TJ 95500, 23 juin 2026, RG 25/01065

CTX PROTECTION SOCIALE MINUTE N°:

23 Juin 2026

N° RG 25/01065 - N° Portalis DB3U-W-B7J-OUPH

88E Demande en paiement de prestations

[R] [G]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE PONTOISE

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PONTOISE, ASSISTÉ DE CHRISTIANE MENDY, GREFFIERE LORS DES DEBATS ET DE SOPHIE BERDEAUX, GREFFIERE, LORS DE LA MISE A DISPOSITION, A PRONONCÉ LE VINGT TROIS JUIN DEUX MIL VINGT SIX, LE JUGEMENT DONT LA TENEUR SUIT ET DONT ONT DÉLIBÉRÉ :

Madame Assemaa FLAYOU, Vice-Présidente
Monsieur Laurent PILLARD, Assesseur
Monsieur Akim BOUNABI, Assesseur

Date des débats : 16 Mars 2026, les parties ont été informées de la date à laquelle le jugement sera rendu pour plus ample délibéré et mis à disposition au greffe au 02 juin 2026. A cette date et suivant les mêmes formes, le délibéré a été prorogé au 23 juin 2026.

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DEMANDERESSE

Madame [R] [G]
[Adresse 1]
[Localité 1]

Représentée par Maître Carole DUTHEUIL, avocat au barreau du VAL D’OISE, substituée par Maître Aude FLOC’HLAY, avocate au barreau du VAL D’OISE ;

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE
[Adresse 2]
[Adresse 3]
[Localité 2]

Représentée par Madame [U] [Q], audiencière munie d’un pouvoir ;

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EXPOSÉ DU LITIGE

Par décision du 14 août 2024, la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise, ci-après désignée la CPAM du Val d’oise, a notifié à Madame [R] [G] une cessation de versement des indemnités journalières alors servies, à compter du 19 août 2024, au motif que le service médical a estimé que son arrêt de travail n’était plus médicalement justifié.

La caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise a saisi la commission médicale de recours amiable aux fins de contestation, qui, lors de sa séance du 16 avril 2025, a confirmé le termes de la décision déférée.

Par requête réceptionnée par le greffe le 27 juin 2025, Madame [R] [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise dans le cadre d’un recours contentieux.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 16 mars 2026, où l’affaire a été examinée.

Madame [R] [G], représenté par son conseil, et a fait valoir ses observations et demandes, renvoyant pour le surplus de ses observations à ses dernières conclusions régulièrement communiquées à la partie adverse et déposées à l’audience.

La caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise , dûment représentée par Madame [U] [Q], a repris oralement les termes de ses dernières écritures régulièrement communiquées et visées à l’audience.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il sera référé aux dernières écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 2 juin 2026 avec prorogation au 23 juin 2026, les parties ayant été avisées que la décision serait rendue par mise à disposition au greffe.

MOTIFS

Sur la demande d’indemnisation des indemnités journalières :

Aux termes des dispositions de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits de l’espèce, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L.162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.

En application de l’article L.162-4-1 du même code que les médecins sont tenus de mentionner sur les documents produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical :
1° Lorsqu'ils établissent une prescription d'arrêt de travail donnant lieu à l'octroi de l'indemnité mentionnée à l'article L. 321-1, les éléments d'ordre médical justifiant l'interruption de travail ;
2° Lorsqu'ils établissent une prescription de transport en vue d'un remboursement, les éléments d'ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit.

Ils sont tenus en outre de porter sur ces mêmes documents les indications permettant leur identification par la caisse et l'authentification de leur prescription.

Il est par ailleurs constant que la possibilité de reprendre un poste de travail adapté, non nécessairement le poste de travail initial, justifie l’arrêt du versement des indemnités journalières (Cass.2ème CIV. 30 juin 2011, N° 09-17082).

En l’espèce, Madame [R] [G], pour solliciter le versement des indemnités journalières dues selon elle relativement à la période du 19 août au 30 août 2024, fait savoir que la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise a opéré une confusion entre deux situations, soit le mi-temps thérapeutique en lien avec les séquelles physiques de l’accident de travail dont elle a été victime le 13 juillet 2023 dont la fin d’indemnisation, à compter du 19 août 2024, a été notifiée par décision de la caisse du 14 août 2024, sur avis médical du 12 août 2024, décision non contestée, et un nouvel arrêt à temps complet prescrit du 19 au 30 août 2024 pour un motif distinct, soit pour lombalgies, fatigue et syndrome anxio-dépressif , en lien avce une affection longue durée reconnue jusqu’en 2028 pour dépression sévère et troubles du comportement alimentaire.
Elle souligne que le refus d’indemnisation de ce dernier arrêt n’a fait l’objet d’aucune décision de la caisse.

La caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise rappelle, notamment, que le bénéfice d’une affectation longue durée ne justifie aucunement, à lui seul, la nécessité d’un arrêt de travail ou l’impossibilité d’exercer une activité quelconque.
Sur interrogation, elle explique ne pas avoir connaissance d’une autre décision intervenue relativement à la situation de Madame [R] [G], hormis la décision du 14 août 2024,objet du présent litige, ayant mis un terme à l’indemnisation des arrêts de travail de l’intéressée à compter du 19 août 2024.

Il ressort des débats et des pièces du dossier, et notamment du rapport médical de contrôle dressé par le médecin-conseil de la caisse le 30 janvier 2025, que Madame [R] [G], née le 18 décembre 1998 et donc âgée alors de 25 ans et demi, a été victime d’un accident de quad, le 13 juillet 2023, alors qu’elle se trouvait à étranger en vacances, ayant occasionné chez l’intéressée un fracture du rachis lombaire et du bassin et nécessité une hospitalisation du 13 juillet au 19 juillet 2023, rapatriement en France et ttariement par immobilisation (alitement pendant 3 mois) puis rééducation kinésithérapique.

La demanderesse a été placée en arrêt de travail à temps plein du 13 juillet 2023 au 14 janvier 2024 pour “autres traumatismes - fracture sacrum en cours de soins”, prescrit par le Docteur [A] [C], avec une reprise à mi-temps thérapeutique du 15 janvier 2024 jusqu’au 4 octobre 2024 pour fracture du bassin, prescrit par le Docteur [N].

L’examen infirmier réalisé le 2 août 2024 nous renseigne sur l’absence, à cette date, de soins curatif, et un reprise du travail par l’intéressée à temps plein depuis le mois d’août 2024, sans notion d’inaptitude au travail relaté.

Par décision du 14 août 2024, la caisse a dès lors considéré, sur un premier avis du médecin conseil émis le 12 août 2024, que l’arrêt de travail de Madame [R] [G] n’est plus médicalement justifié à compter du 19 août 2024.

Madame [R] [G] n’a pas contesté la décision en cause.

Madame [R] [G] a, de nouveau, été placé en arrêt de travail par le Doceurur [A] [C], à compter du 19 août 2024 et jusqu’au 30 août 2024, dans le cadre d’un arrêt de travail initial dressé, dont le motif n’est pas mentionné sur l’arrêt.

La requérante indique avoir été arrêtée pour un motif distinct, soit pour lombalgies, fatigue et syndrome anxio-dépressif.

La période d’arrêt en cause n’a pas été indemnisée par la caisse, sur la base de sa précédente décision du 14 août 2024.

Il n’est pas contesté qu’aucune nouvelle décision n’a été rendue formellement par la caisse relativement à l’arrêt de travail litigieux.

Toutefois, Madame [R] [G] a pu exercer une voie de recours amiable, en contestation du refus de prise en charge ainsi opposée par la caisse de son arrêt de travail relativement à la période du 19 août 2024 et jusqu’au 30 août 2024, avec décision explicite de rejet rendue par la [1] le 16 avril 2025, puis un recours contentieux devant la présente juridiction.

Surtout, la situation de Madame [R] [G] a fait l’objet d’un nouvel examen, dans le cadre de son recours prélabale amiable formé devant la [1], ayant donné lieu à un nouvel avis médical donné par le médecin-conseil de la caisse le 30 janvier 2025, relativement à l’arrêt de travail en cause, consigné dans le rapport médical versé aux débats.

Un avis défavorable d’ordre médical à la poursuite de l’arrêt de travail a ainsi été rendu, l’assuré ayant été considérée comme apte à l’exercice d’une activité salariée, avis motivé comme suit :

“MOTIVATION DE LA DECISON
Arrêt de travail suite à la fermeture de droit et capacité à un travail pour « lombalgie, douleur bassin Syndrome dépressif ».
Il y a identité de motif d'affection concernant la prolongation en relation avec un état ayant deja justifie une fermeture de droit.
Concernant le syndrome dépressif connu aucun élément en faveur d'une décompensation aigue ou de nouvelle orientation thérapeutique n'a été constaté par I INFIRMIERE DU SERVICE MEDICAL ou étayé lors du courrier de recours justifiant le maintien de la décision médicale
Assuré a repris le travail en temps plein depuis aout 2024 sans notion d'inaptitude à son travail relaté

CONCLUSIONS DU MEDECIN CONSEIL :
État compatible avec la reprise d'une activité salariée à temps complet au 19/08/2024".

Il en ressort l’existence d’une identité de motif d’affection retenu entre le nouvel arrêt de travail délivré en faveur de Madame [R] [G] pour « lombalgie, douleur bassin, Syndrome dépressif », le 19 août 2024, soit à la date de fermeture des droits notifiée le 14 août 2024 par la caisse relativement au précédent arrêt justifié, notamment, par les séquelles de l’accident survenu le 13 juillet 2023 ayant entrainé une fracture du bassin chez l’assurée.

Concernant le syndrome dépressif connu, le service médical n’a pas relevé d’éléments en faveur d'une décompensation aigue ou d’une nouvelle orientation thérapeutique.

La commission médicale de recours amiable saisie a confirmé la fin de versement des indemnités journalières à la date du 19 août 2024, lors de sa séance du 16 avril 2025.

Dans le cadre du présent recours contentieux, Madame [R] [G] ne verse pas plus d’éléments pour justifier d’une situation contredisant l’avis médical actualisé ainsi rendu et justifiant à la date date du 19 août 2024, une inaptitude à exercer toute activité salariée à temps complet..

Au surplus, le rapport médical intégral établi par la [1], couvert par le secret médical, n’est pas versé au dossier, Madame [R] [G] , qui conteste pourtant l’analyse adoptée, ne l’ayant pas sollicité auprès du secrétariat de la commission, comme la loi l’y autorise, en application des dispositions de l’article R.142-8-5 du code de sécurité social, et comme pourtant rappelé lors de notification de la décision de la commission de recours amiable..

Il en ressort que la requérante ne démontre pas qu’elle était, au 19 aôut 2024, dans l’incapacité de travailler et d’ exercer toute autre activité que celle de sage-femme, alors que son état avait été considéré comme stabilisé à cette date par décision de la caisse non contestée et qu’il existe manifestement une identité de motifs d’affection constatée médicalement par trois médecins dont un médecin expert, et n’en rapporte, en tout état de cause, pas la preuve, étant rappelé que les dispositions susvisées visent la possibilité pour un assuré de reprendre un poste de travail adapté et non nécessairement le poste de travail initial, pour justifier l’arrêt du versement des indemnités journalières, que surtout la consolidation d’un état ne signifie pas nécessairement guérison.

Madame [R] [G] ne peut dès lors qu’être déboutée de sa demande à l’encontre de la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise.

Sur les demandes accessoires :

En vertu de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

En l’espèce, Madame [R] [G], succombant à l’instance, elle sera condamnée aux éventuels dépens.

En vertu de l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée.

PAR CES MOTIFS