TJ 63113, 12 mai 2026, RG 25/00745

Jugement du : 12/05/2026

N° RG 25/00745 - N° Portalis DBZ5-W-B7J-KLN5

CPS

MINUTE N° : 26/235

Mme [S] [T]

CONTRE

CPAM DU PUY-DE-DOME

Copies :

Dossier
[S] [T]
CPAM DU PUY-DE-DOME

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND
Pôle Social
Contentieux Général

LE DOUZE MAI DEUX MIL VINGT SIX

dans le litige opposant :

Madame [S] [T]
[Adresse 1]
[Adresse 2]
[Localité 1]

Comparante en personne,

DEMANDERESSE

ET :

CPAM DU PUY-DE-DOME
[Localité 2]
représentée par Madame [D] [N], munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE

LE TRIBUNAL,

composé de :

Alain LEROI, Magistrat honoraire, chargé de fonctions juridictionnelles, statuant comme juge unique après avoir sollicité l’accord des parties, en application de l’article L 218-1 du Code d’organisation judiciaire,

assisté par Monsieur Jean-Claude FORESTIER, greffier, lors des débats et lors de la mise à disposition de la présente décision.

***

Après avoir entendu les parties ou leurs conseils à l’audience publique du 14 Avril 2026 et les avoir avisés que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant : 

EXPOSE DU LITIGE

En date du 13.06.2025, la Caisse Primaire d'Assurance maladie (CPAM du Morbihan / Centre national de Soins à l'étranger) a notifié à Madame [S] [T] la décision suivante : « (…) Vous avez demandé à bénéficier de la prise en charge de soins programmés en Slovénie. Votre demande ne peut faire l'objet d'un accord pour le motif suivant : Les soins demandés sont en cours de réalisation. Une autorisation a posteriori ne peut être délivrée. Les soins ne pourront pas faire l'objet d'une prise en charge par l'Assurance Maladie française. (...) ». Cette décision a été notifiée à l'intéressée par mail le 18.09.2025.

Le 24.09.2025, Madame [S] [T] a contesté cette décision devant la Commission de Recours Amiable (CRA) de la Caisse Primaire d'Assurance maladie du Puy-de-Dôme. La CRA ne s'est pas prononcée dans le délai réglementaire imparti.

Par lettre recommandée reçue et enregistrée le 02.12.2025, Madame [S] [T] a saisi le Tribunal judiciaire (Pôle social) de Clermont-Ferrand d'un recours.

L'affaire a été retenue à l'audience du 14 avril 2026.

Madame [S] [T] demande à voir faire droit à son recours. Elle expose en substance et dépose des pièces dont il résulte :
*qu'elle a été hospitalisée au Centre Hospitalier [Localité 3] de [Localité 4] en novembre 2024 et qu'elle a ensuite été soignée dans un hôpital en [Etablissement 1], son pays d'origine, où elle a été transportée par sa famille le 15.04.2025 ;
*qu'il ressort d'un compte-rendu de consultation médicale rédigé par le Docteur [E] [B], psychiatre au Centre hospitalier [Localité 3] : que l'hospitalisation complète à [Localité 3] n'apportait pas de réel bénéfice ; qu'un transfert au sein de l'établissement hospitalier en Slovénie dans lequel la patiente avait déjà été prise en charge avait été une bonne décision, permettant l 'évolution positive de son état de santé ;
*qu'il est souligné dans ce courrier médical que durant son hospitalisation en France, l'état clinique de la patiente n’était pas compatible avec sa capacité à se renseigner sur les démarches administratives nécessaires dans le cadre d'un transfert dans un établissement hospitalier d'un autre pays membre d' l'Union européenne, ce qui expliquait pourquoi l'accord préalable n'avait pu finalement être demandé avant la date de son départ du territoire français.

Il est également fait valoir par Madame [S] [T] :
*que son état de santé ne lui permettait pas d'entreprendre des démarches administratives ni de se renseigner quant à la nécessité d’un accord préalable ; que les conditions de son hospitalisation en psychiatrie à [Localité 4] rendaient nécessaire et adaptée son admission dans un hôpital appliquant un protocole de soins adapté et où elle avait déjà été traitée, mais en Slovénie.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Puy-de-Dôme (la caisse), régulièrement représentée, demande à voir : constater qu'une juste application des textes a été faite ; constater que la prise en charge des soins a été refusée à bon droit ; débouter Madame [S] [T] de son recours.

Il est notamment fait valoir :
*que la première sollicitation de Madame [S] [T] afin de se renseigner sur les démarches administratives à accomplir est datée du 14.04.2025, soit la veille de son départ et qu'une réponse lui a été apportée le 17.04.2025, alors qu'elle se trouvait déjà en Slovénie ;
*qu'il avait été indiqué à l'intéressée que sa situation nécessitait une demande d'accord préalable ; qu'elle avait été invitée à se rapprocher des professionnels de santé afin que les démarches nécessaires soient effectuées ; qu'il semblerait cependant que les professionnels en charge de la gestion du dossier de la patiente n'aient pas été en mesure d'effectuer ces démarches ; que ce n'est qu'une fois que Madame [S] [T] se trouvait déjà hospitalisée en Slovénie qu’une demande d'entente préalable est parvenue au pôle médical du Centre national des soins à l'étranger ;
*que Madame [S] [T] a ensuite adressé à la caisse un certificat d’hospitalisation en Slovénie ; qu'elle a cependant précisé qu'elle ne disposait pas de facture et qu'une prise en charge avait été effectuée sur présentation de sa [1] [Carte Européenne d'Assurance-Maladie].

Il est précisé :
*que, conformément à l'article R.160-2 du code de la sécurité sociale, la caisse peut en particulier, sous certaines conditions et sur autorisation préalable, procéder au remboursement des soins hospitaliers qui requièrent au moins une nuit dans un établissement de soins ; que Madame [S] [T] a fait parvenir au Centre national de soins à l'étranger une demande d'entente préalable relative à une hospitalisation en Slovénie mais que cette demande a été effectuée alors que l'hospitalisation était déjà en cours ;
*que toutes les démarches nécessaires sont expliquées avec précision sur le site www.ameli.fr ;
*que le médecin conseil du Centre national des soins à l'étranger a notamment relevé : que seule une urgence thérapeutique pour des soins non disponibles en France aurait pu exonérer l'assurée de son obligation d'obtenir une autorisation préalable ; que le transfert en Slovénie n'a pas été réalisé sur indication médicale de l'équipe soignante qui la prenait en charge en France pour des soins urgents et non disponibles dans ce même pays ;
*qu'en tout état de cause, si la procédure avait été respectée, la demande d'accord aurait été rejetée car les soins concernés étaient disponibles en France.

Le tribunal n'étant pas constitué conformément à l'article L.218-1 du Code de l'organisation judiciaire, en raison de l'absence d'assesseurs, ceux ci étant empêchés, les parties comparantes ont donné leur accord pour que le président statue seul.

L'affaire a été mise en délibéré au 12 mai 2026.

MOTIFS

Sur la recevabilité :

Ce point n'est pas discuté. Le recours formé par Madame [S] [T] est recevable.

Sur le fond :

L'article R. 160-2 du Code de la sécurité sociale dispose notamment :

« I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.

L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l’Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code .

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

L'article 56 du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne pose le principe de l'interdiction des restrictions à la libre circulation des services dans l'Union européenne, laquelle porte également sur les prestations médicales fournies, y compris lorsque les soins sont dispensés dans un cadre hospitalier.

Les dispositions de l'article R. 160-2 du Code de la sécurité sociale , telles que rappelées, ne s'opposent pas à l'article 56 du Traité sur le fonctionnement de l'Union européenne dans la mesure où à la lumière de la jurisprudence de la Cour de Justice des Communautés Européennes le mécanisme de l'autorisation préalable à la prise en charge d'une hospitalisation est possible si l'on tient compte des circonstances particulières et notamment du degré d'urgence et de l'état de santé du patient, ce que les trois conditions posées par le II. de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale aménagent précisément, l'urgence étant implicitement comprise dans la troisième condition.

Il y a donc lieu de vérifier si les trois conditions sont réunies pour vérifier que la caisse ne pouvait pas refuser l'autorisation.

En l'espèce, les deux première conditions posées par le paragraphe II. de l'article R. 160-2 du Code de la sécurité sociale précité ne sont pas discutées. En outre, l'assurée ne conteste pas ne pas avoir sollicité dans les formes une demande d'entente préalable à son hospitalisation en Slovénie. Il doit être relevé que compte tenu de son état de santé, le fait qu'elle n'ait pas été assistée pour ce faire, interroge.
La discussion tient dans la troisième condition relative à l'existence d'un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité pouvant être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel de la patiente et de l'évolution probable de son affection, et partant, de l'urgence de l'hospitalisation en cause sans procéder à la demande d'autorisation préalable.

La gravité de l'état de santé de Madame [S] [T], laquelle avait été hospitalisée (hospitalisation complète) dans un établissement (hôpital [Localité 3] à [Localité 4]) à compter de novembre 2024 jusqu'au 15 avril 2025, date de son départ pour la Slovénie où elle a immédiatement été hospitalisée, n'est pas discutée.

Il a été fait état précédemment du compte-rendu de consultation médicale établi le 02.04.2026, après lecture du dossier, par le Docteur [E] [B], psychiatre, d'ailleurs attaché au service de psychiatrie adulte du Centre hospitalier [Localité 3].

Il résulte en particulier de ce compte-rendu :
« (…) Il apparaît que l'hospitalisation complète sur notre établissement n'apportait pas de réel bénéfice à la patiente, au vu de son état clinique qui a fluctué tout au long de son séjour sans réellement s'améliorer, voire qui se dégradait.

Il a alors été discuté avec son psychiatre référent [le] Dr. [V] pour sa prise en charge, d'établir un transfert au sein de l’établissement hospitalier en Slovénie où Madame [T] avait déjà pu être traitée dans l'objectif d'arriver à stabiliser sa pathologie une nouvelle fois.
Il semble que cela ait été une bonne décision au vu de l'amélioration clinique dont a bénéficié la patiente sur ses 2 mois et demi d'hospitalisation là-bas comparativement aux 5 mois passés chez nous.
Durant son hospitalisation en France, son état clinique n'était pas compatible avec la capacité de se renseigner sur les démarches administratives nécessaires dans le cadre d'un transfert dans un établissement hospitalier d'un autre pays membre de l'Union européenne, expliquant pourquoi l'accord préalable n'a pas pu être demandé avant la date de son départ du territoire français. (...) »

L'impossibilité d'obtenir en France un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité dans un délai acceptable sur le plan médical ainsi que le caractère urgent, compte tenu de l'état de santé de la patiente et de l'évolution probable de son affection, d'un transfert au sein de l’établissement hospitalier en Slovénie où Madame [S] [T] avait été déjà traitée, et ce, en dehors de la procédure ordinaire de l'entente préalable, apparaît ainsi suffisamment démontrée. La notion d'urgence ne peut donc être exclue.

Après examen du dossier médical, le Docteur [B], d'ailleurs attaché au service de psychiatrie adulte du Centre hospitalier [Localité 3], ne fait pas non plus état de l'existence en France d'une structure susceptible d'offrir à la patiente un traitement présentant un degré d'efficacité permettant d'atteindre un résultat équivalent à celui qu'il met en avant en soulignant l'amélioration clinique obtenue relativement rapidement en [Etablissement 1] dans un établissement où la patiente avait déjà été soignée.

Il s'ensuit que l'assurée se trouvait effectivement dans une situation qui lui permettait de se dispenser de solliciter une entente préalable.

On remarquera aussi que la CPAM du Puy-de-Dôme indique dans ses écritures qu'un transfert dans un établissement de santé dans son pays de naissance, la [Etablissement 1], avait également été demandé par son entourage comme par les professionnels de santé qui la prenaient en charge afin qu'elle puisse être entourée par ses proches et qu'elle puisse être comprise dans sa langue natale. Ces points doivent également être soulignés compte tenu de la pathologie concernée.
En conséquence de ce qui précède, il doit être fait droit au recours de Madame [S] [T]. Celle-ci sera renvoyée devant la CPAM du Puy-de-Dôme pour la liquidation de ses droits.

La Caisse Primaire d'Assurance maladie du Puy-de-Dôme, partie perdante, doit supporter les dépens.

PAR CES MOTIFS