TJ 49007, 29 juin 2026, RG 25/00096

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

29 Juin 2026

N° RG 25/00096 - N° Portalis DBY2-W-B7J-H2KI

N° MINUTE 26/00326

AFFAIRE :

[K] [N]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET [Localité 1]

Code 88G
Autres demandes contre un organisme

Not. aux parties (LR) :

CC [K] [N]

CC EXE CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET [Localité 1]

CC Me Sarah TORDJMAN

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU VINGT NEUF JUIN DEUX MIL VINGT SIX

DEMANDEUR :

Madame [K] [N]
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par Me Sarah TORDJMAN, avocat au barreau d’ANGERS

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET [Localité 1]
DEPARTEMENT JURIDIQUE
[Adresse 2]
[Localité 3]
Représentée par Madame Myriam MOUAMMINE, Chargée des Affaires Juridiques, munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Lorraine MEZEL, Vice-Présidente
Assesseur : C. LAPORTE, Représentant des non salariés
Assesseur : G. BEAUFRETON, Représentant des Salariés
Greffier : N. LINOT-EYSSERIC, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 03 Avril 2026.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 29 Juin 2026.

JUGEMENT du 29 Juin 2026

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application
de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,
Signé par Lorraine MEZEL, Vice-Présidente en charge du Pôle social, et par N. LINOT-EYSSERIC, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Mme [K] [N] (l’assurée) a été placée en arrêt de travail au titre des risques professionnels sur la période allant du 4 janvier 2022 au 28 novembre 2023 et pour lequel elle a perçu des indemnités journalières servies par la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] (la caisse).

Reprochant à l’assurée d’avoir poursuivi une autre activité malgré son arrêt de travail, la caisse a, par courrier du 10 octobre 2024, notifié à l’intéressée les griefs reprochés susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière.

Suite aux observations formulées par l’assurée, la caisse, maintenant les griefs reprochés, a, par courrier du 26 décembre 2024, notifié à Mme [K] [N] une pénalité financière de 900,00 euros.

Par courrier recommandé envoyé le 6 février 2025, l'assurée a contesté cette pénalité financière devant le pôle social du tribunal judiciaire d'Angers.

Aux termes de ses conclusions du 30 mars 2026 soutenues oralement à l’audience du 3 avril 2026 à laquelle l’affaire a été retenue, l’assurée demande au tribunal de :

- juger qu’elle est recevable et bien fondée en ses demandes ;
- juger que la caisse s’est contredite à son détriment et qu’en conséquence elle est mal fondée à lui réclamer une pénalité financière en vertu du principe d’estoppel ;
- dire que la caisse devait recueillir l’avis de la commission des pénalités et en conséquence annuler la pénalité infligée ;
- juger qu’elle a été autorisée par le médecin prescripteur à avoir une activité libérale en arrêt maladie ;
- infirmer la décision de la caisse du 26 décembre 2024 relative à la pénalité financière et annuler la pénalité financière en cause ;
- juger qu’elle n’a pas commis de fraude et qu’en tout état de cause elle a toujours été de bonne foi ;
- condamner la caisse à lui régler la somme de 1.000,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;
- condamner la caisse aux entiers dépens.

L’assurée invoque le principe de l’estoppel à l’appui de sa demande d’annulation de la pénalité financière, faisant valoir que la caisse, qui a reconnu la pleine validité juridique du certificat médical rectificatif pour la reconnaissance de la maladie professionnelle dont elle était affectée, ne peut refuser de le prendre en compte pour le versement des indemnités journalières. Elle ajoute que ce certificat maladie professionnelle, qui précise son droit à travailler concernant son activité libérale, a bien remplacé de façon rétroactive le certificat médical maladie qui est devenu non avenu.

L’assurée soutient qu’aucune fraude ne peut être retenue, motif pris d’une part de l’absence de saisine de la commission des pénalités par l’organisme, lequel était pourtant tenu de recueillir un tel avis. L’assurée précise qu’en s’abstenant de recueillir un tel avis, l’organisme l’a privée de la possibilité d’un recours effectif afin de faire valoir ses droits.

L’assurée soutient par ailleurs qu’aucune intention frauduleuse ne peut être caractérisée à son encontre ; qu’aucun élément du dossier ne permet d’établir l’existence d’un faux ou d’un document falsifié. Elle précise que le certificat maladie professionnelle a remplacé rétroactivement, c’est-à-dire au premier jour, le certificat médical maladie qui est devenu non avenu. Elle fait état d’un certificat médical rectificatif ayant remplacé rétroactivement avec toutes conséquences de droit le certificat médical d’origine entraînant de faire le caractère nul et non avenu de celui-ci. Selon elle, la caisse reconnaît à ce certificat médical rectificatif une valeur probante indéniable puisque c’est sur la base de ce certificat que sa maladie professionnelle a été reconnue. Elle estime avoir strictement respecté les consignes du médecin prescripteur.

Elle souligne que ce certificat rectificatif n’a pas été établi pour les besoins de la cause, mais au soutien d’une demande de reconnaissance de maladie professionnelle qui a été reconnue par la caisse.

L’assurée fait également état de sa bonne foi, précisant que les arrêts rectificatifs ont été établis sur demande de la caisse et que son médecin a expressément autorisé l’exercice de son activité libérale dès qu’il l’a placée en arrêt de travail.

Aux termes de ses conclusions du 17 mars 2026 soutenues oralement à l’audience du 3 avril 2026 à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de :

A titre principal,
- dire et juger mal fondées les demandes de l’assurée ;
- confirmer sa décision du 26 décembre 2024 ;
- condamner l’assurée aux entiers dépens de l’instance ;

A titre reconventionnel,
- condamner l’assurée à lui rembourser la somme de 900,00 euros.

La caisse relève que le principe de l’estoppel est inapplicable dans la mesure où elle estime ne pas s’être contredite. L’organisme explique que le changement d’un arrêt de travail de maladie simple à arrêt de travail en maladie professionnelle ne constitue pas une modification des mentions figurant dans le certificat médical mais simplement un changement de régime ; qu’il ne s’agit donc pas d’un rectificatif d’arrêt de travail ; que quel que soit le régime, maladie simple ou maladie professionnelle, il est interdit pour un assuré d’exercer une activité non autorisée durant un arrêt de travail ; qu’au cas d’espèce l’assurée n’a jamais été autorisée expressément et préalablement à exercer sa deuxième activité professionnelle durant son arrêt de travail.

La caisse soutient qu’en vertu de la législation applicable, le fait même d’exercer une activité rémunérée, sans autorisation médicale, au cours d’un arrêt de travail indemnisé, est constitutif d’une fraude. Elle explique qu’au cas d’espèce, l’intéressée a exercé son activité d’hypno-thérapeute pour laquelle elle a été rémunérée, et ce au cours de l’arrêt de travail dont elle bénéficiait au titre de la maladie professionnelle.

La caisse souligne que l’assurée ne nie pas l’exercice de cette activité durant son arrêt de travail.

Elle affirme en outre que Mme [K] [N] n’a pas été médicalement autorisée à exercer cette activité, tel que cela ressort selon elle des arrêts de travail établis par le médecin traitant. Elle précise que les certificats rectificatifs qui lui ont été adressés en mai 2024 ont été établis pour les besoins de la cause et postérieurement à la période d’arrêt de travail de sorte qu’ils ne sauraient constituer une autorisation médicale préalable à l’arrêt de travail.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 29 juin 2026 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

I. Sur la régularité de la pénalité prononcée

L'article L. 114-17-2 du code de la sécurité sociale dispose : “I.-Le directeur de l'organisme mentionné aux articles L. 114-17 ou L. 114-17-1 notifie la description des faits reprochés à la personne physique ou morale qui en est l'auteur afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au II du présent article. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.
(...)

II.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I de l'article L. 114-17-1 du présent code, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent II apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.

L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
(...)

IV.-Lorsque la pénalité est prononcée par le directeur de l'organisme mentionné à l'article L. 114-17-1, elle peut être prononcée sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au II du présent article dans les cas de fraude définis par voie réglementaire.”

L’article R. 147-11 du même code définit les cas de fraude auxquels renvoient les dispositions de l’article L. 114-17-2, IV, précité. À cet égard, l’article R. 147-11 dispose :
“Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : (...)

5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.”

Il résulte de la combinaison de ces dispositions que lorsqu’une pénalité est prononcée par le directeur de l’organisme pour des faits d’exercice, par un assuré, d’une activité rémunérée sans autorisation médicale préalable durant un arrêt de travail, elle peut être prononcée sans solliciter l’avis de la commission des pénalités.

En l’espèce, il est acquis que la pénalité litigieuse a été notifiée à Mme [K] [N] pour des faits d’exercice, sans autorisation médicale préalable, d’une activité ayant donné lieu à rémunération durant sa période d’arrêt de travail indemnisée au titre de la maladie professionnelle allant du 4 janvier 2022 au 28 novembre 2023.

Dès lors, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] n’était pas tenue, préalablement au prononcé de la pénalité en cause, de solliciter l’avis de la commission des pénalités.

Ce moyen d’annulation de ladite pénalité, motif pris de son irrégularité, ne saurait donc prospérer.

II. Sur le bien-fondé de la pénalité financière

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, les assurés bénéficiaires d'indemnités journalières peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcé par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en cas d’agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé. Cet article prévoit en son II que “La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, (...) ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; (...)”

L’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale précise que “sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie (...), lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : (...)

5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.”

En l’espèce, l’assurée ne conteste pas avoir perçu des indemnités journalières tout en exerçant une activité libérale rémunérée durant sa période d’arrêt de travail allant du 4 janvier 2022 au 28 novembre 2023.

Il est acquis que les arrêts de travail prescrits successivement sur cette période l’ont été initialement au titre de la maladie simple, puis ont postérieurement fait l’objet de certificats médicaux rectificatifs pris en charge au titre des risques professionnels, lesquels mentionnent l’autorisation faite à l’assurée d’exercer une activité libérale.

L’assurée, qui soutient que le certificat médical rectificatif a pour effet de remplacer rétroactivement le certificat d’origine, reproche à la caisse de s’être contredite en tenant compte d’une part des certificats rectificatifs pour la prise en charge a posteriori des arrêts au titre des risques professionnels, mais en refusant d’autre part d’en tenir compte pour reconnaître qu’elle était autorisée à exercer une activité libérale durant son arrêt de travail.

Or, la caisse souligne à juste titre et sans être contredite sur ce point que le changement d’un arrêt de travail prescrit en maladie simple en arrêt de travail prescrit en maladie professionnelle constitue un simple changement de régime de prise en charge qui ne saurait s’analyser en une modification substantielle de l’avis d’arrêt de travail initial.

Dans ces conditions, l’assurée ne saurait utilement reprocher à l’organisme de s’être contredite à son détriment et se prévaloir du principe de l’estoppel, dès lors inapplicable au présent litige.

Par ailleurs la circonstance que les certificats médicaux rectificatifs mentionnent l’autorisation faite à l’intéressée d’exercer une activité libérale durant la période d’arrêt de travail susmentionnée, ne saurait s’analyser en une autorisation médicale préalable au sens des dispositions légales et réglementaires susvisées, dès lors que de tels certificats ont été établis postérieurement à la période d’arrêt de travail en cause.

Or, Mme [K] [N], à qui il appartient d’établir qu’elle aurait été préalablement autorisée à exercer l’activité libérale alléguée durant son sa période d’arrêt de travail, n’apporte au regard des pièces versées aucun élément à même de l’établir.

Dans ces conditions, les faits d’exercice sans autorisation médicale préalable d’une activité ayant donné lieu à rémunération durant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre de la maladie professionnelle, relevant comme tel de l’article R. 147-11, 5°, du code de la sécurité sociale, sont établis à l’encontre de Mme [K] [N].

Conformément aux dispositions légales et réglementaires susvisées, le comportement de Mme [K] [N] doit être qualifié de frauduleux en soi dès lors qu’il relève de l’article R. 147-11, 5° susvisé.

Dès lors, la pénalité notifiée à l’assurée par la caisse le 26 décembre 2024 est parfaitement fondée en son principe.

De plus, il ressort des éléments du dossier que le montant de cette pénalité est conforme aux règles de calcul en vigueur et proportionné au montant de la fraude compte tenu de la période concernée.

Par conséquent, il convient de valider la pénalité à hauteur de son entier montant, soit 900,00 euros.

Mme [K] [N] sera donc déboutée de sa demande d’annulation de la pénalité litigieuse et il sera fait droit à la demande reconventionnelle en paiement formulée par la caisse au titre de cette pénalité, à hauteur d’une somme de 900,00 euros.

III. Sur les dépens et les frais irrépétibles

Mme [K] [N] succombant, elle sera condamnée aux entiers dépens et sera déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :