CA Paris, 12 juin 2026, RG 25/06729

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12

ARRÊT DU 12 Juin 2026

(n° , 8 pages)

Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 25/06729 - N° Portalis 35L7-V-B7J-CMCZT

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 01 Juin 2021 par le Pole social du TJ de [Localité 1] RG n° 18/01273

APPELANTE

CPAM DU VAL DE MARNE - 94

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représenté par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 substitué par Me Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

INTIMEE

S.A.R.L. [1]

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 3]

Représentée par M. [P] [M] en vertu d'un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 13 Avril 2026, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Sandrine BOURDIN, Conseillère, chargée du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Mme Carine TASMADJIAN, présidente

Mme Sandrine BOURDIN, conseillère

Mme Laetitia CHEVALLIER , conseillère

Greffier : Mme Judith CAGNAZZO-JOUVE, lors des débats

ARRET :

- contradictoire

- prononcé

par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

-signé par Mme Carine TASMADJIAN, Présidente, et par Mme Camille JOBEZ, Greffier placé, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l'appel interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne d'un jugement rendu le 1er juin 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil (RG 18/01273) dans un litige l'opposant à la SAS [1].

FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES

Une demande d'entente préalable datée du 22 décembre 2015 a été établie par le docteur [G], pneumologue, pour un traitement d'assistance respiratoire de longue durée prescrit à M. [E] pour la période du 6 janvier 2016 au 31 mai 2016.

La caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne (ci-après " la Caisse ") a répondu défavorablement à cette demande par courrier du 8 février 2016, au motif que les conditions médico-administratives n'étaient pas remplies.

La SAS [2] (ci-après " la Société "), prestataire d'appareillages médicaux spécialisée dans l'assistance respiratoire à domicile, ayant appareillé M. [E], a saisi la commission de recours amiable par courrier daté du 8 avril 2016, laquelle a, lors de sa séance du 1er octobre 2018, confirmé le rejet du 8 février 2016.

C'est dans ce contexte que la Société a formé un recours contentieux devant le tribunal des affaires de la sécurité sociale de Créteil.

En application de la réforme des contentieux sociaux issue de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIème siècle, l'affaire a été transférée le 1er janvier 2019 au pôle social du tribunal de grande instance de Créteil, devenu tribunal judiciaire à compter du 1er janvier 2020.

Par jugement du 1er juin 2021, le tribunal a :

- déclaré recevable la demande présentée par la Société [1],

- prononcé la nullité de la décision rendue par la commission de recours amiable du Val-de-Marne le 1er octobre 2018 ;

- fait droit à la demande de la Société [3] de prise en charge par la CPAM 94 des prestations effectuées par elle auprès de M. [E] du 6 janvier 2016 au 31 mai 2016 inclus,

- ordonné la prise en charge par la CPAM 94 du traitement prescrit au profit de M. [E] pour la période allant du 6 janvier 2016 au 31 mai 2016 inclus ;

- débouté la CPAM 94 de ses demandes reconventionnelles ;

- rejeté les autres demandes plus amples ou contraires et dit n'y avoir lieu à statuer sur les dépens.

Le jugement a été notifié à la Caisse le 15 juin 2021 laquelle en a interjeté appel devant la présente cour par déclaration adressée au greffe le 13 juillet suivant.

L'affaire a alors été fixée à l'audience du 25 novembre 2024 à laquelle elle a été renvoyée à l'audience du 12 mai 2025 pour citation par la Caisse de la Société.

La Caisse n'ayant pas accompli les diligences mises à charge pour l'audience du 12 mai 2025, l'affaire a fait l'objet d'une décision de radiation.

A la suite des conclusions de réintroduction de l'instance adressées au greffe le 31 juillet 2025 par la Caisse, l'affaire a été appelée à l'audience du 13 avril 2026 lors de laquelle les parties étaient représentées et ont plaidé.

La Caisse, au visa de ses conclusions, demande à la cour de :

- infirmer la décision rendue par le tribunal judiciaire de Créteil en date du 1er juin 2021, en toutes se dispositions ;

- dire que c'est à bon droit que la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne a refusé de prendre en charge le traitement d'assistance respiratoire à domicile (forfait PPC 9.4) prescrit à M. [E] selon demande d'accord préalable du 22 décembre 2015 pour la période allant du 6 janvier 2016 au 31 mai 2016 ;

En tout état de cause,

- condamner la société [4] au versement de la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;

- condamner la société [4] aux entiers dépens.

La Société, se référant à ses écritures, demande à la cour de :

- déclarer recevable son recours ;

- annuler les décisions rendues par la caisse CPAM du Val-de-Marne et sa commission de recours amiable en date des 08/02/2016 et 01/10/2018 pour insuffisance de motivation ;

- ordonner le droit de prise en charge du traitement (Initiale Forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684) de M. [E] [J], pour la période du 06/01/2016 au 31/05/2016 inclus ;

- infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse CPAM du Val-de-Marne et de sa commission de recours amiable en date des 08/02/2016 et 01/10/2018 ;

- confirmer le jugement entrepris par le tribunal judiciaire de Créteil en date du 01/06/2021 ;

- condamner la caisse CPAM du Val de Marne au paiement de la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire ;

- débouter la caisse CPAM du Val de Marne de l'ensemble de ses demandes.

A titre subsidiaire, la Société demande à la cour de :

- ordonner le droit de prise en charge du traitement suivant : Initiale Forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684 dispensé à M. [E] [J], à compter de la réception de l'examen polygraphique, soit pour la période du 10 mars 2016 au 31 mai 2016 inclus.

Elle demande dans le corps de ses écritures, à titre subsidiaire, la prise en charge du traitement à compter de la date de réception de l'entente préalable soit du 27 janvier 2016 au 31 mai 2016.

Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, et en application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du 13 avril 2026 qu'elles ont respectivement soutenues oralement.

Après s'être assurée de l'effectivité d'un échange préalable des pièces et des écritures, la cour a mis son arrêt en délibéré au 12 juin 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande tendant à voir déclarer recevable le recours de la Société

La Société demande dans le dispositif de ses conclusions que son recours soit jugé recevable. La cour relève que si dans sa déclaration d'appel, la Caisse vise notamment le chef du jugement ayant déclaré le recours de la Société recevable, cet organisme ne développe aucun moyen sur ce chef de jugement et ne formule aucune contestation à cet égard. Dans ces conditions, le chef du jugement ayant déclaré recevable le recours de la Société ne peut qu'être confirmé.

Sur la motivation de la décision de la Caisse et de la commission de recours amiable

Le tribunal a annulé les décisions de la Caisse et de la commission de recours amiable en raison d'une insuffisance de motivation. Le tribunal a considéré que la Société n'avait à aucun moment été informée des raisons pour lesquelles les conditions d'attribution fixées par la liste des produits et prestations remboursables prévues par l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale n'étaient, dans le cas d'espèce, pas remplies.

Moyens des parties

La Caisse soutient que l'insuffisance de motivation n'est pas de nature à remettre en cause le bien-fondé de la décision de la Caisse ou de la commission de recours amiable, rappelant que la Cour de cassation considère que l'éventuel manque de motivation de la notification de refus de prise en charge ne saurait justifier à lui seul une décision de prise en charge (Civ. 2e, 11 février 2016, n°15-13.202).

La Caisse fait valoir qu'en tout état de cause, la décision de refus de prise en charge ainsi que celle de la commission de recours amiable sont parfaitement motivées.

La Société sollicite la confirmation du jugement ayant retenu l'insuffisance de motivation des décisions de la Caisse et de la commission de recours amiable. Au visa des articles L. 211-1 à L. 211-8 du code des relations entre le public et l'administration, reprenant à droit constant les articles 1er et 3 de la loi du 11 juillet 1979 relative à la motivation des actes administratifs et à l'amélioration des relations entre l'administration et le public, elle fait valoir que ces décisions ne lui permettent pas de connaître la nature du refus et partant de déterminer le ou les éléments faisant défaut à l'accord de la demande d'entente préalable.

Réponse de la cour

En matière de protection sociale, il appartient au juge judiciaire, dont les décisions se substituent aux décisions des organismes de sécurité sociale, de trancher le fond du litige dont il est saisi. Ainsi, il ne saurait se borner à annuler une décision d'un organisme de sécurité sociale au motif qu'elle n'est pas motivée ou est assortie d'une motivation insuffisante ou erronée (Soc., 6 mars 1997, pourvoi n° 95-15.961). Il a notamment été jugé que viole les articles 5,12 du code de procédure civile et L.115-3 du code de la sécurité sociale, le tribunal qui annule les décisions de la caisse et de la commission de recours amiable en raison d'un manquement à l'exigence de motivation en fait et en droit prévu à l'article 3 de loi du 11 juillet 1979 alors qu'il lui appartenait de se prononcer sur le bien-fondé de la demande en remboursement de la société (2e Civ., 11 février 2016, pourvoi n° 15-13.202, Bull. 2016, II, n° 48). Il en résulte que les moyens tirés d'une irrégularité de la décision d'un organisme de sécurité sociale sont inopérants (2e Civ., 21 juin 2018, pourvoi n° 17-27.756, Bull. 2018, II, n° 135).

Dès lors, la Société ne peut utilement se prévaloir, dans le cadre du présent litige, qui porte sur le bienfondé du refus de prise en charge d'un traitement opposée par la Caisse, du défaut de motivation de la décision de la Caisse ainsi que de la commission de recours amiable rendue sur son recours préalable. Ce moyen ne peut donc qu'être écarté et la demande d'annulation des décisions de la Caisse et de la commission de recours amiable pour manquement à l'obligation de motivation rejetée.

Le tribunal n'était donc pas fondé à ordonner la prise en charge du traitement en raison de l'annulation des décisions de la caisse et de la commission de recours amiable pour manquement à l'exigence de motivation.

Sur le bien-fondé de refus de prise en charge du traitement

Le tribunal a indiqué à titre surabondant renvoyer aux écritures de la Société s'agissant de la justification médicale du traitement et que la demande d'entente préalable avait été établie par le médecin prescripteur dans le délai de 15 jours précédant la mise en place de l'appareillage et que la Caisse n'avait jamais évoqué la date de réception de la déclaration d'entente préalable pour justifier le refus de prise en charge, lequel moyen n'avait pas en outre été retenu par la commission de recours amiable.

Moyens des parties

La Caisse soutient que la Société n'a pas accompli régulièrement la formalité d'entente préalable prévue à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale à laquelle est soumise la prise en charge du traitement de M. [E]. La Caisse précise que cette demande d'entente préalable était tardive puisque réceptionnée après la mise en place du traitement et en tout état de cause avant l'expiration du délai de quinze jours imparti par la Caisse pour faire connaître sa réponse. L'organisme invoque également le caractère incomplet de cette demande alors que les éléments médicaux administratifs (rapport de polygraphie ou de polysomnographie) justifiant que les critères d'attribution fixés par la nomenclature étaient présents, ne lui ont pas été adressés d'emblée.

La Caisse soutient encore que les conditions médico-administratives ne sont pas remplies. Elle se prévaut alors de l'avis de son médecin conseil, lequel a retenu que ces conditions médico-administratives de prise en charge du forfait 9.4 d'assistance respiratoire n'étaient pas réunies. Elle ajoute que si la Société a produit à l'appui de son recours devant la commission de recours amiable un examen de polygraphie réalisé le 10 mars 2016 justifiant d'un indice d'apnées-hypopnées (IAH) de 42,7, elle ne justifie dès lors pas que les critères médicaux fixés par la nomenclature pour ouvrir droit à la prise en charge étaient remplies à la date de mise en place du traitement le 06 janvier 2016.

La Société fait valoir que la tardiveté de la réception de la demande d'entente préalable a été évoquée pour la première par la Caisse en première instance. Elle soutient que le caractère préalable de la demande ne constitue pas un élément déterminant et suffisant pour refuser le droit de prise en charge des soins dispensés. Elle invoque que si le contrôle médical de la Caisse n'a effectivement pas été en mesure d'émettre un avis médical préalablement à la mise en place du traitement, il n'en reste pas moins que le traitement était médicalement justifié. La Société sollicite donc la prise en charge des soins sur la période du 6 janvier 2016 au 31 mai 2016 inclus et, subsidiairement, à compter de la réception de l'entente préalable sur la période du 27 janvier 2016 au 31 mai 2016.

La Société fait également valoir que l'entente préalable du 06 janvier 2016 étant une initialisation du traitement, le critère principal à observer en vue de la prise en charge du traitement est la nécessité de celui-ci, notamment justifié par " l'indice d'apnée plus hypopnées (IAH) ". Or, elle indique produire la copie de l'examen polygraphique respiratoire du 10 mars 2016 mentionnant un indice IAH de 42,7 par heure, conformément à la liste des produits et des prestations remboursables qui requiert un IAH supérieur ou égal à 30 par heure. La Société ajoute que le patient est toujours appareillé au titre du traitement contre les apnées du sommeil forfait n°9 PPC et que celui-ci est pris en charge par la Caisse. Elle sollicite, à titre subsidiaire, la prise en charge du traitement à compter de la réalisation de l'examen polygraphique soit sur la période du 10 mars 2016 au 31 mai 2016.

Réponse de la cour

Selon le 1er alinéa de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction en vigueur du 25 décembre 2014 au 1er janvier 2019, applicable au litige

Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37.L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation.

Aux termes de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale

L'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. (Souligné par la cour)

Il résulte de ces textes qu'aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais. (2e Civ., 18 juin 2015, pourvoi n° 14-20.258, Bull. 2015, II, n°159).

La circonstance que le traitement de l'assuré concerné serait médicalement constaté n'est pas de nature à pallier le non-respect du caractère préalable de la demande d'entente (2e Civ., 3 avril 2014, pourvoi n° 13-15.436). Les éléments médicaux relatifs à la prise en charge des soins dispensés au patient transmis tardivement en cours de procédure ne peuvent être pris en compte pour tenter de justifier rétroactivement du bien-fondé de la demande (2e Civ., 10 mars 2016, pourvoi n° 14-29.120).

En l'espèce, les parties ne contestent pas que le traitement dont il est demandé la prise en charge était soumis à une entente préalable des services de la Caisse. De même, la Société reconnaît avoir adressé la demande d'entente préalable à la Caisse postérieurement à la mise en place du traitement, celui-ci ayant été prescrit et mis en 'uvre à compter du 06 janvier 2016 alors que la demande d'entente préalable a été adressée le 20 janvier suivant. Elle indique en effet avoir adressé la demande d'entente préalable le 20 janvier 2016 à réception de cette demande par son patient. Dès lors, les formalités de l'entente préalable n'ayant pas été respectées, il ne saurait être imposée à la Caisse la prise en charge de ce traitement jusqu'au 31 mai 2016, que ce soit à compter de la date de début du traitement prescrit, de la réception de la demande d'entente préalable ou à compter de l'examen du polygraphique du 10 mars 2016. La cour relève notamment que la Société ne saurait arguer d'un envoi tardif par son patient, ni l'absence d'évocation de ce motif avant le recours contentieux, le juge judiciaire étant saisi du fond du litige et ce moyen ayant pu être débattu contradictoirement.

La cour précise que, dans ces circonstances, la Société ne saurait pas plus utilement invoquer le caractère justifié du traitement et se prévaloir d'un examen médical justifiant de la nécessité du traitement établi et adressé postérieurement à la demande d'entente préalable et au début du traitement prescrit, pour pallier le non-respect de la formalité de l'entente préalable. De même, la convention nationale organisant les rapports entre les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres 1er et IV et au chapitre 4 du titre II de la liste de l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale et l'assurance maladie qui s'inscrit dans un strict respect des obligations légales et réglementaires régissant les conditions d'exercice et les règles de bonnes pratiques des prestataires n'est pas de nature faire échec à l'application de la réglementation applicable en matière d'entente préalable.

Dès lors, c'est à juste titre que la Caisse et sa commission de recours amiable ont refusé de prendre en charge le traitement alors que le caractère préalable de la demande de prise en charge n'a pas été respecté.

Le jugement sera infirmé en toutes ses dispositions exceptée celle ayant déclaré recevable le recours de la Société.

Sur les autres demandes

La Société, qui succombe à l'instance, sera condamnée aux dépens de première instance et d'appel conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile et sera condamnée à payer à la Caisse une indemnité au titre de l'article 700 du code de procédure civile qu'il est équitable de fixer à la somme de 1 500 euros.

La Société sera pour sa part déboutée de la demande qu'il a formée sur le même fondement.

La demande de la Société tendant à voir ordonner l'exécution provisoire du présent arrêt ne peut qu'être rejetée dans le cadre de la présente instance d'appel.

PAR CES MOTIFS