CA Colmar, 22 févr. 2024, RG 22/01301

MINUTE N° 24/173

NOTIFICATION :

Copie aux parties

- DRASS

Clause exécutoire aux :

- avocats

- parties non représentées

Le

Le Greffier

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE COLMAR

CHAMBRE SOCIALE - SECTION SB

ARRET DU 22 Février 2024

Numéro d'inscription au répertoire général : 4 SB N° RG 22/01301 - N° Portalis DBVW-V-B7G-HZXM

Décision déférée à la Cour : 10 Mars 2022 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de MULHOUSE

APPELANTE :

Madame [B] [M]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Comparante à l'audience

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU HAUT-RHIN

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Comparante en vertu d'un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 21 Décembre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant M. LEVEQUE, Président de chambre, chargé d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

M. LEVEQUE, Président de chambre

Mme GREWEY, Conseiller

M. LAETHIER, Vice-Président placé

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : Mme WALLAERT, Greffier

ARRET :

- contradictoire

- prononcé par mise à disposition au greffe par M. LEVEQUE, Président de chambre,

- signé par M. LEVEQUE, Président de chambre, et Mme WALLAERT, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

* * * * *

Exposé du litige

Sur contestation par Mme [B] [M] d'une décision de la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin confirmant le refus de la caisse de prendre en charge des actes médicaux cotés QEKA001 et QEKA001/2 au motif du non-respect des indications de facturation figurant à la classification commune des actes médicaux (CCAM), le tribunal judiciaire de Mulhouse, par jugement du 10 mars 2022, a déclaré le recours recevable, confirmé le refus de prise en charge et condamné Mme [M] aux dépens.

Pour statuer ainsi, le premier juge a retenu, au visa de l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale selon lequel le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel et des prestations de service et d'adaptation associés est subordonnée à une inscription sur une liste réglementaire, que selon la CCAM, le code QEKA01 correspond à un changement d'implant prothétique mammaire avec capsulectomie, indiqué en chirurgie réparatrice lorsque la pose initiale n'était pas à visée esthétique, et qu'il résultait de l'avis clair et argumenté du médecin conseil de la caisse que ces conditions de prise en charge n'étaient pas remplies, de sorte que, malgré la souffrance exprimée par Mme [M], le refus de prise en charge ne pouvait qu'être confirmé.

Mme [M] a interjeté appel de cette décision par courrier recommandé avec demande d'avis de réception enregistré au greffe le 1er avril 2022.

L'appelante n'a pas déposé de conclusions écrites mais a joint à sa déclaration d'appel copie d'un courrier daté du 28 mars 2022 qu'elle avait adressé au ministre de la santé, à qui elle exposait qu'à la suite d'une perte de poids importante, elle avait bénéficié d'une chirurgie réparatrice comprenant une augmentation mammaire prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie, que les deux prothèses mammaires ainsi posés le 5 mars 2009 avaient présenté un risque de rupture spontanée qui avait nécessité leur remplacement le 29 mai 2011, que ces prothèses avaient une durée de vie de dix ans et la faisaient énormément souffrir depuis deux ans, et que, souhaitant en conséquence les remplacer, elle s'était heurtée au refus de prise en charge opposé par la caisse.

La caisse, par conclusions du 4 janvier 2023, demande à la cour de confirmer le jugement, dire qu'elle a à bon droit refusé la prise en charge des actes litigieux, débouter Mme [M] de ses demandes et la condamner aux dépens.

L'intimée soutient qu'elle ne peut prendre en charge que les prestations établies et tarifées conformément à la CCAM, ce qui n'est pas le cas de l'acte QEKA001 + QEKA001/2 dès lors que l'acte QEKA001 est un acte de type isolé, et qu'ainsi les conditions de prise en charge ne sont pas remplies, ainsi que l'a confirmé le médecin conseil de la caisse.

À l'audience du 21 décembre 2023, l'appelante a exposé que les implants posés il y a douze ans la faisaient souffrir atrocement, qu'elle voulait les faire retirer et qu'elle ne pouvait plus en mettre de nouveau l'opération coûtant 6 000 euros. Elle a précisé être également en dépression sévère, vivre seule et percevoir une retraite mensuelle de 900 euros, qu'elle complète avec un petit travail pour un montant total mensuel de 1 400 euros, ajoutant qu'elle avait fait deux tentatives de suicide.

La caisse, après avoir demandé le bénéfice de ses écritures, a indiqué que si Mme [M] voulait simplement retirer ses prothèses et non pas les remplacer, elle devait faire une nouvelle demande de prise en charge.

Il est renvoyé aux écritures de la caisse pour plus ample exposé de ses moyens de fait et de droit, conformément à l'article 455 du code de procédure civile.

Motifs de la décision

Il résulte de la réglementation exactement rappelée par le tribunal que les actes litigieux ne peuvent être pris en charge que s'ils correspondent aux conditions de prise en charge mentionnées dans la CCAM, selon lesquelles l'acte codé QEKA001, qui consiste en une chirurgie réparatrice de reprise de reconstruction mammaire, ne peut être pris en charge lorsque la pose initiale était à visée esthétique.

Or, il résulte du certificat établi par le Dr [W] [L] en date du 29 mars 2022, produit par Mme [M] elle-même, que celui-ci l'avait informée du fait que l'intervention ne pourrait se pratiquer que dans le cadre de la chirurgie esthétique et que, malgré les douleurs quotidiennes, l'intervention ne rentrait pas dans les critères de prise en charge de la sécurité sociale.

Le médecin conseil de la caisse, dans une fiche de liaison du 24 novembre 2023 indique que la pose initiale des prothèses était à visée esthétique, ce qui lui a confirmé le Dr [L] précité, qui est chirurgien plastique et esthétique, et que la pose initiale des prothèses avait été prise en charge par la caisse en raison non pas de sa conformité médicale à la CCAM, mais en raison de l'absence de décision de prise en charge dans le délai réglementaire.

Mme [M] n'apporte pas d'éléments pour établir que la pose initiale, qu'elle explique être intervenue dans les suites d'une importante perte de poids, ne relevait pas de la chirurgie esthétique

En conséquence, la preuve n'étant pas apportée que la pose initiale des prothèses n'était pas à visée esthétique, les conditions de prise en charge figurant à la CCAM n'apparaissent pas respectées et la cour ne pourra que confirmer le jugement déféré.

.../...

Par ces motifs