CA Montpellier, 19 févr. 2026, RG 20/00262

ARRÊT n°

Grosse + copie

délivrées le

à

3e chambre sociale

ARRÊT DU 19 FEVRIER 2026

Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 20/00262 - N° Portalis DBVK-V-B7E-OPIN + RG 20/01382 + RG 20/05046 JONCTION

Décision déférée à la Cour : Jugement du 16 DECEMBRE 2019 TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE MONTPELLIER POLE SOCIAL

N° RG19/00522

APPELANTE :

Madame [W] [V] épouse [C]

[Adresse 1]

[Localité 1]

Représentée par Me Alain TERRAL, avocat au barreau de BEZIERS

INTIMEE :

CPAM DE L'HERAULT

[Adresse 2]

[Localité 2]

[Localité 3]

Représentée par : Madame Claire BERGER en vertu d'un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR :

L'affaire a été débattue le 16 OCTOBRE 2025, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Thomas LE MONNYER, Président de chambre

Madame Frédérique BLANC, Conseillère

Monsieur Patrick HIDALGO, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : Madame Audrey NICLOUX

ARRÊT :

- Contradictoire;

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, le délibéré prorogé au 05/02/2026 et au 19/02/2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;

- signé par Monsieur Thomas LE MONNYER, Président de chambre, et par Monsieur Philippe CLUZEL, Greffier.

*

* *

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES :

Sur signalement de la Caisse primaire d'assurance maladie de l' Hérault, Mme [W] [V], qui exerce la profession d'infirmière libérale à [Localité 4], a fait l'objet d'un contrôle de son activité par le service du Contrôle médical sur la période du 1er mai 2014 au 29 décembre 2015 dans le cadre des dispositions de l'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale.

Mme [V] en a été informée par lettre datée du 1er juin 2016. À l'issue de ce contrôle, le service du contrôle médical a informé le 26 septembre 2016, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault des anomalies potentielles révélées dans l'activité de Mme [V], à savoir :

- actes côtés non exécutés ;

- non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels.

Par courrier recommandé en date du 27 septembre 2016, réceptionné le 7 octobre 2016, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault a notifié à Madame [W] [V] les griefs ainsi relevés par le service du contrôle médical et l'a informée de la possibilité d'être entendue par le médecin conseil ayant instruit son dossier.

L'entretien confraternel a été organisé le 7 décembre 2016, le compte-rendu de l'entretien étant adressé à Mme [V] le 15 décembre 2016.

Par courrier du 23 mars 2017, réceptionné le 29 mars 2017, la caisse primaire d'assurance maladie a notifié à Mme [V] un indu pour un montant total de 256 328,01 euros, auquel était annexé le récapitulatif détaillé des dossiers litigieux recensés.

Par courrier du 19 mai 2017, Mme [V] a saisi la commission de recours amiable pour contester l'indu mis à sa charge.

En l'absence de réponse dans le délai réglementaire, Mme [V] a saisi le 12 juillet 2017 le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault, dont le contentieux à été transféré au pôle social du tribunal de grande Instance de Montpellier spécialement désigné pour ce département à compter du 1er janvier 2019, en contestation de la décision entreprise à son encontre.

Par décision en date du 15 juin 2018, la commission de recours amiable a rejeté le recours et confirmé l'indu pour un montant de 255 274,76 euros, la caisse ayant décidé, au vu des éléments communiqués par la professionnelle, d'annuler l'indu concernant le dossier n°12 pour un montant de 1 053,25 euros.

Par jugement du 16 décembre 2019, le tribunal a statué comme suit :

Reçoit Mme [W] [V] en sa contestation ;

Dit que la procédure de contrôle et de recouvrement d'indu est régulière ;

Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault qu'elle abandonne, son grief relatif au non-respect de l'article 3 chapitre Il titre XVI 2ème partie de la NGAP dans le dossier n°1 ;

Dit que l'indu est fondé pour des anomalies relevées, sur la période d'activité du 1er mai 2014 au 31 décembre 2015, ainsi détaillées :

1) actes cotés non exécutés dans les dossiers n° 3, 4, 9, 15, 19, 24 ;

2) cotation des AIS 3 pour une durée supérieure à 3 mois sans prescription du DSI (patients n°1, 2, 3, 4, 7, 9, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 22, 23 et 24 ) ;

3) cotation des AIS 3 en les cumulant avec des AMI ne relevant ni de la perfusion ni des pansements lourds et complexes (patients n°16 et 19) ;

4) cotation des soins sur la base des DSI non signées par le médecin traitant ou sans cachet du médecin traitant, dans les dossiers des patients (patients n° 7 et 8) ;

5) facturation d'actes non conformes à la prescription (du DSI) ;

6) facturation de 4 AMl4 par jour au lieu de 2AMl4 (patient n°21) ;

7) facturation d'actes sans prescription médicale ou sur la base d'une prescription non

conforme (patients n°3, 6, 7, 8, 16, 19, 21, 22, 24).

Ordonne la réouverture des débats à l'audience du pôle social du tribunal Judiciaire, à l'audience du lundi 06 avril 2020 à 9h00 [...] afin que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault communique contradictoirement, outre le montant de sa créance globale tenant compte de l'annulation de l'indu découlant du non-respect de l'article 3 chapitre 11 titre XVI 2ème partie de la NGAP (patient n°1) et de l'indu découlant de la facturation des 2 AIS3 dans les dossiers n°7, 18, 20 et 2, un tableau distinct pour chaque patient détaillant le montant de l'indu, précisant acte par acte, grief par grief, tels que détaillés ci-dessus, les cotations appliquées et les cotations retenues.

Mme [V] a interjeté appel de cette décision par déclaration d'appel en date du 14 janvier 2020 (instance enregistrée sous le numéro de répertoire général 20/262)

Suivant déclaration d'appel en date du 4 mars 2020, la caisse primaire d'assurance maladie de l' Hérault a également formé un appel limité contre ce jugement (instance enregistrée sous le numéro de répertoire général 20/1382)

Par un second jugement, rendu le 12 octobre 2020, le tribunal judiciaire, après avoir rejeté la demande de renvoi formeé par la CPAM, au constat que la caisse, en dépit de l'injonction qui lui avait été faite, ne communiquait pas le montant de sa créance globale tenant compte de l'annulation de l'indu découlant du non-respect de l'article 3 chapitre 11 titre XVI 2ème partie de la NGAP (patient n°1) et de l'indu découlant de la facturation des 2 AIS3 dans les dossiers n°7, 18, 20 et 2, un tableau distinct pour chaque patient détaillant le montant de l'indu, précisant acte par acte, grief par grief, tels que détaillés ci-dessus, les cotations appliquées et les cotations retenues, a statué comme suit :

Annule la décision de la caisse primaire d'assurance maladie du 23 mars 2017,

Déboute les parties de leurs plus amples demandes,

Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault aux dépens.

La caisse primaire d'assurance maladie de l' Hérault a interjeté appel de cette décision par déclaration d'appel (instance enregistrée sous le numéro de répertoire général 20 5046).

Ces 3 instances ont été appelées à l'audience du 16 octobre 2025.

' Aux termes de ses écritures, soutenues oralement à l'audience par sa représentante, la caisse primaire d'assurance maladie de l' Hérault demande à la cour de

Déclarer irrecevables les appels enregistrés RG 20/0262 et RG 20/01381,

Infirmer le jugement du 12 octobre 2020,

Condamner Mme [V] à lui régler en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale la somme de 246 905,26 euros représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l'assurance maladie,

Rejeter la demande de condamnation au paiement de la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

Rejeter la demande d'expertise formulée par Mme [V] ,

Débouter l'intéressée des fins de sa demande.

La caisse expose que suite à la décision du Tribunal judiciaire et à l'instruction du dossier devant la cour, elle a réévalué le montant de l'indu en le ramenant à la somme de 246 905,26 euros.

En annulant :

- au titre des 'actes non réalisés', outre le dossier n°12, le dossier n°18, l'indu n'étant maintenu pour ce dernier patient que pour un montant de 227,30 euros relativement au non-respect de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP),

- au titre du non-respect de la NGAP :

' l'indu portant sur les pansements lourds et complexes pour le dossier 21 pour un montant de 961,05 euros,

' l'indu portant sur les perfusions du dossier n°1 pour un montant de 798,75 euros,

' l'indu sur la surveillance et observation d'un patient à domicile pour le dossier n°5 pour un montant de 4 723 euros,

' l'indu pour la DSI non signée par le médecin traitant ou sans cachet de ce dernier, pour le dossier n°7 pour un montant de 246,45 euros.

Elle a indiqué par ailleurs sur l'audience se désister de l'appel partiel qu'elle avait formé visant le jugement du 16 décembre 2019 (20/1382).

' selon ses conclusions, soutenues oralement par son conseil, Mme [V] demande à la cour :

d'une part, relativement à l'instance d'appel enregistrées sous le numéro RG 20/262 :

In Limine litis :

Juger que la procédure de contrôle d'activité menée par le service médical de la CPAM de l'Hérault à son encontre est irrégulière,

Juger que la procédure en récupération d'indu menée est irrégulière,

Réformer le jugement prononcé par le Pôle social près le Tribunal judiciaire de Montpellier daté du 16/12/2019 en ce qu'il a « dit que la procédure de contrôle et de recouvrement d'indu est régulière »,

Annuler la décision de récupération et de recouvrement d'indu de la CPAM de l'Hérault prise à son encontre ;

Annuler la décision de la Commission de Recours Amiable près la CPAM de l'Hérault datée du 15/06/2018 qui en découle,

Débouter l'organisme assurance maladie de l'Hérault, prise en la personne de son représentant légal en exercice agissant es-qualité, de l'ensemble de ses demandes et prétentions, en rejetant tout moyen contraire ;

A titre principal,

Et dans l'hypothèse où les demandes formulées In limine litis viendraient à être rejetées,

Juger que la procédure en récupération d'indu menée à son encontre est irrecevable ;

Juger que le montant de l'indu reproché est imparfait et irrégulier ;

Faire droit à ses demandes en rejetant tout moyen contraire ;

Réformer le Jugement déféré du Pôle Social du Tribunal de Grande Instance de Montpellier daté du 16/12/2019, en ce qu'il « dit que l'indu est fondé pour les anomalies relevées, sur la période d'activité du 1er mai 2014 au 31 décembre 2015 ainsi détaillées :

1) actes cotés non exécutés dans les dossiers n° 3, 4, 9, 15, 19, 24,

2) cotations des AIS 3 pour une durée supérieure à 3 mois sans prescription du DSJ (patients n° 1, 2, 3, 4, 7, 9, 14, 15, 17 18, 20, 21, 22, 23 et 24),

3) cotation des AIS 3 en les cumulant avec des AMI ne relevant ni de la perfusion, ni des pansements lourds et complexes (patients n° 16 et 19),

4) cotations des soins sur la base des DSI non signées par le médecin traitant ou sans cachet du médecin traitant, dans les dossiers des patients (patients n° 7 et 8),

5) facturation d'actes non conformes à la prescription (du DSI),

6).facturation de 4 AMl4 par jour au lieu de 2 AMI4 (patient n° 21),

7) facturation d'actes sans prescription médicale ou sur la base d'une prescription non conforme (patients n° 3, 6, 7, 8, 16, 19, 21, 22, 24),

Confirmer le Jugement déféré du 16/12/2019, en ce qu'il a annulé pour le dossier n° 1 le montant de l'indu découlant du non respect de l'article 3, chapitre II, titre XVI, 2ème partie de la NGAP; et en ce qu'il a également annulé pour les dossiers n° 7, 18, 20 et 22 le montant de l'indu découlant de la facturation des 2 AIS 3,

Annuler la décision de récupération et de recouvrement d'indu de la CPAM de l'Hérault prise à son encontre,

Annuler la décision de la Commission de Recours Amiable du 15/06/2018 ;

Débouter l'organisme assurance maladie de l'Hérault, prise en la personne de son représentant légal en exercice agissant es-qualité, de l'ensemble de ses demandes et prétentions ;

A titre subsidiaire,

Réformer le Jugement déféré du 16/12/2019, en ce qu'il « dit que l'indu est fondé pour les anomalies relevées, sur la période d'activité du 1er mai 2014 au 31 décembre 2015 ainsi détaillées :

1) actes cotés non exécutés dans les dossiers n° 3, 4, 9, 15, 19, 24;

2) cotations des AIS 3 pour une durée supérieure à 3 mois sans prescription du DSI (patients n° 1, 2, 3, 4, 7, 9, 14, 15, 17 18, 20, 21, 22, 23, 24);

3) cotation des AIS 3 en les cumulant avec des AMI ne relevant ni de la perfusion, ni des pansements lourds et complexes (patients n° 16 et 19);

4) cotations des soins sur la base des DSI non signées par le médecin traitant ou sans cachet du médecin traitant, dans les dossiers des patients (patients n° 7 et 8);

5) facturation d'actes non conformes à la prescription (du DSI) ;

6).facturation de 4 AM/4 par jour au lieu de 2 AMI4 (patient n° 21) ;

7) facturation d'actes sans prescription médicale ou sur la base d'une prescription non conforme (patients 11° 3, 6, 7, 8, 16, 19, 21, 22, 24) » ;

Confirmer ce Jugement en ce qu'il a annulé pour le dossier n° 1 le montant de l'indu découlant du non-respect de l'article 3, chapitre II, titre XVI, 2ème partie de la Nomenclature générale des actes professionnels ; et en ce qu'il a également annulé pour les dossiers n° 7, 18, 20 et 22 le montant de l'indu découlant de la facturation des 2 AIS3,

Ramener le montant de l'indu à de plus justes proportions en jugeant que celui-ci est fondé uniquement pour ce qui concerne les seuls actes cotés non exécutés sur la période d'activité du 27/07/2015 au 01/08/2015 et du 01/08/2015 au 21/08/2015 dans le dossier n° 9.

Débouter l'organisme assurance maladie de l'Hérault, prise en la personne de son représentant légal en exercice agissant es-qualité, de l'ensemble de ses demandes et prétentions ;

A titre infiniment subsidiaire,

Ordonner une expertise avant dire droit avec pour mission de déterminer le montant parfait relatif aux cotations pratiquées au regard des actes effectués, en nommant un Expert spécialisé dans l'interprétation de la liste des actes et prestations prévues à l'article L.162-1- 7 CSS ou en matière de nomenclature d'actes professionnels.

Débouter l'organisme assurance maladie de l'Hérault, prise en la personne de son représentant légal en exercice agissant es-qualité, de l'ensemble de ses demandes et prétentions ;

En tout état de cause,

Condamner la CPAM de l'Hérault au paiement de la somme d'un montant de cinq mille euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers frais et dépens et débours de la présente instance.

D'autre part, relativement à l'instance d'appel enregistrées sous le numéro RG 20/5046 :

in limine litis

Juger que la péremption est acquise de droit et la prononcer concernant l'appel interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault contre le jugement rendu par le Pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier le 12 octobre 2020,

Débouter la caisse primaire d'assurance maladie de l' Hérault de ses demandes et prétentions en rejetant tout moyen contraire,

En tout état de cause, sur le fond :

Confirmer le jugement entrepris du 12 octobre 2020,

Annuler la décision de récupération de l'indu de la CPAM en date du 23 mars 2017,

Débouter la CPAM de l'intégralité de ses demandes et prétentions en rejetant tout moyen contraire,

Condamner la CPAM à lui payer la somme de 5 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers frais et dépens.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des moyens et prétentions des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues oralement à l'audience.

MOTIVATION :

Sur la jonction :

Il est de l'intérêt d'une bonne administration de la justice de statuer sur les appels interjetés par Mme [V] et la caisse primaire d'assurance maladie visant le premier jugement et sur l'appel formé par cette dernière visant le second jugement rendu par le Pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier par une seule et même décision.

Il sera ordonné en conséquence la jonction de ces trois instances sous le numéro de répertoire général 20/0262.

Sur la péremption :

Si en application de l'article 386 du code de procédure civile, applicable dans le contentieux de la sécurité sociale depuis le 1er janvier 2019, l'instance est périmée lorsqu'aucune des parties n'accomplit de diligence pendant deux ans, il résulte des articles 932, 936 et 937 du même code, qu'une fois que l'appelant a rempli les formalités prévues à l'article 932 du code de procédure civile, et à moins que les parties ne soient tenues d'accomplir une diligence particulière mise à leur charge par le magistrat chargé d'instruire l'affaire, la direction de la procédure leur échappe. Elles n'ont, dès lors, plus de diligences à accomplir en vue de l'audience à laquelle le défendeur est convoqué et dont le demandeur est avisé par le greffe.

Il ne saurait notamment leur être imposé de solliciter la fixation de l'affaire à une audience à seule fin d'interrompre le cours de la péremption, laquelle ne peut leur être opposée pour ce motif, ni leur être reproché le fait qu'ils n'ont pas spontanément remis au greffe des conclusions dans le délai de deux ans suivant la déclaration d'appel.

En l'espèce, Mme [V] n'est pas fondée à se prévaloir de la décision rendue le 16 décembre 2019 par le Pôle social du tribunal judiciaire enjoignant à la caisse primaire d'assurance maladie de communiquer le montant de sa créance globale tenant compte de l'annulation de l'indu découlant du non-respect de l'article 3 chapitre 11 titre XVI 2ème partie de la NGAP (patient n°1) et de l'indu découlant de la facturation des 2 AIS3 dans les dossiers n°7, 18, 20 et 2, un tableau distinct pour chaque patient détaillant le montant de l'indu, précisant acte par acte, grief par grief, tels que détaillés ci-dessus, les cotations appliquées et les cotations retenues, injonction dont le non-respect a conduit les premiers juges à rendre le jugement du 12 octobre 2020, pour considérer qu'en s'abstenant de satisfaire, y compris en cause d'appel, l'injonction mise à sa charge dans le délai de deux ans suivant le prononcé de ce jugement, la CPAM encourait la péremption de son instance d'appel.

Le jugement du 12 octobre 2020 et l'appel formé par la caisse en suivant, le 10 novembre 2020, ont interrompu le délai de péremption.

Après avoir régulièrement formé appel et rempli les formalités prévues à l'article 932 du code de procédure civile, la direction de la procédure a échappé à la CPAM, observation faite que ni le magistrat chargé d'instruire l'affaire, ni la cour n'a mis à sa charge le soin d'accomplir une diligence particulière.

Ce moyen, dénué de fondement, sera rejeté.

Sur le désistement :

Il sera donné acte à la caisse primaire d'assurance maladie qu'elle se désiste de l'appel partiel formé le 4 mars 2020 visant le premier jugement rendu par le Pôle social du tribunal judiciaire, ce qui l'a conduit, au reste, à annuler les indus que le pôle social avait invalidés dans sa première décision.

Sur la régularité de la procédure en recouvrement de l'indu :

Mme [V] critique la décision entreprise en ce qu'elle a validé la procédure de la caisse primaire d'assurance maladie. Elle lui reproche plusieurs manquements au principe du contradictoire et d'avoir manqué au respect du secret médical.

La CPAM objecte avoir pleinement respecté le principe du contradictoire et avoir purement et simplement annulé l'indu visant le patient référencé n°12, après que Mme [V] se soit plainte, à l'occasion de l'entretien confraternel, que dans le cadre des investigations diligentées par l'enquêteur assermenté, ce dernier avait pris des photos de prescriptions médicales, contrevenant ainsi au secret médical.

Selon l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016, applicable au litige,

I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.

II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations. (...)

IV.-Il procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

Par l'ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l'article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d'assurance maladie.(...).

Aux termes de l'article R. 315-1 de ce code :

(...)

II.-Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l'article L. 162-12-15, il informe de ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d'établissement mentionnée à l'article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l'article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l'établissement concerné et le directeur général de l'agence régionale de santé.

(...)

III.-Lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l'article L. 162-9, à l'article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre. (...)'.

Selon l'article R 315-1-1 du même code,

Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.

Selon l'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale, à l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Aux termes de l'article D. 315-2 du même code,

Préalablement à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.

Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.

Selon l'article R. 147-11 du même code, dans sa version applicable au litige, sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'État, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'État, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;

3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

Sur le principe du contradictoire :

En l'espèce, l'intéressée considère que la procédure de contrôle est nulle au motif que plusieurs patients ont été convoqués et entendus par le service de contrôle de la caisse avant même qu'elle ne soit informée par la caisse de l'engagement du contrôle de son activité suivant courrier daté du 1er juin 2016, que ce courrier ne comportait aucune information sur la période contrôlée, que la notification de l'indu est dépourvue de toute motivation, que la caisse a refusé de lui communiquer 'l'ensemble des éléments' recueillis lors du contrôle afin de lui permettre de préparer l'entretien confraternel, la caisse l'ayant noyé dans un océan de données illisibles présentées sur 597 pages d'anomalies et portant sur 24 patients.

' Sur le respect des dispositions de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale :

En l'espèce, Mme [V] soulève la nullité de la procédure au motif que plusieurs patients ont été convoqués et entendus antérieurement au courrier d'information de la caisse daté du 1er juin et reçu le 6 juin 2016 par Mme [V] ; elle plaide qu'en application de ce texte et de la jurisprudence de la 2e chambre civile de la Cour de cassation, le service médical de l'assurance maladie était tenu de l'informer rigoureusement au préalable de l'identité des patients qu'il entendait examiner et auditionner, à défaut de quoi l'indu encourt la nullité ; elle indique ainsi avoir découvert lors de l'entretien confraternel, que certains patients concernés par le contrôle avaient été auditionnés en août et en octobre 2015, soit plusieurs mois avant qu'elle ne soit informée du début de la procédure diligentée à son encontre, et que l'assurance-maladie disposait en outre d'attestations manuscrites rédigées par des patients ou proches de ces derniers, qu'elle s'était employée à faire établir à la même période soit bien avant le début du contrôle. Elle verse aux débats les attestations des patients numéros 24, 4 et 5 lesquels témoignent avoir été respectivement entendus par l'enquêteur assermenté en août et octobre 2015.

Par lettre datée du 1er juin 2016, le médecin conseil a informé l'infirmière de l'engagement du contrôle d'activité à laquelle était annexée la liste des assurés susceptibles d'être convoqués et examinés.

La caisse, qui indique avoir annulé l'indu visant le patient n°12, ensuite de l'entretien confraternel au constat d'une violation par l'enquêteur assermenté du secret médical (prise de photo d'un carnet médical) ainsi que l'indu n°5 en cause d'appel, concède avoir procédé à l'audition de 5 patients ou de leurs proches (dossiers n° 4, 5, 12, 19 et 24) avant l'engagement de la procédure de contrôle, mais objecte que Mme [V] ne saurait invoquer pour autant la nullité de l'indu les concernant dans la mesure où l'audition et les attestations recueillies dans les dossiers 4, 19 et 24, établissent le caractère frauduleux des griefs reprochés, s'agissant de facturations réitérées d'actes non exécutés.

Il ressort du compte-rendu de l'entretien confraternel et de l'examen des procès-verbaux dressés par l'agent assermenté, que ces auditions litigieuses n'ont pas été réalisées par le service du contrôle médical, mais directement par la caisse primaire d'assurance maladie, le contrôle d'activité ayant été diligenté à compter du 1er juin 2016, par la notification à Mme [V] de l'engagement de la procédure et de la liste des patients qu'il envisageait d'entendre, sur signalement de la caisse après que celle-ci ait constaté, à l'occasion de l'audition de ces cinq patients (dossiers n° 4, 5, 12, 19 et 24) de facturations réitérées d'actes non réalisés susceptibles de caractériser une fraude au sens de l'article R.147-11 du code de la sécurité sociale.

Dans la mesure où les constatations auxquelles la CPAM, et non le service du contrôle médical, avait procédées étaient susceptibles effectivement de caractériser des agissements frauduleux, au sens des articles R. 315-1-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale, s'agissant de facturations répétées d'actes non réalisés, leur prise en compte dans le cadre du contrôle d'activité ne vicie pas ce dernier et ne justifie pas l'annulation du contrôle.

Le jugement sera confirmé en ce qu'il a jugé que la Caisse rapporte la preuve d'avoir respecté les dispositions de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale.

' Sur le non respect des prescriptions de l'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale :

Mme [V] reproche à la caisse de s'être bornée à lui communiquer le tableau d'anomalies de 597 pages, alors qu'elle constatera que la CPAM disposait à cette date de nombreux éléments (auditions, attestations, requêtes ERASME, RARE des bénéficiaires), et d'autres éléments qui ne lui ont jamais été communiqués.

Il ne résulte pas des dispositions de l'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale que la Caisse soit tenue de communiquer au professionnel de santé à qui un indu a été notifié, l'ensemble des éléments recueillis au cours de ses investigations, mais de lui communiquer l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.

Or, en l'espèce, il ressort de la lettre 26 septembre par laquelle la caisse a informé la professionnelle de santé des conclusions du contrôle d'activité et de constatations d'actes cotés non exécutés ainsi que de non-respect de la NGAP, qu'étaient joints les fiches de constats d'anomalies, un tableau des anomalies et un tableau de concordance, la caisse ayant classés les anomalies comme suit :

grief n°1 : actes cotés non exécutés,

grief n°2 : cotation des AIS 3 pour une durée supérieure à 3 mois sans prescriptions du DSI,

grief n°3 ; cotation des AIS 3 en les cumulant avec des AMI ne relevant ni de la perfusion, ni des pansements lourds et complexes,

grief n°4 : cotation des soisn sur la base des DSI non signées par le médecin traitant ou sans cachet du médecin traitant,

grief n°5 : facturations d'actes non conformes à la prescription 5DU dsi°

grief n°6 : facturation de 4 AMI 4 par jour au lieu de 2 AMI 4,

grief n°7 : facturation d'actes sans prescription médicale ou sur la base d'une prescription non conforme ;

Ces éléments permettaient au professionnel de santé de connaître, pour chacun des patients, précisément les anomalies relevées de nature à lui permettre de préparer utilement l'entretien confraternel sollicité, en vérifiant dans les dossiers de ses patients concernés, les prescriptions médicales fondement des soins litigieux et sa facturation.

L'argumentation tirée du nombre d'anomalies relevées par le service du contrôle médical, de nature à la 'noyer', est radicalement inopérant. En effet, Mme [V] n'allègue pas et donc a fortiori ne justifie pas avoir vainement sollicité un report de l'entretien confraternel afin de lui permettre de préparer utilement ses observations aux griefs effectivement nombreux relevés lors du contrôle médical, auquel le service médical se serait opposé.

Si Mme [V] soutient que le respect du principe du contradictoire s'applique y compris en phase pré contentieuse, force est de relever en l'espèce :

- qu'aucune disposition ne prévoit que le professionnel de santé puisse assister aux entretiens et/ou examens des patients figurant sur la liste annexée au courrier du 1er juin 2016, auxquels le service de contrôle médical a procédés,

- que les anomalies relevées par le service médical lui ont été régulièrement notifiées par lettre recommandée avec avis de réception en date du 26 septembre 2016,

- que conformément aux dispositions réglementaires et à la demande qu'elle a présentée, le service du contrôle médical a organisé un entretien confraternel pour lequel Mme [V] a disposé de l'ensemble des éléments utiles lui permettant de discuter les anomalies constatées qui lui étaient reprochées ; qu'il n'est pas sérieusement discuté qu'à l'occasion de cet entretien Mme [V], assistée de son conseil et d'une infirmière libérale, a pu présenter ses observations ; que le compte-rendu d'entretien qui lui a été adressé dans le délai réglementaire a été signé par l'intéressée ;

- contrairement à ce que prétend l'appelante, la caisse a tenu compte, pour partie, de ses observations en annulant notamment l'indu visant le patient numéro 12 après avoir constaté un manquement de l'enquêteur au respect du secret médical.

Par suite, il convient de constater que la caisse primaire d'assurance maladie justifie avoir satisfait à son obligation de respecter le principe du contradictoire.

Ce moyen n'est pas fondé.

Sur la violation du secret médical :

La caisse concède une violation du secret médical à l'occasion de l'audition par l'agent assermenté du patient n°12, en ce qu'il a pris une photocopie du cahier de prescription, manquement que la caisse a reconnu expressément. Cette dernière ayant renoncé à toutes les anomalies concernant ce patient ensuite de l'examen confraternel, ce manquement, isolé, ne saurait entraîner l'annulation des anomalies relevées par la caisse à l'égard des autres patients.

Sur l'irrégularité de la procédure de recouvrement :

L'appelante reproche à la Commission de recours amiable de ne pas avoir motivé sa décision de rejeter son recours, ce à quoi l'intimée lui objecte que Mme [V] n'a pas intérêt à critiquer la régularité de la décision rendue par la CRA.

Faute pour la Commission de recours amiable d'avoir statué dans le délai imparti, il est constant que Mme [V] a régulièrement saisi le tribunal le 12 juillet 2017 de sa décision implicite de rejet, comme elle le rappelle expressément dans ses écritures. Dans ces circonstances, le grief élevé par la professionnelle de santé de l'insuffisance de motivation de la décision explicite de rejet de la CRA, sans objet, sera rejetée.

Sur le caractère 'imparfait' de l'indu :

Mme [V] reproche encore de manière inopérante le caractère « imparfait » de l'indu en relevant que la caisse en a ramené le montant, initialement fixée à 256'328,01 euros à la somme de 255'274,76 euros. Elle ne peut sérieusement reprocher à la caisse, d'une part, de ne tenir aucun compte de ses observations, et, d'autre part, de réévaluer à la baisse le montant de son obligation après l'entretien confraternel et au vu des éléments postérieurement communiqués.

Par ailleurs, Mme [V] ne précise aucunement la situation fondant la discrimination invoquée, à savoir son origine, son sexe, ses moeurs, son orientation sexuelle, son âge, sa situation de famille ou sa grossesse, ses caractéristiques génétiques, son appartenance ou sa non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une nation ou une race, ses opinions politiques, ses activités syndicales ou mutualistes, ses convictions religieuses, son apparence physique, son nom de famille, son état de santé ou son handicap, en sorte que ce moyen n'est pas fondé. En effet, il n'y a de discrimination que si le traitement défavorable infligé au professionnel de santé est fondé sur un des motifs prohibés par la Loi.

En toute hypothèse, s'il s'agit pour Mme [V] de se plaindre d'une forme d'inégalité de traitement, le seul témoignage de M. [H], son prestataire de facturation aux termes duquel il indique, de manière générale et imprécise « établir des demandes d'ententes préalables et des démarches de soins infirmiers pour le compte d'infirmière pour une durée de 6 mois auprès des caisses CPAM, [1], Mutualité Sociale Agricole et autres. Je certifie que les ententes et démarches de soins infirmiers sont tolérées par les caisses pour une durée de 6 mois et que je n'ai à ce jour aucun refus des caisses pour la durée », sans préciser une seule situation dans le cadre de laquelle un contrôle d'activité d'un confrère (d'une consoeur) infirmier (e) par la caisse primaire d'assurance maladie n'aurait pas donné lieu à indu au constat d'anomalies identiques à celles qui lui sont reprochées, ne laisse en aucune façon laisser supposer l'existence d'une quelconque discrimination dont Mme [V] aurait été victime.

Ce moyen sera rejeté.

Mme [V] critique encore la décision entreprise en ce qu'elle n'a pas retenu la fin de non recevoir tirée de la prescription d'une partie de l'indu réclamé par la caisse en faisant valoir que la date de l'acte interruptif de trois ans n'est pas l'indu notifié le 23 mars 2017, mais la lettre recommandée avec avis de réception notifiée le 2 août 2017 aux termes de laquelle la caisse a ramené sa réclamation à la somme de 255 274,76 euros ce dont elle déduit que toutes les facturations antérieures au 2 août 2024 qui lui sont reprochés sont couverts par la prescription.

La caisse primaire d'assurance maladie conteste l'irrecevabilité d'une partie de l'indu notifié en rappelant, à bon droit, que le point de départ de la prescription de trois ans est le paiement de la facture, et qu'en l'espèce ce délai a été interrompu par la notification de l'indu le 23 mars 2017, et non la lettre du 2 août 2017 qui est la réponse apportée aux observations de Mme [V] suite à la notification d'indu du 23/03/2017, en sorte qu'en ne retenant que des facturations mandatées postérieurement au 24 mars 2014, l'indu n'encourt pas la prescription triennale.

Selon l'article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale, le délai de prescription de 3 ans est applicable à l'action en recouvrement, par les organismes d'assurance maladie, des sommes indûment versées aux professionnels de santé et aux établissements de santé qui méconnaissent les règles de tarification et de facturation, sauf en cas de fraude où s'applique le délai de droit commun. Le délai de prescription se comptabilise à compter de la date de paiement de la somme indue.

Il est de droit que le délai de prescription triennal prévue à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est interrompu par l'envoi, au professionnel de santé, de la notification de payer l'indu par lettre recommandée avec avis de réception, quels qu'en aient été les modes de délivrance.

En l'espèce, l'indu notifié le 23 mars 2017 et non le 2 août 2017, comme allégué par Mme [V], portant sur des facturations émises par Mme [V] sur la période du 1er mai 2014 au 31 décembre 2015, c'est à bon droit que les premiers juges ont rejeté la fin de non recevoir ainsi soulevée par la professionnelle de santé, observation complémentaire faite que le tribunal a statué dans les 3 ans suivant la notification de l'indu.

Sur la délégation de signature :

Visant un arrêt rendu par la cour d'appel de Bastia en date du 19 juin 2024, Mme [V] soulève également l'irrecevabilité de l'indu au motif que la caisse ne justifierait pas que son signataire dispose bien d'une délégation de signature du directeur et demande également à la Caisse d'établir la publication de cette délégation au recueil des actes administratifs régulièrement déposé en préfecture pour démontrer que le directeur-adjoint ou la sous-directrice du service du contrôle contentieux de la CPAM de l'Hérault ont effectivement délégation pour ces notifications.

Au visa d'un arrêt rendu par la Cour de cassation le 28 novembre 2019 (n° 1821879), l'intimée objecte à bon droit qu'en application des articles D 253-4 et D 253-6 du Code de la Sécurité Sociale, le Directeur de la CPAM peut, d'une part, déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme et, d'autre part, déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l'organisme.

Il ressort des dispositions de l'article R. 211-1-2 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret n°2018-353 du 14 mai 2018, que le directeur de la CPAM, « peut déléguer une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme et leur donner mandat en vue d'assurer la représentation de celui-ci en justice et dans les actes de la vie civile [...] et qu'en cas d'absence momentanée ou d'empêchement du directeur, ses fonctions sont exercées par le directeur adjoint. En cas d'absence ou d'empêchement du directeur ou du directeur adjoint, ou à défaut de directeur adjoint, les fonctions de directeur sont exercées par un agent de l'organisme désigné préalablement à cet effet par le directeur. [...] ».

En l'espèce, non seulement la caisse primaire d'assurance maladie justifie (pièce n°19), que M. [K], directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de l' Hérault avait donné à M. [B], Directeur Adjoint, signataire de l'indu notifié le 28 mars 2017, délégation de signature le 20 octobre 2014, mais il est de droit que les dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de sécurité sociale n'exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l'organisme muni d'une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci. La caisse n'est pas davantage tenue de justifier de la publication de cette délégation de signature.

Ce moyen, dénué de fondement sera rejeté.

Sur le fond et le caractère bien-fondé des cotations de l'infirmière :

A titre liminaire, c'est par des motifs erronés que les premiers juges, après avoir jugé l'indu fondé pour les anomalies relevées sur la période d'activité du 1er mai 2014 au 31 décembre 2015, ainsi détaillées :

1) actes cotés non exécutés dans les dossiers n° 3, 4, 9, 15, 19, 24 ;

2) cotation des AIS 3 pour une durée supérieure à 3 mois sans prescription du DSI (patients n°1, 2, 3, 4, 7, 9, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 22, 23 et 24 ) ;

3) cotation des AIS 3 en les cumulant avec des AMI ne relevant ni de la perfusion ni des pansements lourds et complexes (patients n°16 et 19) ;

4) cotation des soins sur la base des DSI non signées par le médecin traitant ou sans cachet du médecin traitant, dans les dossiers des patients (patients n° 7 et 8) ;

5) facturation d'actes non conformes à la prescription (du DSI) ;

6) facturation de 4 AMl4 par jour au lieu de 2AMl4 (patient n°21) ;

7) facturation d'actes sans prescription médicale ou sur la base d'une prescription non conforme (patients n°3, 6, 7, 8, 16, 19, 21, 22, 24),

ont purement et simplement annulé l'indu notifié le 23 mars 2017, motif pris que la caisse n'avait pas déféré à l'injonction de communication de pièces permettant au tribunal de liquider le montant de l'indu.

En effet, les premiers juges qui s'étaient ainsi prononcé sur le bien-fondé de l'indu, étant dessaisi de la contestation de l'indu, ne pouvaient se prononcer de nouveau sur ce dernier en prononçant son annulation. Aussi, le jugement rendu le 12 octobre 2020 sera infirmé en toutes ses dispositions.

Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du même code, d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère indu, d'autre part.

Dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen par le professionnel de santé tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu'à l'occasion de l 'exercice des recours amiables et contentieux.

L'existence des paiements visés par l'indu n'est pas discuté. L'acte du 23 mars 2017 comporte en annexe un tableau qui détaille par patient et acte par acte, la date de la prescription , la date d'exécution de l'acte litigieux, le nombre, la désignation de l'acte (AIS, IFA etc), le coefficient, l'éventuelle majoration, la cotation retenue le cas échéant, la base de remboursement et le montant de l'indu, le type d'anomalie (acte non réalisé ou non-respect de la NGAP), l'identifiant du prescripteur, celui de l'exécutant, le numéro de la facture et la date de mandatement, qui permettent au professionnel de santé d'identifier l'acte litigieux et de le contester le cas échéant en justifiant de leur réalisation ou de les différentes anomalies relevées en précisant leur nature, la date de l'acte, la date de la facturation, le montant de la cotation redressé et le motif.

Il convient de reprendre les différentes anomalies relevées :

A - Actes non réalisés :

' dossier n°3 :

La caisse faut grief à Mme [V] d'avoir facturé 4AIS3 par jour sur la période du 01/05/2014 au 15/09/2014 avec 3 passages par jour, alors qu'il ressort de l'audition de M. [P], son épouse [Z] n'étant pas en capacité de répondre, que Mme [V] qui assurait les soins du couple (Monsieur et Madame) n'intervenait que 2 fois par jour ce qui a conduit la caisse à retenir en indu 1 AIS 3 + 1 IFA par jour, le montant de l'indu s'élevant selon elle à la somme de 1 442,10 euros.

Il ressort du compte-rendu de l'entretien réalisé par l'agent assermenté, que l'entretien a été réalisé par l'intermédiaire d'une des filles du couple, Mme [N] [P], qui a servi d'interprète, dans la mesure où l'époux de l'assurée ne maîtrisait pas la langue française.

Compte tenu des conditions dans lesquelles cet entretien a été réalisé, tenant l'impossibilité de la patiente de s'exprimer, les difficultés de maîtrise du français par son époux, des indications fournies par Mme [N] [P], qui présentait sa jeune soeur comme s'occupant des papiers et comme étant beaucoup plus au courant' qu'elle de la situation, et de l'attestation de Mme [I] [P] qui indique que « Mme [V] a effectué les trois passages chez ma mère sur la période fin 2013 jusqu'à 2015 et que les panse(me)nts ont bien été faits au niveau des fesses et de la cuisse », il y a lieu de considérer que Mme [V] rapport