TJ 86194, 22 sept. 2025, RG 24/00143

MINUTE N° 25/277
JUGEMENT DU 22 Septembre 2025
N° RG 24/00143 - N° Portalis DB3J-W-B7I-GLOZ
AFFAIRE : [R] [L] C/ CPAM DE LA VIENNE

TRIBUNAL JUDICIAIRE de POITIERS

PÔLE SOCIAL

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

JUGEMENT DU 22 SEPTEMBRE 2025

DEMANDEUR

Monsieur [R] [L], demeurant [Adresse 1]

comparant, assisté de Me Aurélie MASSON, substituée par Me Sarah HEILMANN, avocates au barreau de POITIERS

DÉFENDERESSE

CPAM DE LA VIENNE, dont le siège est sis [Adresse 2]

représentée par Madame [G] [B], munie d'un pouvoir

DÉBATS

A l’issue des débats en audience publique le 3 Juin 2025, le tribunal a indiqué que le jugement sera prononcé par mise à disposition au Greffe le 22 Septembre 2025.

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRÉSIDENTE : Nicole BRIAL,
ASSESSEUR : Céline SCHWEBEL, représentant les employeurs,
ASSESSEUR : Francis FERNANDEZ, représentant les salariés,
GREFFIER lors des débats : Stéphane BASQ et de la mise à disposition au greffe : Caroline FLEUROT.

LE : 22 Septembre 2025

Notification à :
- [R] [L]
- CPAM DE LA VIENNE

Copie à :
- Me Aurélie MASSON

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [R] [L] est assuré social affilié à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de la Vienne.

Par courrier du 12 janvier 2024, la CPAM de la Vienne a informé Monsieur [L] que l’indemnisation de son arrêt de travail lui était refusée en raison de la transmission de documents falsifiés, et l’a également invité à présenter des observations dans le cadre de la procédure susceptible d’entrainer une pénalité financière.

Par courrier du 2 avril 2024, la CPAM a informé Monsieur [L] qu'il avait été prononcé à son encontre une pénalité financière d'un montant de 7 700 €, après avis favorable du Directeur général de l'UNCAM.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 6 mai 2024, Monsieur [L] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Poitiers en contestation de la pénalité financière notifiée par la CPAM de la Vienne.

Par ordonnance du 9 décembre 2024, le juge de la mise en état a organisé les échanges de conclusions et pièces entre les parties, et a fixé la clôture des débats au 26 mai 2025 ainsi que les plaidoiries à l’audience du 3 juin 2025.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience le 3 juin 2025.

A cette audience, Monsieur [R] [L], assisté de son conseil, a demandé au tribunal de :
Déclarer le recours de Monsieur [L] recevable et bien fondé ;
Juger que Monsieur [L] rapporte la preuve qu’il n’a pas commis de fraude auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie dans le but d’obtenir des indemnités journalières ou qu’il existe a minima un doute ;
Annuler la décision de la Directrice de la caisse primaire d’assurance maladie du 2 avril 2024 notifiant une pénalité financière d’un montant de 7 700 € à Monsieur [L] ;
Débouter la Caisse primaire d’assurance maladie de l’ensemble de ses demandes ;
Condamner la Caisse primaire d’assurance maladie aux dépens.

Il sera renvoyé à ses conclusions reçues au greffe le 16 mai 2025 pour un plus ample exposé de ses moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

En défense, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Vienne, valablement représentée, a conclu au débouté.

Il sera renvoyé à ses conclusions reçues au greffe le 22 mai 2025 pour un plus ample exposé de ses moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

A l'issue de l’audience, la décision a été mise en délibéré au 22 septembre 2025, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

L'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale énonce que « I.- Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ; [...]

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; [...] ».

L’article R. 147-11 du même code précise que « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, […], lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; […] ».

L’article R. 147-5 II ajoute que « Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d'assurance maladie ainsi que, le cas échéant, par l'un des organismes mentionnés à l'article L. 861-4 ou par l'Etat, s'agissant des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé ou de l'aide médicale de l'Etat. L'organisme d'assurance maladie prononce la pénalité et en conserve le montant. »

Il est constant qu'il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu'il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière.

Il résulte par ailleurs de l’article 9 du code de procédure civile qu’il appartient aux parties de prouver les faits nécessaires au soutien de leurs prétentions.

En l'espèce, Monsieur [L] soutient qu’il a été victime d’une usurpation d’identité, et qu’il n’a en aucun cas eu la volonté de frauder la caisse primaire d’assurance maladie.

Pour autant, il n’est pas contesté que si Monsieur [L] affirme avoir perdu sa carte vitale, pour la deuxième fois, en décembre 2023, il n’a déclaré cette perte auprès de l’assurance maladie que le 4 février 2024. Il n’a par ailleurs porté plainte que le 26 avril 2024, soit postérieurement à la notification de la pénalité financière, ladite plainte ayant au demeurant été classé sans suite.

De surcroit, Monsieur [L] reconnait lui-même avoir reçu près de 10 mails l’informant d’une connexion à son compte « Améli » entre le 21 décembre 2023 et le 31 janvier 2024, et indique qu’il n’en n’était pas l’auteur.

Pour autant, et alors même que lesdits mails d’information précisaient expressément « Si vous n’êtes pas à l’origine de cette connexion, veuillez en informer rapidement votre Caisse d’Assurance Maladie et modifier votre mode de passe du compte ameli », Monsieur [L] ne démontre pas avoir opéré une telle démarche avant le 31 janvier 2024, soit plus d’un mois après la réception du premier mail.

Le seul fait que Monsieur [L] soit un mineur isolé pris en charge par l’aide sociale à l’enfance lors de son arrivée sur le territoire n’est pas suffisant à justifier le manque de diligence dont il a fait preuve alors qu’il était âgé de 19 ans au moment des faits.

Ainsi, il résulte de l’ensemble de ces éléments que Monsieur [L] ne démontre pas avoir effectivement été victime d’une usurpation d’identité, mais au contraire qu’il a manqué de diligence, de sorte qu’il ne peut être qualifié de bonne foi.

Dès lors, compte tenu de la gravité des faits et du préjudice évité par la CPAM de la Vienne, la pénalité prononcée de 7 700 € est justifiée dans son montant.

En conséquence, Monsieur [L] sera débouté de sa demande et condamné à payer la pénalité financière de 7 700 € à la CPAM de la Vienne, outre les dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS