TJ 42218, 15 juin 2026, RG 25/00820

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE de SAINT ETIENNE
CONTENTIEUX GÉNÉRAL ET TECHNIQUE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE
(spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire)

N° RG 25/00820 - N° Portalis DBYQ-W-B7J-I5DG

JUGEMENT DU 15 juin 2026

N° minute :

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Fabienne COGNAT-BOURREE Assesseur employeur : Monsieur Pierre CHAUMIER
Assesseur salarié : Monsieur [H] DELLAL

assistés, pendant les débats de Madame Stéphanie PALUMBO, greffière ;

DEBATS : à l'audience publique du 30 mars 2026

ENTRE :

Madame [E] [I] épouse [O]
née le 23 Avril 1981
demeurant [Adresse 1]

Comparante en personne

ET :

LA CPAM DE LA [Localité 1]
dont l’adresse est sis [Adresse 2] - [Localité 2]

Représentée par Monsieur Fabien LORIAU, audiencier, muni d’un pouvoir

Affaire mise en délibéré au 15 juin 2026.
Madame [E] [I] épouse [O] a bénéficié de la complémentaire santé solidarité (CSS) sous conditions de ressources à compter du 1er septembre 2024 suite à sa demande déposée le 4 juin 2024.

A l'occasion d'un contrôle la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la [Localité 1] a constaté que l'assurée n'avait pas communiqué l'ensemble de ses ressources pour la période 1er mai 2023 au 30 avril 2024 ; elle démontrait que l'assurée n'avait pas communiqué l'ensemble de ses ressources qui excédaient le plafond fixé pour bénéficier de cette complémentaire santé.

Par courrier du 13 mai 2025 la Caisse primaire notifiait à Madame [E] [I] épouse [O] que ces faits pouvaient faire l'objet d'une pénalité financière.

Par courrier du 24 juin 2025 la Caisse primaire informait l'assurée de l'annulation de la décision d'attribution de la complémentaire santé solidarité.

Par courrier notifié le 8 aout 2025 la Directrice de la Caisse primaire de la [Localité 1] après avis favorable du Directeur général de l'union nationale des Caisse assurances maladie du 5 aout 2025, a prononcé une pénalité financière de 4.700 euros.

Un indu de 2.132,59 euros relatif à la part complémentaire des prestations prises en charge par la Caisse au titre de la [1] était notifié.

La commission de recours amiable saisie d'une contestation relative à l'indu a dans sa séance du 15 janvier 2026 rejeté le recours de l'assurée.

Par lettre recommandée du 12 septembre 2025 Madame [E] [I] épouse [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Saint Etienne en contestation de la pénalité pour fraude qui lui a été notifiée par Caisse primaire. Cette procédure a été enregistrée sous le numéro RG 25/00820.

Par lettre recommandée du 26 février 2026 Madame [E] [I] épouse [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Saint Etienne en contestation de l'indu de la somme de 1938,69 qui lui a été notifiée par Caisse primaire le 8 aout 2025. Cette procédure a été enregistrée sous le numéro RG 26/00202.

Les parties ont été convoquées à l'audience du 30 mars 2026.

Madame [E] [I] épouse [O] comparante demande au tribunal d'annuler l'indu et la pénalité financière. Elle précise que si elle était gérante en titre de la boulangerie cependant la gestion réelle de la boulangerie avait été confiée à son mari, que celle-ci a été cédée pour l'euro symbolique. Elle conteste toute intention frauduleuse et la pénalité infligée expliquant que les sommes querellées proviennent de prêts familiaux et que les erreurs comptables relevées entre le compte de la boulangerie et leur compte personnel relèvent d'un manque de rigueur de leur part . Elle sollicite la mise en place d'un échéancier.

La Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire représentée demande au tribunal :
- Joindre les deux procédures,
- Rejeter le recours de Madame [E] [I] épouse [O] comme non fondé,
- Condamner madame [E] [I] épouse [O] au paiement de la somme de 4.700 euros au titre de la pénalité financière,
- Condamner l'assurée au remboursement de l'indu de 1.938,69 euros,

A l'appui de ses demandes elle expose que l'enquête effectuée a établi que l'assurée n'avait pas déclaré 66 513,35 euros de revenus dépassant le plafond de ressources pour pouvoir bénéficier de la [1] sans que pour autant les explications de l'assurée n'aient permis de s'assurer l'absence de toute intention de fraude.

Il sera renvoyé aux conclusions écrites déposées par les parties échangées contradictoirement avant l'audience, pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

A l'issue des débats les parties ont été avisées que la décision était mise en délibéré au 15 juin 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

La recevabilité des recours de madame [I] épouse [O] tant sur l'indu que sur la pénalité n'est pas contestée, il sera dit recevable.

Sur la jonction des deux procédures

L'article 367 du code de procédure civile énonce que le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble.

L'article 368 du même code précise que les décisions de jonction d'instances sont des mesures d'administration judiciaire.

Il convient, dans l'intérêt d'une bonne administration de la justice, d'ordonner la jonction des procédures enrôlées sous les numéros RG 25/00820, RG 26/00202 afin qu'il ne soit statué que par un seul jugement, et de dire que la procédure portera l'unique numéro RG 25/00820.

Sur l'indu sur complémentaire santé solidarité

L'article L861-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige prévoit que les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :
1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;
2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.

Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d'une personne mentionnée aux trois premiers alinéas. […].

L'article L 861-2 (version en vigueur depuis le 25/12/2022) du même code indique que :
L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de la prime d'activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée d'une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d'autre part. […]

Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d'un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles.

Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l'article L. 861-1 les bénéficiaires du revenu de solidarité active. […]

Enfin il résulte de R.861-6 que " Pour l'appréciation des ressources, les biens non productifs de revenu sont considérés comme procurant un revenu annuel égal à 50 % de leur valeur locative telle que définie aux articles 1494 à 1508 et 1516 à 1518 B du code général des impôts s'il s'agit d'immeubles bâtis, à 80 % de la valeur locative telle que définie aux articles 1509 à 1518 A du code général des impôts s'il s'agit de terrains non bâtis, et à 3 % du montant des capitaux.

En l'espèce, le plafond annuel prévu à l'article L861-1 du code de la sécurité sociale était à la date des faits de 37.612 Euros pour un foyer composé de huit personnes souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire.

Il est précisé que toutes les ressources, imposables ou non imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande sont prises en compte, exceptées celles mentionnées à l'article R. 861-10 du code de la sécurité sociale.

Il ressort des pièces du dossier qu'à la date de l'instruction de la demande de complémentaire santé solidaire et sur la période de référence du 01mai 2023 au 30 avril 2024, le total des ressources déclarées de Madame [I] épouse [O] s'élevait à 37.040,98 Euros se décomposant : 19.941,32 euros de salaires, 15.569,36 euros de prestations familiales, 1.530,30 euros d'avantage en nature procurés par le logement.

Après vérification des comptes bancaires de l'intéressée et de son conjoint, et après prise en compte des observations et des justificatifs fournis, la Caisse primaire a évalué ses ressources à hauteur de 103.554,33€, dépassant donc le plafond de 65.942,33 €.

La Caisse primaire produit les relevés de compte de Madame [I] épouse [O] sur la période de référence (compte n°72837421790) mettant en évidence plusieurs virements dont : 6.000 euros le 13 décembre 2023, 2.000 euros le 29 juillet 2023, 1.200 euros le 1er septembre 2023, 2.000 euros le 10 octobre 2023 …. Sans que pour autant Madame [I] épouse [O] ne fournisse la moindre explication probante.
Pour sa part Madame [I] épouse [O] indique que les virements effectués sur les comptes du foyer correspondaient à des prêts transitant par la société [2] pour financer l'achat de matériel d'occasion pour la boulangerie et pour rénover le local. Elle indique que son mari par manque de connaissance et absence d'expérience a viré plusieurs montant de la société vers son compte personnel pour l'achat de matériel. Elle explique également " qu'ajouté à de faibles recettes journalières de notre boulangerie " la situation a conduit à la cession de celle-ci pour l'euro symbolique.

Toutefois en l'absence de justificatifs pouvant expliquer la différence de revenus déclarés et contrôlés hormis l'acte de cession de la boulangerie, c'est donc à juste titre au regard de ces éléments que la caisse a réintégré une somme de 80.213,35 Euros dans les ressources de la requérante, de sorte que dépassant le plafond, l'organisme est bienfondé à retirer les droits à la [1] de Madame [I] épouse [O] et à lui demander le remboursement de l'indu de 1.938,69 euros correspondant aux prestations versées à tort.

Sur la pénalité financière pour fraude

L'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
I.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
(…)
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Selon l'article R 147-11 du même code sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;(..)
En l'espèce il résulte des pièces de la procédure que Madame [I] épouse [O] a effectué de fausses déclarations sur les ressources perçues par son foyer sur la période du 1er mai 2023 au 30 avril 2024, les déclarations peu probantes et non documentées justifient l'application d'une pénalité financière pour un montant de 4.700 euros au regard des éléments de l'espèce et des montants virés sur le compte personnel de l'assurée relativement élevés soit 80.213,35 euros.

La pénalité financière sera en conséquence confirmée.

Il est rappelé qu'en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire, le montant de la pénalité est doublé.

Il sera rappelé que le tribunal n'a pas compétence pour accorder des délais de paiement et que Madame [I] épouse [O] sera invitée à se rapprocher de l'organisme social pour la mise en place d'un échéancier de paiement.

Madame [I] épouse [O] qui succombe à l'instance sera condamnée aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS