CA Nimes, 13 août 2026, RG 25/02220

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

N° RG 25/02220 - N° Portalis DBVH-V-B7J-JUNZ

CRL/DO

POLE SOCIAL DU TJ DE [Localité 1]

01 juin 2023

RG :22/00921

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GARD

C/

[Z]

Grosse délivrée le 13 AOUT 2026 à :

- CPAM

- Mme [O]

COUR D'APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 13 AOUT 2026

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de [Localité 1] en date du 01 Juin 2023, N°22/00921

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l'audience publique du 19 Mai 2026, où l'affaire a été mise en délibéré au 13 Août 2026.

Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel.

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GARD

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par M. [N] en vertu d'un pouvoir spécial

INTIMÉE :

Madame [D] [Z] épouse [O]

née le 19 Mai 1962 à [Localité 3]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Comparante en personne

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 13 Août 2026, par mise à disposition au greffe de la cour.

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par décision en date du 17 juin 2022, la Caisse Primaire d'assurance maladie a notifié à Mme [D] [Z] un rejet de sa demande de prise en charge d'une affection longue durée transmise par son médecin traitant, au motif que le médecin conseil avait estimé que l'état de santé de l'assurée ne correspondait pas aux conditions médiales requises pour l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée.

Mme [D] [Z] a saisi la Commission Médicale de Recours Amiable de la région Occitanie en contestation de cette décision par courrier du 29 juin 2022 puis par requête en date du 17 novembre 2022 le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de la décision implicite de rejet de la Commission.

Par jugement du 1er juin 2023, le tribunal judiciaire de Nîmes a:

- déclaré le recours de Mme [D] [Z] épouse [O] recevable et fondé;

- infirmé la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable ;

- déclare inopposable à Mme [D] [Z] épouse [O] la décision rendue par la caisse primaire d'assurance maladie du Gard le 22 février 2023 ;

- renvoyé Mme [D] [Z] épouse [O] devant la caisse primaire d'assurance maladie du Gard aux fins de liquidation de ses droits ;

-rejeté les demandes contraires ;

- condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Gard aux dépens.

Par acte en date du 30 juin 2023, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a régulièrement interjeté appel de cette décision.

Initialement enregistrée sous le numéro RG 23 02263, la procédure a fait l'objet d'une décision de radiation en date du 19 octobre 2023 pour défaut de diligence des parties et a été réinscrite à la demande de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard par acte du 23 juin 2025 et enregistrée sous le numéro RG 25 02220. L'examen de cette affaire a été appelé à l'audience du 19 mai 2026.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard demande à la cour de :

- infirmer le jugement rendu le 1er juin 2023 par le tribunal judiciaire de Nîmes en ce qu'il a déclaré inopposable à Mme [D] [Z] la décision de refus de prise en charge d'une affection longue durée,

- confirmer la décision de refus du médecin conseil de la demande d'exonération du ticket modérateur au titre de l'article L 160-14-3 présentée par Mme [D] [Z] à la date du 15 juin 2022,

- déclarer opposable à Mme [D] [Z] la décision de refus de prise en charge d'une affection longue durée, notifiée le 17 juin 2022,

- confirmer la décision la décision de refus de prise en charge d'une affection longue durée, notifiée le 17 juin 2022,

- confirmer la décision implicite de rejet rendue par la commission médicale de recours amiable,

- débouter Mme [D] [Z] de l'ensemble de ses demandes.

Au soutien de ses demandes la CPAM du Gard fait valoir que :

- contrairement à la décision rendue par le premier juge, il ne peut lui être reproché un défaut d'information envers Mme [D] [Z], dès lors que l'article L 162-1-11 du code de la sécurité sociale ne met à sa charge qu'une obligation générale d'information auprès des assurés, et que s'agissant de l'information individuelle, elle est mentionnée sur le courrier de rejet adressé à Mme [D] [Z] tant en ce qui concerne le motif médical du rejet, en l'invitant à prendre contact avec son médecin, que les voies de recours,

- au surplus, quant bien même un défaut de motivation lui serait opposé, il n'est pas sanctionné par l'inopposabilité ou la nullité de la décision concernée, mais simplement par une absence de décompte du délai de recours,

- sur le fond, si le médecin conseil avait émis un avis favorable antérieurement à la période litigieuse pour la période du 29 juin 2017 au 29 juin 2022, il a émis un avis défavorable pour la période postérieure, lequel a été implicitement confirmé par la commission médicale de recours amiable et s'impose à elle.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, Mme [D] [Z] épouse [O] demande à la cour de confirmer le jugement déféré.

Au soutien de ses demandes, Mme [D] [Z] épouse [O] fait valoir qu'elle produit les pièces médicales relatives à son état de santé et notamment le certificat médical de son pneumologue quant à la nécessité d'une prise en charge en ALD.

Elle précise que son état de santé se dégrade au fil des années depuis le diagnostic de sa maladie en 2012, et qu'elle n'a pas compris que la prise en charge dont elle bénéficiait depuis 10 ans lui soit retirée alors qu'elle lui a ensuite à nouveau été accordée.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l'audience.

MOTIFS

* sur la régularité de la décision contestée

L'article L 162-1-11 du code de la sécurité sociale précise que les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie assurent, par tous moyens adaptés, une mission générale d'information des assurés sociaux, en vue notamment de faciliter l'accès aux soins et à la protection sociale et de leur permettre de connaître les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'ils reçoivent sont pris en charge.

Les assurés sociaux peuvent obtenir toutes informations utiles portant notamment sur les tarifs applicables, les taux de remboursement et les conditions de prise en charge des services et des produits de santé, ainsi que sur le bon usage des soins ou de ces produits.

Les caisses peuvent également mettre en oeuvre des services de conseils administratifs ou d'orientation. Ces services doivent permettre aux assurés de disposer des informations nécessaires pour accéder à la prévention et aux soins dans les meilleures conditions. Ils peuvent en particulier fournir tous éléments d'information sur les services assurés par les établissements de santé et sur la situation des professionnels de santé au regard des dispositions conventionnelles ou réglementaires les régissant ainsi que sur leur adhésion aux contrats prévus à l'article L. 162-12-21 du présent code et à l'article L. 1435-4 du code de la santé publique, leur participation à la coordination des soins et leur engagement dans la démarche de développement professionnel continu prévue à l'article L. 4021-1 du code de la santé publique. Ils fournissent également tous éléments d'information sur les tarifs d'honoraires habituellement demandés et toutes informations utiles à la bonne orientation du patient dans le système de soins.

Les caisses nationales d'assurance maladie peuvent mettre en place des programmes d'accompagnement des patients atteints de maladies chroniques visant à leur apporter des conseils en termes d'orientation dans le système de soins et d'éducation à la santé.

Les caisses nationales d'assurance maladie peuvent mettre en place des programmes d'aide au sevrage tabagique visant à apporter des conseils et un soutien pour favoriser l'arrêt du tabac à l'attention des personnes bénéficiaires de la prescription d'un traitement de substitution nicotinique.

Les différents régimes d'assurance maladie assurent cette mission en coordonnant leurs actions et veillent à mettre en commun par voie, le cas échéant, de conventions les moyens nécessaires.

Les organismes qui gèrent un régime obligatoire pour le compte d'une caisse d'assurance maladie peuvent, dans le cadre d'une convention spécifique, être associés à la mission prévue par le présent article.

Les différents régimes d'assurance maladie assurent cette mission en coordonnant leurs actions, en veillant à mettre en commun par voie, le cas échéant, de conventions les moyens nécessaires, et en l'évaluant chaque année avec le concours de représentants des familles et des usagers.

Pour prononcer l'inopposabilité à Mme [D] [Z] de la décision de refus de prise en charge en date 17 juin 2022 de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, le premier juge a retenu un manquement à l'obligations d'information, faute de préciser dans la notification les motifs de son refus.

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard conteste cette analyse en faisant valoir à juste titre que le défaut de motivation, si tant est qu'il soit établi ne se résout pas en une inopposabilité de la décision concernée mais en l'absence de décompte du délai de recours.

Elle observe qu'au cas d'espèce, la décision est motivée dans la limite du secret médical Mme [D] [Z] étant invitée à se rapprocher de son médecin traitant pour connaître les motifs médicaux du refus, et que les délai et voie de recours sont mentionnés. Ces éléments sont effectivement conformes au courrier de notification du refus de prise en charge.

De fait, aucun manquement de la Caisse Primaire d'assurance maladie au titre de son obligation d'information n'est caractérisé, et aucune forme d'inopposabilité de la décision du 17 juin 2022 n'est caractérisée.

* sur le fond

Par application des dispositions de l'article L 160-14 alinéa .3 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, notamment lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37.

Par application des décrets n° 2011-74-75-77 du 19 janvier 2011, 2011-726 du 24 juin 2011 et 2017-472 du 3 avril 2017, en cas d'insuffisance respiratoire chronique grave de l'adulte secondaire à une broncho-pneumopathie chronique obstructive ,

'Relèvent de l'exonération du ticket modérateur les situations suivantes :

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) :

Sont concernées :

' les BPCO avec PaO2 50 mmHg à distance d'un épisode aigu ;

' les BPCO lorsque le volume expiratoire maximal seconde (VEMS), mesuré dans de bonnes conditions techniques, est inférieur à 50 % des valeurs théoriques normales.

L'exonération initiale est accordée pour une durée de 10 ans, renouvelable.'

L'appréciation du respect des critères de classification de la pathologie en ALD doit se faire à la date de la demande.

En l'espèce, le document produit par la Caisse Primaire d'assurance maladie correspondant à la capture d'écran de l'avis négatif de son médecin conseil date la demande du 15 juin 2022.

Au soutien de son appel Mme [D] [Z] a produit dans un premier temps, avec l'acte d'appel, les éléments relatifs au compte rendu de son hospitalisation le 24 mars 2023 et dans un second temps les éléments relatifs à son suivi spécialisé en juillet 2025.

Parmi les pièces produites par Mme [D] [Z] au soutien de l'acte d'appel, le courrier de liaison du pneumologue en date du 24 mars 2023 mentionne à l'origine de la prise en charge une patiente âgée de 60 ans qui présentait une VEMS à 36% ayant conduit à un scanner thoracique le 10 juin 2022 et une consultation spécialisée le 15 juin 2022.

Il résulte de ces éléments, qu'à la date de la demande de prise en charge, soit en juin 2022, le critère médical de prise en charge de la pathologie de Mme [D] [Z], soit un BPCO présentant une VEMS de moins de 50% était rempli.

Par suite, le refus de prise en charge notifié le 17 juin 2022 était infondé et doit lui être jugé comme étant inopposable.

La décision déférée sera en conséquence confirmée par substitution de motifs.

PAR CES MOTIFS