TJ 29232, 11 mai 2026, RG 25/00276

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS TRIBUNAL JUDICIAIRE DE QUIMPER

JUGEMENT DU 11 MAI 2026

N° RG 25/00276 - N° Portalis DBXY-W-B7J-FOHL

Minute n° 26/00170

Litige : (NAC 88C) / contestation d’une pénalité pour fraude de 1 000 euros (prescription falsifiée)

Le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper réuni en audience publique le 09 mars 2026,

Composition du tribunal lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Sandra FOUCAUD
Assesseur : Monsieur Gilbert KUBASKI
Assesseur : Madame Françoise GUEGUEN

assistés lors des débats et du prononcé de Madame Ingrid BROCHET, Greffier

Partie demanderesse :

Madame [Q] [W]
[Adresse 1]
[Localité 1]
comparante en personne

Partie défenderesse :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU FINISTÈRE
Service contentieux
[Adresse 2]
[Localité 2]
représentée par Mme Aurélie LE PAGE (Conseillère juridique) muni d’un pouvoir spécial

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :
N° RG 25/00276 - N° Portalis DBXY-W-B7J-FOHL Page sur
EXPOSÉ DU LITIGE

Mme [Q] [W] a bénéficié de la prise en charge par l'assurance maladie des médicaments délivrés les 21 et 27 janvier 2025.

La caisse primaire d'assurance maladie du Finistère (la caisse) a procédé à un contrôle à l'issue duquel elle lui a notifié, par courrier du 14 août 2025, un indu de 10,50 euros au titre des médicaments délivrés à tort, auquel s'ajoute une indemnité de 10 % pour un montant de 1,05 euros.

Par courrier du 14 août 2025, la caisse a notifié à Mme [W] une pénalité financière de 1 000,00 euros.

Par requête du 13 octobre 2025, Mme [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper aux fins de contester la notification de la pénalité financière.

Les parties ont été convoquées à l'audience du 9 mars 2026, à laquelle Mme [Q] [W], comparante en personne, déclare reconnaître la falsification des ordonnances, précisant qu'à ce moment-là, elle n'avait plus de médecin. Elle précise avoir perdu son travail en janvier et que si on la pénalise trop, elle va être encore plus en difficulté. Elle indique avoir remboursé l'indu, être veuve depuis 2011, être âgée de 70 ans, toucher 1 100,00 euros, payer un loyer de 430,00 euros ainsi que des prêts à la consommation.

Aux termes de ses conclusions du 8 janvier 2026, la caisse primaire d'assurance maladie du Finistère demande au tribunal de :
Vu les dispositions des articles L114-17-1 et R.147-11 du code de la sécurité sociale ainsi que de leur application jurisprudentielle :
- Dire que la matérialité des faits reprochés et la responsabilité de Mme [W] sont établies justifiant le prononcé d'une pénalité financière ;
- Dire que Mme [W] n'apporte aucun élément de nature à remettre en cause le bien-fondé de la pénalité financière, ni son montant au regard des faits reprochés ;
- Confirmer le bien-fondé de la pénalité financière prononcée le 14 août 2025 et condamner Mme [W] à lui régler la somme de 1 000,00 euros au titre de cette pénalité financière ainsi que tous les frais y afférents ;
- Déclarer Mme [W] mal fondée dans ses prétentions pour la débouter de son recours.

La caisse fait valoir qu'un contrôle a permis de constater que Mme [W] avait présenté, à plusieurs reprises et dans différentes pharmacie, une prescription médicale datée du 17 décembre 2024 et établie par le docteur [B] afin de bénéficier plusieurs fois de la délivrance et du remboursement des médicaments. Elle précise que le médecin prescripteur a confirmé que cette prescription avait été falsifiée afin d'obtenir la délivrance et le remboursement des médicaments ajoutés sur l'ordonnance. Elle soutient que le montant de la pénalité a été fixé au regard de la gravité des faits.

L'affaire a été mise en délibéré au 11 mai 2026.

Vu les conclusions déposées pour le compte des parties, développées oralement à l'audience, auxquelles il convient de se référer pour l'exposé des moyens,
Vu les pièces versées aux débats,
Vu les débats,

MOTIFS ET DÉCISION

Sur la recevabilité du recours :

Le tribunal constate que le recours a été formé dans les délais prévus par la loi et, qu'en toute hypothèse, la recevabilité du recours n'est pas contestée.

En conséquence, le recours sera déclaré recevable.

Sur le bien-fondé de la pénalité financière :

L'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale prévoit que :
« I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles [...]

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à (…) un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée (…) ;

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire [...].

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire [...]. »

Selon l'article R. 147-11 1° du code de la sécurité sociale, sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, notamment, l'établissement ou l'usage de faux. La notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute ordonnance, sous forme écrite, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause.

En l'espèce, Mme [W] reconnaît avoir présenté le 17 décembre 2024, les 21 et 27 janvier 2025, l'ordonnance établie par le docteur [I] [B] le 17 décembre 2024, dans trois pharmacies différentes afin de se voir délivrer les médicaments visés. Ses délivrances de médicaments ont été pris en charge par l'assurance maladie.

Par ailleurs, Mme [W] reconnaît avoir falsifié l'ordonnance litigieuse en ajoutant manuscritement le nom d'un médicament et en modifiant la quantité d'un médicament prescrit initialement. Les médicaments ainsi délivrés ont été pris en charge par l'assurance maladie.

Mme [W] s'est, sans conteste, rendue coupable d'usage de faux documents dans l'intention d'obtenir la délivrance et le remboursement de médicaments de la part de l'assurance maladie. L'intention frauduleuse de Mme [W] apparaît donc caractérisée.

Le montant minimal de la pénalité susceptible d'être appliqué ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale soit 386,40 euros (1/10e du PMSS de 2024) ; ni supérieure à huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 30 912,00 euros.

En l'espèce, la pénalité financière a été fixée à 1 000,00 euros.

Le tribunal estime que ce montant apparaît disproportionné au regard du montant de l'indu qui est de 10,50 euros et de la situation de la requérante.

En conséquence, le tribunal entend réduire le montant de la pénalité à la somme de 386,40 euros, ce qui apparaît proportionné aux faits reprochés.

Il convient donc de condamner Mme [W] à payer à la caisse la somme de 386,40 euros au titre de la pénalité financière, avec intérêts au taux légal à compter du jugement.

Sur les dépens :

Mme [W], partie succombante, doit être condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS