TJ 57463, 25 sept. 2025, RG 24/01645

Minute n°
ctx protection sociale
N° RG 24/01645
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE METZ

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[Adresse 4]
[Adresse 7]
☎ [XXXXXXXX01]

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Pôle social

JUGEMENT DU 25 SEPTEMBRE 2025

DEMANDERESSE :
Madame [I] [Y]
née le 20 Juillet 1976 à [Localité 13] (ITALIE)
[Adresse 2]
[Localité 5]
de nationalité Italienne
comparante,

DEFENDERESSE :
[9]
[Adresse 3]
[Adresse 11]
[Localité 6]
Représentée par Mme [U],

COMPOSITION DU TRIBUNAL
Président : M. MALENGE Grégory
Assesseur représentant des employeurs : M. Bertrand BARTHEL
Assesseur représentant des salariés : M. [W] [F]
Assistés de Monsieur VAN PETEGEM Benoît, Greffier,

a rendu, à la suite du débat oral du 16 mai 2025, le jugement dont la teneur suit :

Expéditions - Pièces (1) - Exécutoire (2)
à
Madame [I] [Y]
[9]
Le

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Madame [I] [Y] née [S], orthodontiste, s'est vu notifier le 02 mai 2024 par la [8] un indu de remboursement de prestations d'orthodontie réalisées sur la personne de Monsieur [K] [D] et facturées les 27 septembre 2022 et 27 septembre 2023 pour la somme totale de 928 euros au motif que ces prestations ont été facturées à tort car hors délai en application de l'article 5 du chapitre VI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

Madame [I] [Y] a contesté cet indu en formant un recours auprès de la Commission de recours amiable, qui, par décision du 29 août 2024 notifiée par courrier daté du 03 septembre 2024, a rejeté sa contestation.

Suivant courrier recommandé expédié au greffe le 05 octobre 2024, Madame [I] [Y] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de METZ d'un recours contentieux.

L'affaire a reçu fixation à l'audience publique du 16 mai 2025, date à laquelle elle a été retenue et examinée.

A l'issue des débats la décision a été mise en délibéré au 19 septembre 2025, prorogé au 25 Septembre 2025 pour surcharge de travail de la juridiction.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l'audience, Madame [I] [Y], comparante, maintient sa contestation de l'indu réclamé.

Au soutien de sa prétention, Madame [I] [Y] expose avoir mis en œuvre des soins en orthodontie au bénéfice de l'enfant mineur [K] [D] en déposant une demande d'entente préalable auprès de la Caisse le 04 juillet 2022 avant les 16 ans du patient. A défaut de réponse de la Caisse dans les 15 jours avant acceptation implicite en application de l'article R165-23 du code de la sécurité sociale, elle a entrepris les soins. Elle a déposé par la suite une deuxième demande d'entente préalable dans le cadre de la poursuite des soins qui n'a pas fait l'objet non plus de réponse de la Caisse. Elle indique que c'est seulement au moment du dépôt de la troisième demande que la Caisse a opposé un refus. Elle considère ainsi qu'à défaut de réponse négative de la Caisse sur ses deux premières demandes d'entente préalable valant acceptation, elle est en droit d'obtenir le remboursement des prestations qu'elle a pratiquées, objet des deux facturations des 27 septembre 2022 et 27 septembre 2023. Elle fait par ailleurs état de dérogation dans les délais au titre de la période Covid.

La [8], régulièrement représentée à l'audience par Madame [U] munie d'un pouvoir à cet effet, développe oralement les termes de ses dernières écritures reçues au greffe le 07 mai 2025.

Suivant ses dernières conclusions la Caisse demande au tribunal de :

rejeter la contestation formée par Madame [I] [Y],condamner Madame [I] [Y] à lui verser la somme de 928 euros assortie des intérêts légaux à compter de la décision à intervenir.
Au soutien de ses demandes, la Caisse relève que le traitement en soins d'orthodontie de Monsieur [D] a commencé après son 16ème anniversaire et que dans ces conditions les soins dispensés ne peuvent faire l'objet d'une prise en charge, et ce quand bien même sa demande d'accord préalable ait fait l'objet d'un accord implicite, les dispositions relatives aux délais Covid n'étant en outre aucunement applicables. Elle en conclut que l'indu notifié est bien fondé.

En application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

MOTIVATION

Sur la recevabilité du recours contentieux

Aux termes de l’article L142-1 1° du code de la sécurité sociale, le contentieux de la sécurité sociale comprend les litiges relatifs à l'application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole.

En application de l’article L142-4 du même code, les recours contentieux formés dans les matières mentionnées à l'article L142-1, à l'exception du 7°, sont précédés d'un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d'Etat.

Suivant l’article R 142-1-A III du même code, s'il n'en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu'à la condition d'avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l'accusé de réception de la demande.

En l'espèce la décision de la [10] contestée a été rendue le 29 août 2024 et notifiée par courrier daté du 03 septembre 2024.

Madame [I] [Y] a formé son recours contentieux le 05 octobre 2024, soit dans le délai de recours de deux mois prévu par les textes précités.

Dès lors le recours contentieux de Madame [I] [Y] sera déclaré recevable en la forme.

Sur l'indu réclamé

Suivant l'article L133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, « En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. (...) »

Selon l'article L160-10 du code de la sécurité sociale, « La part garantie par les organismes servant les prestations ne peut excéder le montant des frais exposés. Elle est versée au professionnel de santé dans le cadre du mécanisme du tiers payant ou elle est remboursée directement à l'assuré. »

La nomenclature générale des actes professionnels ([12]) dans sa version applicable au litige prévoit en sa deuxième partie à l'article 5 du Chapitre VI du titre III en matière d'actes médicaux portant sur les maxillaires que s'agissant des soins d'orthopédie dento-faciale, « La responsabilité de l'Assurance Maladie est limitée aux traitements commencés avant le seizième anniversaire. Le traitement doit concerner les dysmorphoses corrigibles et doit être commencé au plus tard six mois après la date de l'accord sous peine de la caducité de celui-ci. L’accord préalable est nécessaire pour tout nouveau traitement et est valable pour un an. L’accord préalable est nécessaire pour chaque renouvellement annuel des soins, ou en cas de changement de praticien, ou encore en cas de modification du plan de traitement. Le contrôle dentaire peut demander la communication des examens complémentaires qui ont fait l’objet d’un remboursement. (...) »

En l'espèce, il ressort des éléments produits par les parties que Madame [I] [Y] a entrepris des soins en orthodontie à l'égard de Monsieur [K] [D], mineur d'âge pour être né le 29 juillet 2006, ayant ainsi atteint l'âge des 16 ans à la date du 29 juillet 2022.

Il ressort encore des pièces produites par Madame [I] [Y] qu'elle a réalisé à l'égard de Monsieur [D] le 04 juillet 2022 un bilan d'orthopédie dento-faciale concluant à la nécessité de mettre en œuvre des soins.

Madame [I] [Y] a présenté à la Caisse le 04 juillet 2022 une demande d'entente préalable concernant les soins en orthodontie de Monsieur [D] étant mentionnée une date de début effective du traitement au 27 septembre 2022.

Madame [I] [Y] a présenté une deuxième demande d'entente préalable le 27 mars 2023 dans le cadre de la poursuite de ces mêmes soins.

S'il n'est pas contesté par la Caisse qu'à la suite de ces deux demandes d'entente préalable présentées aucune décision de refus de prise en charge n'a été opposée à Madame [I] [Y], le silence de l'organisme social pouvant traduire un accord implicite de prise en charge, il n'en demeure que conformément aux dispositions de l'article 5 du Chapitre VI du titre III de la deuxième partie de la [12], les soins en matière d'orthopédie dento-faciale font l'objet d'un remboursement que lorsque le traitement a débuté avant le seizième anniversaire du patient.

Aussi, et quand bien même un accord préalable ait pu implicitement intervenir, la participation de la Caisse à un acte ne peut intervenir que sous réserve que les conditions générales d'attribution fixées dans la [12] soient remplies.

Il sera en outre observé que les conditions de prise en charge telles qu'inscrites dans la [12] sont clairement mentionnées sur le formulaire de demande d'entente préalable déposée par le médecin.

Dès lors les traitements mis en œuvre par Madame [I] [Y] à l'égard de Monsieur [D] au-delà de son 16ème anniversaire et ayant fait l'objet des facturations en date des 27 septembre 2022 et 27 septembre 2023 pour la somme totale de 928 euros ne pouvaient faire l'objet d'un remboursement par la Caisse, étant précisé que le 16ème anniversaire de Monsieur [D] est en tout état de cause intervenu postérieurement à la prorogation des délais échus sur la période du 12 mars 2020 au 31 décembre 2020 telle qu'instaurée par les ordonnances n°2020-306 du 25 mars 2020 et n°2020-560 du 13 mai 2020 prises dans le cadre de la crise sanitaire de la Covid-19 et qui sont donc inapplicables en l'espèce.

C'est donc à bon droit que la Caisse a notifié à Madame [I] [Y] le 02 mai 2024 un indu d'un montant de 928 euros, la contestation de la requérante étant dans ces conditions infondée.

Madame [I] [Y] sera en conséquence condamnée à payer à la Caisse la somme réclamée de 928 euros avec intérêts au taux légal à compter de la présente décision.

Sur les dépens

En application de l'article R142-1-A du code de la sécurité sociale, sous réserve des dispositions particulières, les demandes portées devant les juridictions spécialement désignées en application des articles L. 211-16 , L. 311-15 et L. 311-16 du code de l'organisation judiciaire sont formées, instruites et jugées, au fond comme en référé, selon les dispositions du code de procédure civile.

L'article 696 du code de procédure civile dispose que « La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.
Les conditions dans lesquelles il peut être mis à la charge d'une partie qui bénéficie de l'aide juridictionnelle tout ou partie des dépens de l'instance sont fixées par les dispositions de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 et du décret n° 2020-1717 du 28 décembre 2020. »

En l'espèce, Madame [I] [Y], partie perdante, sera condamnée aux dépens.

Sur l'exécution provisoire

En application de l'article R142-10-6 du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l'exécution par provision de toutes ses décisions.

En l'espèce, au regard de la nature et de l'ancienneté du litige, l'exécution provisoire de la présente décision sera ordonnée.

PAR CES MOTIFS