TJ 12202, 2 juin 2025, RG 24/00197
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Texte de la décision
MINUTE N° : 25/00168
JUGEMENT DU : 02 Juin 2025
DOSSIER N° : N° RG 24/00197 - N° Portalis DBWZ-W-B7I-DCOR
AFFAIRE : [R] [F] C/ Organisme C.P.A.M. DE L’AVEYRON
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RODEZ
POLE SOCIAL
COMPOSITION DU TRIBUNAL
PRÉSIDENT : Elodie JOVIGNOT,
ASSESSEURS : Philippe PANIS,
Maryline GUILLEMINOT,
GREFFIER : Laurent MARTY,
PARTIES :
DEMANDERESSE
Mme [R] [F], demeurant [Adresse 1]
comparante en personne,
DEFENDERESSE
Organisme C.P.A.M. DE L’AVEYRON, dont le siège social est sis [Adresse 3]
représentée par Mme [M] [J], en vertu d’un pouvoir régulier,
Débats tenus à l'audience du : 11 Avril 2025
Jugement prononcé à l'audience du 02 Juin 2025, par mise à disposition au greffe
EXPOSÉ DU LITIGE
Madame [R] [F] a souffert d'une tumeur intestinale ayant nécessité une chimiothérapie et une radiothérapie. Elle a été placée en arrêt maladie du 7 février 2022 au 17 octobre 2023 au titre d'une affection de longue durée.
Un arrêt de travail a été prescrit à [R] [F] à compter du 28 octobre 2023 au titre de son affection de longue durée. La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Aveyron a alors procédé au paiement des indemnités journalières afférentes.
Le 8 mars 2024, le service médical de la caisse a indiqué que les arrêts de travail à compter du 28 octobre 2023 ne devaient pas être considérés comme des arrêts en rechute de l'affection de longue durée mais qu'ils étaient rattachés à une nouvelle affection. En conséquence, la caisse primaire d'assurance maladie a considéré avoir payé à tort les journées du 28 octobre, du 29 octobre et du 15 novembre 2023 correspondant aux 3 jours de carence. Elle a recalculé les indemnités journalières sur la base de 26,04 € et non 35,49 € par jour.
Le 20 mars 2024, la CPAM de l'Aveyron a notifié à [R] [F] un indu d'un montant de 1 028,64 € correspondant à la différence entre les indemnités journalières versées dans le cadre de l'affection de longue durée et les indemnités journalières recalculées.
Madame [F] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM par courrier du 28 mars 2024, qui a confirmé la décision initiale lors de sa séance du 17 septembre 2024, puis le pôle social du tribunal judiciaire de Rodez par courrier du 24 septembre 2024.
MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES
A l'audience, [R] [F] a soutenu que ses arrêts de travail à compter du 28 octobre 2023 étaient en lien avec son affection de longue durée, elle a demandé leur prise en charge à ce titre et en conséquence l'annulation de l'indu. Subsidiairement, elle a sollicité une expertise visant à déterminer si ses arrêts de travail à compter du 28 octobre 2023 sont en lien avec son affection de longue durée
Dans le cadre de ses conclusions soutenues à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aveyron a rappelé que l'avis du service médical s'imposait à elle et que Madame [F] n'avait pas sollicité de remise gracieuse de sa dette auprès de la caisse. Elle a estimé que devant la commission de recours amiable, Madame [F] n'avait pas sollicité de remise de dette mais qu'elle avait contesté le bien-fondé de la créance, alors que devant le tribunal, elle avait sollicité une remise gracieuse, et qu'en conséquence, son recours, qui ne portait pas sur le même objet, était irrecevable
En application des dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.
L’affaire a été mise en délibéré au 2 juin 2025, par mise à disposition au greffe.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur la recevabilité du recours
Selon les dispositions des articles L.142-1 et L.142-8 du Code de la sécurité sociale, les décisions relatives au contentieux de la sécurité sociale peuvent faire l'objet de recours contentieux devant les tribunaux de grande instance spécialement désignés.
Aux termes des articles L.142-4 et R.142-1-A du même code, ce recours contentieux doit être précédé d’un recours préalable et le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée.
L’article 641 du Code de procédure civile prévoit que lorsqu'un délai est exprimé en jours, celui de l'acte, de l'événement, de la décision ou de la notification qui le fait courir ne compte pas.
Selon l’article 642 du même code, tout délai expire le dernier jour à vingt-quatre heures et le délai qui expirerait normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé est prorogé jusqu'au premier jour ouvrable suivant.
En l'espèce, Madame [F] a saisi la CRA dans les deux mois suivant la décision de la CPAM, puis le Pôle social du Tribunal judiciaire de Rodez dans les deux mois suivant la décision de la CRA.
La caisse soutient que [R] [F] a contesté devant la CRA l'existence de sa dette, alors que devant le tribunal elle a sollicité une remise gracieuse de sa dette, et que l'objet de social est donc différent de l'objet de son recours devant la CRA.
Si la requête qu'elle a adressée au pôle social mentionne qu'elle « demande un recours gracieux », il apparaît clairement dans ce courrier que Madame [F] conteste la décision de la caisse. Elle indique notamment : « ma contestation du 28 mars 2024 a été refusée par l'assurance-maladie. Je m'oppose fermement à cette décision dans la mesure où je n'ai commis aucune infraction. Le courrier ci-joint du docteur [E] prouve bien que mon arrêt de travail faisait suite à mon cancer. »
Par ailleurs à l'audience, Madame [F] n'a pas sollicité une remise de dette, mais elle a bien contesté l'existence de l'indu. Le recours de Madame [F] devant le tribunal a donc le même objet que le recours qu'elle a exercé devant la CRA.
Il ressort de l'ensemble des éléments que le recours de [R] [F] est recevable.
Sur le fond
Aux termes de l’article 1302-1 du Code civil « celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu ».
Selon l'article R.142-16 du Code de la sécurité sociale : « La juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée ».
Aux termes de l'article 146 du Code de procédure civile :
« Une mesure d'instruction ne peut être ordonnée sur un fait que si la partie qui l'allègue ne dispose pas d'éléments suffisants pour le prouver.
En aucun cas une mesure d'instruction ne peut être ordonnée en vue de suppléer la carence de la partie dans l'administration de la preuve. »
En l'espèce, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aveyron a mentionné dans son courrier de notification de l'indu s'agissant du motif des sommes dues : « à compter du 28/10/2023, l'arrêt de travail est rattaché à une affection différente de celle ayant motivé le début de l'indemnisation. Le calcul de l'indemnité journalière a fait l'objet d'une nouvelle étude à cette date. Une nouvelle carence est positionnée sur les journées du 28, 29 octobre et sur la journée du 15/11/2023. L'indemnité journalière a été calculée initialement à 35,49 € et régulariser à 26,04 €. »
Il ressort des explications de la caisse que le service médical a estimé qu'à compter du 28 octobre 2023, les arrêts de travail prescrits à [R] [F] n'étaient pas en lien avec son cancer.
[R] [F] soutient le contraire. À l'appui de sa contestation, elle produit :
un certificat du Docteur [I] [P], médecin généraliste, qui mentionne : « Je [...] certifie que l'arrêt de travail du 15/11/2023 aux 7/3/2024 concernant Madame [R] [F] est bien en rapport avec sa pathologie ALD (tumeur intestinale ayant nécessité chimio et radiothérapie). Après une reprise à mi-temps thérapeutique puis essai d'un plein temps, il a été nécessaire, devant la dégradation de son état général, de recourir à un nouvel arrêt de travail en rapport avec sa pathologie. »Un courrier adressé le 3 janvier 2024 par le Docteur [B] [S], spécialisé en médecine physique et réadaptation, au Docteur [I] [P], qui mentionne notamment : « cette patiente présente une cyphoscoliose avec cyphose assez sévère, fixée, des lésions dégénératives modérées en regard, n'évoquant pas syndesmophyte ou hyperostose, associée à des douleurs des racines des membres […]. Parfois elle présente également des dysesthésies […]. Dans tous les cas, la première hypothèse à l'heure actuelle est plutôt une décompensation à poste traitement radio chimiothérapique en contexte de cancer d'une cyphoscoliose très évoluée avec faiblesse et pénibilité musculaire [...] »
À l'audience, [R] [F] a expliqué que son traitement contre le cancer avait engendré une fonte des muscles, et donc sa cyphoscoliose.
Il ressort de l'ensemble de ces éléments que [R] [F] produit des documents médicaux pouvant remettre en cause la position du service médical de la caisse. Le pôle social n'étant pas compétent pour trancher sur ce point, de nature médicale, il convient d'ordonner une expertise visant à déterminer si les arrêts prescrits à [R] [F] à compter du 28 octobre 2023 étaient en lien avec son ALD.
3) Sur les dépens
Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.
En l'espèce, une expertise judiciaire étant ordonnée, il convient de réserver les dépens.
PAR CES MOTIFS
Le Pôle social du Tribunal judiciaire de Rodez, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe,
DÉCLARE le recours exercé par [R] [F] recevable ;
ORDONNE avant dire droit, une expertise médicale judiciaire ;
DÉSIGNE le docteur [O] [U] – [Adresse 2] à [Localité 4], afin d'y procéder ;
DONNE à l'expert la mission suivante :
Convoquer les parties à ses opérations d'expertise ;Prendre connaissance des pièces du dossier médical de [R] [F], aussi bien celles détenues par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, lesquelles devront lui être communiquées par le service médical de la Caisse primaire d'assurance maladie dans les 15 jours de la notification de la présente décision, que celles détenues par Madame [F] qui devront lui être communiquées au plus tard au jour de l'examen médical ;Procéder à un examen médical de Madame [R] [F]Déterminer si les arrêts prescrits à [R] [F] à compter du 28 octobre 2023 étaient en lien avec son ALD ou s'ils doivent être rattachés à une affection différente ;Faire toute remarque d'ordre médical qui lui paraîtrait opportune ;Rédiger un pré-rapport qui devra être adressé aux parties ;Laisser aux parties un délai de deux semaines après réception du pré-rapport pour communiquer des dires, les analyser et y répondre ;
RAPPELLE qu’il appartient au praticien conseil du contrôle médical de la CPAM de l'Aveyron de transmettre au médecin expert désigné l'intégralité du rapport médical du médecin conseil mentionné à l’article L.142-6 Code de la sécurité sociale ou l'ensemble des éléments ou information à caractère secret au sens du 2ème alinéa de l'article L.142-10 dudit Code ayant fondé sa décision ;
RAPPELLE également qu'il appartient au praticien conseil du contrôle médical de la CPAM de l'Aveyron de transmettre l'intégralité du rapport médical mentionné à l'article L.142-6 et du rapport de la CMRA mentionné à l'article R.142-8-5 du Code de la sécurité sociale ou l'ensemble des éléments ou information à caractère secret au sens du 2ème alinéa de l'article L.142-10 du même Code ayant fondé sa décision au médecin mandaté par l’employeur ;
DIT que les frais d’expertise sont pris en charge conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du Code de la sécurité sociale ;
DIT que l’expert remettra un rapport écrit de ses constatations et conclusions, au greffe du Pôle Social au présent tribunal, dans un délai de six mois à compter de sa saisine et en adressera directement copie aux parties où à leurs conseils ;
DÉSIGNE la présidente du pôle social du tribunal judiciaire de Rodez pour suivre les opérations d’expertise ;
ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement ;
RÉSERVE en l’état les autres demandes des parties ;
RÉSERVE les dépens.
Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 2 juin 2025 et signé par le président et le greffier.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT
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