médecin non habilité,
- la délivrance de médicaments non prescrits,
- la délivrance de médicaments pour départ à l'étranger ;
que le mode de facturation utilisé par le professionnel de santé en B2D rendait les contrôles plus compliqués puisqu'il permettait au professionnel de santé d'échapper à la surveillance de ces actes.

La Caisse primaire fait valoir que les agissements répétés de madame [N], sur un volume considérable représentant 49% de son activité sur la période considérée dans le but d'obtenir ou de faire obtenir le bénéfice de prestation indu au préjudice de la Caisse primaire constituent des actes frauduleux par leur nature, leur importance, leur caractère répété et par les moyens utilisés (B2D). Ainsi elle indique que sur les 43 dossiers patients ciblés représentant 350 factures sur la période d'observation il avait été constaté que 170 comportaient des anomalies soit 49% d'anomalies sur l'ensemble de son activité.

Elle produit un tableau récapitulatif des anomalies de facturations repérées par son service contentieux contesté par Madame [N] et qui était joint à la notification du 9 octobre 2019. Ce tableau comporte 29 colonnes faisant notamment état du numéro de dossier, de facture, du numéro prescripteur, de la date de prescription, de la date de délivrance, du libellé du médicament concerné, et du type d'anomalie justifiant l'action en répétition de l'indu ainsi que le montant des préjudices qui en résultent pour elle.

En réplique Madame [N] se prévaut de l'application de la prescription triennale en l'absence d'éléments constitutifs de fraude dont la charge de la preuve incombe à la Caisse primaire et par conséquent en présence d'une prescription de 3 ans, l'action en recouvrement de la Caisse se trouve prescrite depuis le 15 juin 2023 faute d'avoir adressé une mise en demeure postérieurement à la notification de l'indu du 9 octobre 2019.

Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 précité sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et prénoms des assurés, les dates des prescriptions, les dates d'exécution, les dates de mandatement, les numéro de facture, les normes de transfert, les produits facturés, les quantités facturés et les indus sont suffisants à établir la nature et le montant de l'indu, sans qu'il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par le professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (Cass., 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n°19-11.698).

Ainsi dès lors que la Caisse primaire établit la nature et le montant de l'indu il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire.

a) Sur les facturations de quantités supérieures à un mois ou à la prescription du professionnel de santé

Ainsi la Caisse relevait que pour les dossiers assurés 2 ,6, 8, 11, 12, 14, 16, 17, 19, 20,23, 24, 28, 29, 30, 31, 33, 35, 37, 38, 39 et 41 (tableau) Madame [N] avait facturé des quantités de médicaments supérieures à 1 mois ou à la prescription pour 23 assurés générant un indu de 43.091,12 euros. Elle illustre son propos à partir des dossiers suivants.
Concernant le dossier 11 (pièce n°5.11)

Selon la Caisse l'assuré disposait d'une prescription (ordonnance de médicaments et produits ou de prestations d'exception) du 7 février 2017 pour injection tous les 10 jours et pendant 6 mois du produit ENBREL. Elle indique que ces injections se présentent sous la forme d'une boite contenant 4 stylos d'une injection, une boite correspond à un mois de traitement et est facturée 791,87 euros.

Or elle indique qu'avec l'ordonnance du 7 février 2017, le professionnel de santé a facturé 6 boites aux dates suivantes : 23 mars, 10 mai, 18 mai, 12 juin, et 4 juillet (2 boites en juillet), et qu'avec l'ordonnance du 22 juin 2017, 6 boites ont été facturées aux dates suivantes : 31 juillet, 23 août, 16 septembre, 10 octobre, 3 novembre et 21 novembre.

Elle constate que Madame [N] a ainsi délivré pour juillet, 3 boites au lieu d'une, elle a donc facturé au-delà de l'ordonnance alors qu'elle aurait pu corriger son erreur à la fin juillet en ne facturant aucune boite.

Madame [N] conteste la matérialité des faits estimant que la Caisse primaire ne produit que les ordonnances datées du 7 février 2016 et 10 février 2016 ne permettant pas de justifier les allégations précitées.

Or Madame [N] ne justifie pas conformément aux dispositions de l'article R 5123-2 et à l'article R 5132-12 du code de la santé publique avoir respecté ses obligations en facturant deux boites le 4 juillet 2017 portant ainsi son nombre à 3 alors qu'elle ne pouvait délivrer le traitement que pour une durée d'un mois. Madame [N] qui échoue dans la charge de la preuve lui incombant selon la jurisprudence de la Cour de cassation l'indu d'un montant de 3.983,14 euros sera confirmé.Concernant le dossier 27 (pièce adverse 5.27)

Selon la Caisse l'assurée disposait d'une ordonnance de 11 septembre 2015 prescrivant de l'URGOSORB 10x20 cm tous les deux jours pendant 6 mois.

Une boite de pansement contient chacune 16 pansements soit 15 pansements pour le mois.

Or elle constate que madame [N] a facturé 3 boites par transactions soit plus de trois boites mensuelles les 13 janvier 2016, 30 janvier 2016 et 18 février 2016.

Elle souligne qu'à partir de
- l'ordonnance du 20 mai 2016 elle a délivré du 27 mai 2016 au 13 janvier 2017, vingt boites de pansements hydrocellulaires
- l'ordonnance du 8 décembre 2016 elle a délivré du 3 février 2017 au 26 mai 2017, onze boites de pansements hydrocellulaires
- l'ordonnance du 16 juin 2017 elle a délivré du 24 juin 2017 au 9 novembre 2017, onze boites de pansements hydrocellulaires,

La Caisse relève ainsi que le professionnel de santé a facturé 4 boites au lieu d'une en août 2016, 2 boites en juillet 2016, 2 boites en septembre 2016, 6 boites au lieu d'une en février 2017, 2 boites en janvier 2017 et 4 boites au lieu d'une en septembre 2017 et deux boites en octobre 2017 soit un indu de 43.091,12 euros.

En réplique, le professionnel de santé explique que la patiente née en 1927 souffre d'ulcère chronique à la jambe depuis 2007 traité à domicile sans hospitalisation, qu'elle se déplace en bus jusqu'à la pharmacie effectuant ainsi 15 km. Elle fait valoir que la prescription médicale indiquait appliquer sur la lésion URGOSORB grande taille (QSP) soit quantité suffisante pour .Elle estime qu'en délivrant le nombre suffisant de boites de pansements elle a respecté les indications médicales du médecin prescripteur qui lui demandait de s'adapter à la situation du patient au jour le jour et que ni le service administratif de la caisse ni son conseil ne disposent de compétences médicales ou paramédicales afin de porter de telles appréciations.

Si effectivement il ne peut être reproché au professionnel de santé de manifester de l'empathie pour l'état de santé de l'assurée eu égard à ses conditions de vie et à son grand âge néanmoins les explications fournies ne permettent pas de remettre en cause les constatations opérées par les services de la Caisse primaire ; d'autant plus que la mention portée sur l'ordonnance QSP n'indique nullement, contrairement à ce qui est allégué par madame [N], la faculté de déroger aux prescriptions de l'ordonnance et ce alors qu' elle ne rapporte nullement la preuve qu'elle aurait sollicité le médecin traitant afin de revoir la prescription.

Enfin il ne lui était pas interdit de délivrer plus d'une boite par mois à l'assurée qui devait de ce fait en assurer la charge financière, ce qu'elle n'a pas fait.

Madame [N] qui échoue dans la charge de la preuve lui incombant l'indu portant sur les facturations de quantités supérieures à un mois ou à la prescription du professionnel de santé d'un montant de 43.091,12 euros sera confirmé.

b) Sur les renouvellements des ordonnances

La Caisse expose que le professionnel de santé a également facturé des produits en vertu d'ordonnances arrivant à leur terme alors que l'assuré s'était vu prescrire un nouveau traitement par une nouvelle ordonnance.

Elle indique que ce type de fraude concerne 11 dossiers ( 17, 19, 23, 24, 29, 30, 31, 33 37, 28, 39) pour lesquels la carte vitale des assurés n'a pas été utilisée pour un indu d'un montant de 75.035,92 euros. Elle illustre son propos à partir des dossiers suivants.

Il est rappelé que le pharmacien est ainsi dans l'obligation d'établir une facturation conforme à la prescription, à défaut de quoi la situation d'indu prévue à l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale est générée sans qu'il ne soit aucunement nécessaire pour la CPAM d'établir l'existence d'un autre préjudice que celui issu du remboursement de médicaments ou de prestations non prescrits, comme le soulève à tort le professionnel de santé.

Concernant le dossier 33 (pièce 5.33)

La Caisse indique que l'ordonnance du 1er février 2016 prescrivait du " TECFIDERA 120mg 2 fois par jour pendant un mois. Essayer de passer à TECFIDERA 240mg 2 fois par jour. AR 4 mois ".

Elle précise que chaque boite de 240 mg contient 56 gélules, une boite étant facturée 1.018,42 euros.

Elle constate qu'à partir de l'ordonnance initiale, madame [N] a procédé à la facturation d'une boite de 56 gélules à 240mg à chaque facture soit les 8 février, 10 mars, 7 juillet, 29 juillet, 25 août,28 septembre, 19 octobre, 9 novembre, 28 novembre, 19 décembre et 17 janvier 2017 soit une facturation de neuf mois supplémentaires par rapport à la durée de quatre mois, prescrite. Alors que de surcroit l'assuré a changé de traitement à partir de l'ordonnance du 7 juin 2016 prescrivant en remplacement le médicament [F]. Elle ajoute que la facturation a eu lieu sans carte vitale.

Elle conclut que ces deux médicaments appartenant à la même classe thérapeutique et que la question sur la délivrance de ces boites se pose.

En réplique Madame [N] avance que la Caisse ne produit que la facture du 25 aout 2016 à l'appui de ses allégations et que celle-ci est conforme à la prescription ; que par ailleurs les deux médicaments prescrits contiennent des molécules différentes (informations trouvées sur internet) ils ne font donc pas double emploi.

Ainsi madame [N] ne produit aucune justification valable sur la délivrance d'un médicament au-delà des quatre mois prescrits alors que l'ordonnance n'appelait aucune interprétation possible. Il sera observé par ailleurs que pour justifier la délivrance de ces deux médicaments en même temps elle indique qu'après vérification sur le site internet elle a pu constater que les molécules étaient différentes ce qui laisse supposer qu'elle n'a effectué cette vérification que pour les besoins de la cause, et permet d'accréditer les conclusions de la Caisse primaire qui a noté que ce comportement pouvait être qualifié de dangereux au regard du risque de surdosages à poursuivre ces deux traitements pour l'assurée.

Ainsi madame [N] échoue dans son argumentation, l'indu pour ce dossier sera confirmé.

Concernant le dossier 37 (pièce n°5.37)

La Caisse expose que l'ordonnance du 12 juillet 2016 prescrivait pour l'assurée le médicament suivant " HUMIRA 1 injection sc par semaine pendant 6 mois "

Une boite comprend 2 stylos préremplis, facturation 859,38 euros la boite.

Elle relève lors de son contrôle que madame [N] a procédé à la facturation de 2 boites de 2 injections à chaque facture les 3 décembre et 24 décembre et 13 janvier 2017 respectivement les 7ème, 8ème et 9ème mois soit une facturation de trois mois supplémentaires par rapport à la durée prescrite.

Elle constate ainsi pour le 24 décembre 2016 et le 13 janvier 2017 un renouvellement supérieur à la prescription pour chaque période de 1.718,76 euros.

D'autant plus que la prescription initiale a été changée à partir de l'ordonnance de 19 janvier 2017 substituant le CIMZIA.

Madame [N] conteste l'analyse de la Caisse primaire faisant valoir :
- Qu'entre l'ordonnance du 12 juillet 2016 et la délivrance du 13 janvier 2017 il y a 27 semaines et qu'il manquait 3 injections,
- Qu'elle a donc délivré une boite le 13 janvier 2017, la patiente ayant son rendez-vous médical le 19 janvier 2017,
- Qu'elle a délivré le nouveau médicament soit le CIMZIA le 25 janvier 2017.
- Elle conteste avoir facturé trois mois supplémentaires par rapport à la durée prescrite et il n'y a pas eu de délivrance sur 8ème et 9ème mois dont la Caisse ne justifie pas.

Selon l'article R5132-12 du code de la santé publique il ne peut être délivré en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à un mois de trente jours selon le conditionnement.

Or il est versé l'ordonnance du 12 juillet 2016 établissant par mention apposée une délivrance le 3 aout 2016, de deux boites le 27 septembre 2016 et de deux boites le 12 novembre 2016.

Les facturations suivantes : le 3 décembre 2016 (facture 280083) de deux boites de HUMERA 40mg pour un montant de 1720,80 euros, le 24 décembre 2016 (facture 281597) deux boites HUMERA 40mg pour un montant de 1720,80 euros et le 13 janvier 2017 (facture 282993) deux boites de HUMERA 40mg pour un montant de 1720,80 euros.

Alors qu'il est produit l'ordonnance de médicaments, de produits ou de prestations d'exception délivrée par le Docteur [X] rhumatologue datée du 25 janvier 2017 mentionnant la prescription de CIMZIA 200 mg de deux injections sous cutanée à la semaine 0 et la semaine de 2 puis une injection de 200 mg toutes les deux semaines.

Il est ainsi établi que l'assurée s'est vue délivrer 4 boites en décembre 2016 et de deux boites le 13 janvier 2017 ce qui contrevient aux dispositions légales précitées et à la prescription médicale sus visée.

Dès lors l'indu est justifié en l'absence de preuve contraire.

Concernant le dossier 31 (pièce 5.31)

La Caisse expose que pour ce dossier l'assurée bénéficiait de plusieurs ordonnances prescrivant du TYVERB.

Une boite comprend 140 comprimés, facturée 2.262,72 euros la boite.
Elle indique que madame [N] a facturé 1 à 2 boites par mois sans tenir compte des changements de posologie et du nombre de comprimés restant en possession de l'assurée.

Elle justifie à partir du tableau des facturations suivantes :
- le 22 juin 2017 (facture 293892) une boite (chevauchement/facturation anticipée),
- le 9 aout 2017 (facture 297131) une boite (chevauchement/facturation anticipée),
- le 4 septembre 2017 (facture 298629) une boite (chevauchement/facturation anticipée),
- le 25 octobre 2017 (facture 302210) une boite (quantité facturée supérieure à un mois ou à la prescription),
- le 18 novembre 2017 (facture 303933) une boite (chevauchement/facturation anticipée).

Madame [N] conteste ces observations elle indique :
- les ordonnances du 17 mars 2017 et 20 avril 2017 ne sont pas versées au débat,
- la prescription médicale résultant de l'ordonnance du 24 mai 2017 mentionne TYVERBE 6 comprimés par jour - à renouveler dans trois mois (médicament prescrit dans le traitement du cancer du sein)
- à partir de l'ordonnance du 30 aout 2017 la prescription médicale prévoit : TYVERBE 4 comprimés - à renouveler dans 4 mois ;
* Elle fait valoir qu'entre la délivrance datant du 22 juin 2017 et la nouvelle ordonnance du 30 aout 2017 il y a 71 jours soit 2 mois et 10 jours
Ce qui fait 6 comprimés par jour X 71 jours soit 426 comprimés

Sur la délivrance du 22 juin 2017 il a été fourni 2 boites soit 280 comprimés une quantité mois importante que celle prévue par l'ordonnance du 24 mai 2017,
* Sur la période entre le 30 aout 2017 et le 25 octobre 2017, 56 jours soit 1 mois et 26 jours

Sur la délivrance du 25 octobre 2017 il a été fourni 2 boites soit 280 comprimés

Nécessité de prise de 4 comprimés par jour x 56 jours = 224 comprimés.

Or la boite contenant 140 comprimés la délivrance de deux boites est nécessaire d'autant plus que sur la période précédente la quantité délivrée est moins importante que celle correspondant au besoin de la patiente. Ainsi la patiente n'avait pas d'avance de stock par rapport aux quantités prescrites dans l'ordonnance du 24 mai 2017.

Il est versé également au débat les ordonnances portant mention des facturations suivantes :
- Délivré le 18 avril 2017 une boite de TYVERB (facture 289414),
- Délivré le 22 mai 2017 deux boites de TYVERB (facture 291728),
- Délivré le 22 juin 2017 deux boites de TYVERB (facture 293892),
- Délivré le 25 octobre 2017 deux boites de TYVERB (facture 302210),
- Il est ainsi établi qu'en délivrant 2 boites le 22 mai 2017 et 2 boites le 22 juin 2017, la professionnelle de santé a été au-delà de la prescription édictée puisque le nombre de comprimés délivré était de 560 comprimés alors que le nombre de jours à couvrir jusqu'au 8 aout 2017 n'était que de 79 jours et que le nombre de comprimés restant étant de 86 et ce alors qu'il a été délivré dès le 9 aout une boite de 140 comprimés et le 4 septembre une autre de boite de 140 comprimés sachant qu'à compter du 30 aout 2024 la prescription était de 4 comprimés par jour.

L'indu est justifié.

Concernant le dossier 26 (pièce 5.26)

Il s'agit de l'ordonnance du 26 janvier 2017 prévoyant la prise de compléments protéinés hypoglucidiques 1 par jour pendant trois mois.

Soit du 26 janvier 2017 au 26 avril 2017, pour 91 jours la caisse indique que 8 boites de 4 flacons suffisent pour suivre le traitement.

Or elle constate que la professionnelle de santé a facturé 12 boites de 4 flacons par facture les 26 janvier, 23 février, 4 avril et 26 avril 2017.

En réplique madame [N] justifie de la délivrance de 4 à 5 bouteilles par jour du complément alimentaire FRESUBIN conforme aux caractéristiques du produit en l'absence de référence à une marque précise et de précision sur la quantité portée sur l'ordonnance médicale du 21 janvier 2016.

Elle souligne que le service administratif de la Caisse ne peut émettre un avis médical.

Le Vidal indique que le complément protéiné Fresubin 2Kcal DRINK peut être pris en nutrition orale partielle soit 1 à 2 bouteilles par jour.

Toutefois le médecin a prescrit " 1 par jour " et non 4 à 5 bouteilles par jour.

Dès lors Madame [N] ne pouvait se substituer à cette prescription médicale en délivrant plus que ce qui a été prescrit à l'assurée ni même suivre les recommandations de posologie du fabriquant.

Cet indu est justifié.

Madame [N] qui échoue dans la charge de la preuve lui incombant l'indu portant sur les renouvellements des ordonnances d'un montant de 75.035,92 euros sera confirmé.

C) Sur les fraudes à la délivrance

La Caisse établit l'indu à la somme de 30.661,92 euros correspondant aux dossiers suivants 5, 31, 39, 25, 31, 33, 13, 29, 27 .

Sur les délivrances hors autorisation de mise sur le marché.

La Caisse indique que ce grief concerne trois dossiers (pièces 5.5 ; 5.31 ; 5.39) pour un indu d'un montant de 1.495,90 euros. Elle en justifie par la production du tableau établi pour la cause en retenant les médicaments suivants :
Le budesonide ARW,

Le CELLCEPT 500 mg,

L'appareil générateur D aérosol

Madame [N] indique ne pouvoir connaitre le caractère hors AMM des traitements prescrits.

Une telle argumentation ne saurait prospérer dès lors qu'en respect des dispositions des articles R 5132-22 et suivants du code de la santé publique, le pharmacien est tenu de vérifier la validité de l'ordonnance et l'identité du patient, la régularité formelle de l'ordonnance (date, durée de traitement), le respect de la réglementation dont relève le médicament prescrit (notamment pour ceux nécessitant une ordonnance sécurisée), la qualification du prescripteur et la durée de validité de la prescription et les quantités de médicaments délivrables.

Il sera observé également que la dispensation hors AMM est légale et reste sous la responsabilité du pharmacien.

Cet indu de 1.495,90 euros est justifié

Sur les délivrances par médecin non habilité

Selon l'article R5121-91 du Code de la santé publique, le classement dans la catégorie des médicaments à prescription réservée à certains médecins spécialistes a les effets suivants :
1° La prescription ou la prescription initiale du médicament est réservée aux médecins auxquels a été reconnue une qualification de spécialiste dans les conditions prévues par le décret n° 2004-252 du 19 mars 2004 relatif aux conditions dans lesquelles les docteurs en médecine peuvent obtenir une qualification de spécialiste ;

2° Dans l'hypothèse où seule la prescription initiale du médicament est réservée à certains médecins spécialistes, le traitement peut, après la première prescription, être renouvelé par tout médecin dans les conditions de droit commun. L'ordonnance de renouvellement, lorsqu'elle est rédigée par un prescripteur autre que ceux qui sont autorisés à effectuer la première prescription, reprend les mentions de l'ordonnance initiale. En cas de nécessité, elle peut comporter une modification de la posologie ou de la durée du traitement.

La Caisse indique que ce grief concerne trois dossiers (pièces 5.25 ; 5.31 ; 5.33) pour un indu d'un montant de 28.411,46 euros.
* dossier 5.25 délivrance de [H] 50 mg par le Docteur [R] [U]

La Caisse indique dans le tableau récapitulatif versé que ce médecin n'est pas habilité à prescrire ce médicament.

La professionnelle de santé indique que l'assuré souffre d'une pathologie grave pour laquelle le traitement ne peut être interrompu. Elle précise que le médecin généraliste a pris attache avec l'hôpital [3] ou exerce le docteur [M] médecin hospitalier rhumatologue. Elle produit le courrier explicatif de l'assuré.

Les explications tirées de la nécessité de délivrer la posologie aux besoins du patient ne sont pas suffisantes pour contester le bien-fondé de l'indu qui sera, en conséquence, validé.
*dossier 5.31 délivrance d'aérosol nano sonique.
Madame [N] indique qu'en toute bonne foi elle ne savait pas que le docteur [Y] [L] médecin généraliste n'était pas habilité à prescrire ce type de médicaments.

L'indu sera confirmé.
* dossier 5.33 délivrance du médicament [F]

La Caisse indique que le médecin le Docteur [I] n'était pas habilité à prescrire ce médicament. Elle produit le tableau récapitulatif permettant exactement de connaitre le médicament concerné.

Les prescriptions produites ne font pas apparaitre l'identité, la qualité, la spécialité et le lieu d'exercice du prescripteur spécialiste.

Cet indu sera confirmé

Sur l'absence de fréquence d'utilisation

La Caisse vise les dossiers 5.13 et 5.26 pour un indu de 415,62 euros.
* Le dossier 5.13 concerne des anomalies correspondant à la délivrance de pansement hydrocellulaire selon le tableau produit s'agissant des factures 282833 et 283778.

La facture n°282833 mentionne la délivrance de pansement hydrocellulaire pour 15,05 euros alors que l'ordonnance prescrivait du MEPILEX border EM PA.

Sur ce point Madame [N] ne donne aucune justification, l'indu sera confirmé.

La facture n°283778 mentionne la délivrance de boites de pansement hydrocellulaire pour 319,80 euros alors que l'ordonnance prescrivait de l'URGOSTART.

Sur ce point Madame [N] ne donne aucune justification, l'indu de sera confirmé.
* Le dossier 5.26 concerne des anomalies correspondant à la délivrance de NUT ORALE ADULTE POLY HYPERPROT selon le tableau produit s'agissant des factures 277477, 279435 et 281649

La facture n°277477 mentionne la facturation de 3 FRESUBIN D8 drink sans que la prescription n'apparaisse dans l'ordonnance pour 26,31 euros.

Sur la facture n°279435, l'indu de 34,04 euros sera confirmé.

Sur la facture 281649, l'indu de 20,42 euros sera confirmé.

Sur ces factures Madame [N] ne donne aucune justification, l'indu est confirmé.

Sur les départs à l'étranger LPP (liste des produits et prestations)

S'agissant des départs à l'étranger, l'ordonnance doit mentionner " départ à l'étranger avec un accord de délivrance pour x mois " et que l'assuré doit présenter une demande de délivrance pour une quantité supérieure qui est examinée par le service médicale. La CPAM conclue que la pharmacie ne démontre pas l'existence de départs à l'étranger qui auraient nécessité une délivrance anticipée.

Sur ce point les ordonnances produites sont muettes de toute information en ce sens, l'indu de 219,60 euros sera confirmé.

Sur la facturation d'un produit de santé non prescrit
* Ce grief concerne le dossier 5.27

La caisse indique que la pharmacie a facturé des compresses non tissées stériles et pansements en fibres de CMC délivrée à l'assurée le 22 octobre 2016, sur la base d'une ordonnance du 20 mai 2016 sur laquelle le produit n'est pas prescrit.

Madame [N] produit à cet effet la prescription effectuée par l'infirmier en date du 24 aout 2016 portant mention de compresses stériles et qu'Aquacel extra.

Cette demande de la caisse sera infirmée pour le montant de 68,28 euros.
* Ce grief concerne le dossier 5.31.

La Caisse indique que la prescription mentionnée du Renutyl mais qu'il a été délivré également un autre médicament le Clinutren fruit nut.

Madame [N] indique qu'elle a donné un autre médicament facturé 8,51 euros en raison de la texture épaisse et écoeurante du produit Renutryl.

Toutefois il ressort de la facture 291932 que le Renutryl a été délivré et facturé pour 13,43 euros mais également le Clinutren fruit nutrition pour 8,51 euros alors qu'il n'avait pas été prescrit.

L'indu de 51,06 euros est justifié.

****

Il est ainsi largement démontré par la Caisse primaire que Madame [N] a commis des anomalies de quantités, de renouvellement et d'autorisation dans des proportions telles qu'elles ne peuvent être qualifiées de non intentionnelle.

Madame [N] professionnelle de santé ne pouvait ignorer que le mode de fonctionnement utilisé c'est-à-dire ne respectant pas les règles de facturation, de délivrance des médicaments conformément aux prescriptions médicales et en utilisant en outre un mode de facturation en B2D (signature avec la carte du professionnel de santé mais sans la carte vitale de l'assuré) de façon récurrente (soit 141 facturations en B2D sur 170 factures) et rendant les contrôles plus compliqués, caractérise un comportement frauduleux.

Il est rappelé qu'une faute intentionnelle constitue une fraude au sens de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

Ainsi la majorité des anomalies relevées par la Caisse primaire ne résultent pas de simples erreurs mais de non-respects volontaires des dispositions législatives et réglementaires applicables.

En conséquence, si selon Madame [N] son objectif visait à rendre service à ses clients au regard du contexte local, les irrégularités relevées, par leur caractère fréquent et régulier, constituent une fraude au sens de l'article susvisé. La professionnelle de santé s'est ainsi affranchi indéniablement des règles auxquelles elle était tenue dans des proportions telles que son mode de fonctionnement a généré un indu très important au détriment de la Caisse primaire et ce alors que le contrôle opéré par les services administratifs ne portait que sur une période de deux ans soit du 1er décembre 2015 au 30 novembre 2017

C'est donc à juste titre qu'il sera retenu une prescription de cinq ans, la fraude étant établie l'indu est parfaitement caractérisé au regard des pièces produites par la Caisse pour la somme de 148.720,68 euros (148.788,96 € - 68,28€)

2. Sur la régularité de la procédure de contrôle administratif

Il existe deux types de contrôle pouvant être opérés par la Caisse ayant des régimes différents :
- un contrôle spécifique diligenté par le service médical prévu au chapitre V du titre 1 du livre III du code de la sécurité sociale,
- un contrôle général diligenté par le service administratif de la Caisse portant sur des questions financières et de facturation, prévu au titre 1 du livre 1 du code de la sécurité sociale.

Ces deux contrôles ne sont pas encadrés par les mêmes règles procédurales.

Sur la prescription

L'article L133-4 dans sa version applicable au présent litige dispose en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
(…)L'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. ( …)

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

L'article R133-9-2 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige dispose que l'action en recouvrement de prestations indues s'ouvre par l'envoi au débiteur par le directeur de l'organisme compétent d'une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 142-1, présenter ses observations écrites ou orales.

A l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme créancier compétent, en cas de refus du débiteur de payer, lui adresse par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois qui comporte le motif, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, les voies et délais de recours et le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées.

Madame [N] expose que l'action en recouvrement est irrégulière faute pour la Caisse primaire d'avoir fait suivre la notification d'indu du 9 octobre 2019 d'une mise en demeure de payer les sommes mises à sa charge d'autant plus, souligne-t-elle, que la commission de recours amiable a confirmé dans sa décision rendue le 15 juin 2020 que la notification du 9 octobre 2019 n'emporte donc expressément que les effets de la notification de l'indu et ne peut être confondue avec la mise en demeure de régler intervenant dans le délai imparti pour régler cette somme ".

Elle fait valoir que la notification d'indu ne pouvait en même temps comporter la mise en demeure de payer et que faute pour la Caisse de lui avoir adressé une mise en demeure, le délai de prescription de l'action en recouvrement qui est de trois ans n'a pas été interrompu, en l'espèce depuis le 15 juin 2020 (date de la décision de la CRA) et a expiré le 15 juin 2023 faute de délivrance subséquente d'aucune mise en demeure. Elle indique qu'en l'absence de fraude la prescription applicable est de trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue et qu'en conséquence il convient de considérer comme prescrit tout indu dont le paiement par l'assurance maladie est intervenu antérieurement eu 9 octobre 2016.

Au cas d'espèce la notification d'indu du 9 novembre 2019 fait référence en autre aux articles L133-4 et R 133-9-2 du code de la sécurité sociale établissant ainsi qu'il s'agit d'un contrôle de facturation sur pièces et non d'un contrôle médical puisqu'il n'apparait pas que le service du contrôle médical soit intervenu dans cette procédure. Le contrôle contesté étant un contrôle administratif portant sur la facturation et la tarification des actes, seules sont applicables les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

Il ressort de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale sus visé que ce sont les dates de mandatement ou règlement des actes qui doivent être prises en compte et non la date de réalisation de l'acte par le professionnel de santé, la Caisse primaire ayant d'ailleurs reproché à Mme [N] d'avoir rendu le contrôle plus compliqué en ayant recours au mode de facturation en B2D (signature avec la carte de professionnel de santé mais sans la carte vitale de l'assuré) permettant plus facilement au professionnel d'échapper à la surveillance de ces actes.

Il résulte du tableau joint au courrier de notification d'indu que la Caisse a vérifié l'ensemble des actes mandatés du 4 décembre 2015 au 29 novembre 2017 lui permettant de retenir la période contestée.

Ce même texte prévoit que la prescription est interrompue par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Cet envoi correspond au courrier du 9 octobre 2019 en constat d'anomalie adressé par la Caisse, visant un indu et invitant le professionnel de santé à faire valoir ses observations. Dans ce même courrier la Caisse considère qu'une telle situation est constitutive d'une fraude.

En considération des développements qui précèdent, la fraude étant retenue, aucune prescription n'est encourue dès lors que les premiers paiements sont intervenus à compter du 4 décembre 2015.

La demande tendant à la prescription de la demande de la Caisse sera ainsi rejetée.

Sur la régularité de la procédure

Selon l'article L133-4 dont les dispositions sont reprises dans le courrier de notification du 9 octobre 2019, la Caisse peut prélever la somme, montant de l'indu, directement sur les prochaines prestations qui seraient versées ou donner lieu à une nouvelle mise en demeure.

Il est constant que la Caisse n'a pas adressé de mise en demeure à madame [N] professionnelle de santé à la suite de la notification de l'indu du 9 octobre 2019.
Il n'est pas contesté que madame [N] a été reçue dans les locaux de la Caisse primaire le 20 janvier 2020, ni qu'elle a saisi la commission de recours amiable de sa contestation par courrier recommandé du 2 décembre 2019.

Si le professionnel de santé peut saisir la commission de recours amiable d'une contestation contre la notification de payer qui lui est adressée, il lui est également possible d'attendre la notification de la mise en demeure pour contester, devant cette même commission, le bien-fondé de l'indu (Cass. 2e civ., 24 janv. 2019, n° 17-28.847)

Par ailleurs, il est de jurisprudence constante que l'absence de délivrance de la mise en demeure par la Caisse primaire n'entraine pas l'irrégularité de la procédure d'indu, dès lors que la demanderesse a eu la possibilité d'en contester le bien-fondé devant le tribunal.

Il est établi que suite à la réception de la décision de la Commission de recours amiable datée du 15 juin 2020 Madame [N] a saisi d'emblée le pôle social de la présente juridiction par requête du 31 juillet 2020 sans attendre l'envoi d'une mise en demeure.

Madame [N] sera déboutée de sa demande d'annulation de la notification de l'indu fondée sur ce moyen.

Sur le moyen tiré de la méconnaissance de la charte de l'activité du contrôle de l'activité des professionnels de santé :

Madame [N] se prévaut de la chartre du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie pour contester la régularité du contrôle opéré par la Caisse.

Il est de jurisprudence constante qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. L133-4 du Code de la sécurité sociale (Cass., Soc., 31 mars 2003, pourvoi n° 01-21.470, Bull. 2003, V, n° 121).

Par ailleurs, l'annulation d'un contrôle ne saurait se fonder sur la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie, diffusée par la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012, qui est dépourvue de toute portée normative (Cass., 2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.470, arrêt publié)

Il s'ensuit que le moyen de la société tiré d'un manquement tiré de la méconnaissance de la charte de l'activité du contrôle de l'activité des professionnels de santé est inopérant.

Au surplus au générale Madame [N] ne spécifie pas, de quelle garantie elle aurait été privée, étant observé que les dispositions de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale ont été respectées et que les mentions du tableau joint à la notification de l' indu sont suffisamment précises pour lui permettre de contester les indus retenus et par conséquent d'exercer ses droits de la défense.

Madame [N] sera déboutée de sa demande d'annulation de la notification de l'indu fondée sur ce moyen.

Le tribunal étant suffisamment éclairé par les conclusions des parties et pièces de procédure la demande d'expertise judiciaire sera rejetée, étant rappelé qu'il ne s'agit pas d'un contrôle médical portant sur l'activité de la professionnelle de santé mais d'un contrôle de facturation.

3. Sur les demandes accessoires

La procédure ayant été introduite le 31 juillet 2020 Madame [C] [N] pharmacienne exploitante de la Pharmacie [2] sera condamnée aux entiers dépens ;

L'article 700 du code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer : 1° A l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ; 2° Et, le cas échéant, à l'avocat du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l'aide aurait exposés s'il n'avait pas eu cette aide ; que dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l'article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 ; que dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée ; qu'il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations ; que les parties peuvent produire les justificatifs des sommes qu'elles demandent ; que la somme allouée au titre du 2° ne peut être inférieure à la part contributive de l'État majorée de 50 % ;

Les dispositions de l'article 700 sont applicables devant toutes les juridictions de l'ordre judiciaire, que la représentation par avocat soit obligatoire ou non ;

Madame [C] [N] pharmacienne exploitante de la Pharmacie [2] sera condamnée à verser à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire la somme de 7.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;

L'article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale dispose que le tribunal peut ordonner l'exécution provisoire de toutes ses décisions ;

L'exécution provisoire de la présente décision sera ordonnée ;

PAR CES MOTIFS