TJ 77284, 11 mai 2026, RG 25/00821

TRIBUNAL JUDICIAIRE

de [Localité 1]

Pôle Social

Date : 11 mai 2026

Affaire :N° RG 25/00821 - N° Portalis DB2Y-W-B7J-CEE5H

N° de minute :

RECOURS N° :
Le

Notification :
Le
A

1ccc aux parties
JUGEMENT RENDU LE ONZE MAI DEUX MILLE VINGT SIX

PARTIES EN CAUSE

DEMANDERESSE

Madame [G] [D]
[Adresse 1]
[Localité 2]

comparante en personne muni d’une pièce d’identité;

DEFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE SEINE ET MARNE
[Localité 3]

représentée par Madame Sandrine LANGLOIS, agent audiencier muni d’un pouvoir;

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE

Présidente : Madame Cassandra LORIOT, Juge
Assesseur: Monsieur Alain MEUNIER,
Assesseur: Madame Christine LUCE BRIAND,
Greffier : Monsieur Idriss MOUKIDADI,

DÉBATS

A l'audience publique du 09 Mars 2026.

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EXPOSE DU LITIGE

Mme [G] [D] a déposé auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne (la Caisse) une demande d’admission au titre d’une affection longue durée (ALD) hors liste portant sur une « cervicalgie invalidante avec discopathie dégénératives modérées C5-C6 et C6-C7 sans conflit disco-radiculaire notable ».

Sa demande a été refusée par la Caisse le 6 janvier 2025, décision notifiée le 22 janvier 2025. Mme [G] [D] a contesté cette décision devant la Commission Médicale de Recours Amiable (CMRA) le 10 février 2025.

Par un courrier en date du 26 août 2025, la Caisse a notifié à Mme [G] [D] la confirmation, par la [1], du refus d’admission en ALD hors liste de la pathologie déclarée.

Par un courrier réceptionné au greffe le 21 octobre 2025, Mme [G] [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux en contestation de cette décision.

L’affaire a été appelée à l’audience du 09 mars 2026 lors de laquelle Mme [G] [D] était présente et la Caisse représentée.

Mme [G] [D] sollicite le réexamen de sa demande en prenant en compte les éléments médicaux joints à sa requête, notamment les consultations psychiatriques pour dépression, des IRM du rachis lombaire et rachis cervical, infiltration de l’épaule gauche. Elle explique à l’audience qu’elle a été en arrêt maladie en 2023, suivi d’un mi-temps thérapeutique mais qu’elle a par la suite fait une rechute. Elle fait valoir qu’elle doit subir beaucoup d’examens médicaux à cause de sa pathologie et que le quotidien est très difficile. Sur question, elle indique qu’elle exerce la profession de femme de ménage.

La Caisse, aux termes de ses conclusions datées du 18 février 2025 soutenues oralement à l’audience, sollicite le rejet de la demande de Mme [D]. Elle rappelle que l’exonération du ticket modérateur ne peut être accordée, pour les affections « hors liste » qu’en cas de réunion de trois conditions limitatives qui ne sont pas remplies en l’espèce, sans davantage de précision. Elle indique que le service médical et la [1] ont considéré que l’affection dont est atteinte Mme [D] ne lui permettait pas de bénéficier de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste et que ces avis s’imposent à elle. Elle fait valoir à l’audience que la nouvelle pièce fournie par Mme [D] est postérieure à sa demande.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 11 mai 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

L’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable à la cause, dispose que :

« La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

(…)

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (…). »

En l’espèce, il est constant que la pathologie déclarée par Mme [D] dans sa demande d’exonération du ticket modérateur, à savoir des cervicalgies liées à une arthrose cervicale, ne figure pas sur la liste visée au 3° de l’article précité.

L’exonération du ticket modérateur pour cette affection ne peut ainsi être accordée qu’à la condition qu’il s’agisse d’une affection grave ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et qu’elle nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse.

Mme [D] verse aux débats de nombreux éléments médicaux attestant qu’elle souffre, depuis à tout le moins 2017, de cervicalgies chroniques.

Ainsi, le compte-rendu de consultation du Professeur [U] [O] en date du 3 mars 2023 fait état de cervicalgies depuis environ 9 ans, persistantes et parfois associées à des douleurs de l’épaule gauche ou du membre supérieur droit. Il ressort d’une IRM du 17 décembre 2021 deux discopathies C5-C6 et C6-C7 et un rétrécissement du foramen C6-C7 gauche par uncodiscarthrose, confirmés par IRM du 10 mars 2022 et du 24 juillet 2023. Mme [D] justifie avoir subi des infiltrations dues à ces cervicalgies, notamment le 11 mai 2022 et 25 novembre 2022.

Le courrier d’adressage en rhumatologie du docteur [X] [B] en date du 25 juillet 2023 fait état de ce que Mme [D] présente « des cervicalgies chroniques sur cervicarthrose (sans conflit médullaire). » et précise que « Les antalgiques de paliers 2 sont difficiles à supporter nausée et somnolence. Elle a déjà eu une série de 3 infiltrations non concluantes et des soins de kinésithérapie. Il n’y a pas d’indication chirurgicale. Elle a déjà fait plusieurs reconversions professionnelles. Les douleurs chroniques retentissent sur son humeur (fatigue, perte d’envie, sensations vertigineuses), elle doit réduire sa charge de travail pour calmer les douleurs. »

Elle expose également que ses crises l’empêchent de marcher et qu’elle a été placée en mi-temps thérapeutique après plusieurs arrêts de travail et rechute. Elle produit à ce titre un courrier de la médecine du travail indiquant le 17 décembre 2024 que son état de santé ne lui permet pas la reprise de son emploi. Elle justifie bénéficier depuis le 8 juillet 2024 de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé jusqu’au 30 juin 2029.

Mme [D] produit en outre des ordonnances et justifie par ailleurs suivre des séances d’ostéopathie, dont le coût est de 60 euros par séance, et des cures thermales prescrites par son médecin traitant en 2024 et 2025.

Enfin, elle produit un certificat médical du docteur [F] [C], psychiatre, qui indique suivre Mme [D] depuis le 29 octobre 2025 pour « trouble anxio-dépressif qu’elle attribue aux douleurs articulaires chroniques, en particulier des cervicalgies persistantes, responsables d’une gêne fonctionnelle et d’un impact sur les activités de la vie quotidienne », justifiant une prise en charge médicale en cours avec traitement antidépresseur et anxiolytique. Si ce certificat daté du 3 janvier 2026 est postérieur à la demande de Mme [D], force est de constater qu’il fait écho aux constatations du docteur [X] [B] du 25 juillet 2023 concernant le retentissement des cervicalgies sur l’humeur de Mme [D]. Il est dès lors pertinent dans le cadre du présent litige et justifie notamment de ce que l’affection de Mme [D] nécessite un traitement prolongé et que son suivi psychiatrique participe de la thérapeutique particulièrement couteuse.

En revanche, la pathologie « hernie discale » constatée par IRM du 11 février 2025, soit après la demande de Mme [D] auprès de la Caisse, n’a pu être incluse dans celle-ci et ne peut être examinée à ce titre.

En défense, la Caisse, à laquelle ces éléments ont été présentés, se contente d’indiquer d’une manière générale que les conditions ne sont pas remplies, sans développer de moyens de fait et sans mettre, ainsi, Mme [D] en mesure de comprendre le refus qui lui est opposé et de pouvoir le discuter plus utilement.

Dans ce cadre et au regard de l’ensemble des éléments produits par Mme [D], il ressort que cette dernière justifie suffisamment du caractère grave de l’affection dont elle souffre au regard de l’invalidation de son état de santé, de la nécessité de prendre des anti-douleurs de palier 2, et du retentissement constaté sur sa vie personnelle et professionnelle.

Elle justifie également de la nécessité de traitement prolongé dès lors que son suivi médical pour les cervicalgies est attesté depuis à tout le moins 2017, que les docteurs [B] et [O] ont relevé qu’il n’existait pas d’indication chirurgicale permettant d’améliorer son état et que seule la rhumatologie, kinésithérapie et ostéopathie au long cours sont indiquées.

Elle justifie enfin d’une thérapeutique particulièrement coûteuse en ce qu’elle combine anti-douleurs, suivis multiples précités, cures thermales, examens médicaux et consultations répétés sur plusieurs années.

Dès lors, il y a lieu de faire droit à la demande de Mme [G] [D] et de dire que la Caisse devra, pour la pathologie « cervicalgie » objet de sa demande, bénéficier de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée au titre de l’article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale à compter de sa demande auprès de la Caisse et pendant une durée de 5 ans.

Sur les frais du procès

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Succombant, la Caisse supportera les dépens.

Sur l’exécution provisoire

S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

Il n’y a pas lieu en l’espèce de prononcer l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS