TJ Créteil, 17 mai 2024, RG 21/00832

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T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG04/8
N° RG 21/00832 - N° Portalis DB3T-W-B7F-S2JX
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL
Pôle Social
Contentieux Général de la Sécurité Sociale

JUGEMENT DU 17 Mai 2024

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DOSSIER N° RG 21/00832 - N° Portalis DB3T-W-B7F-S2JX

MINUTE N° 24/750 Notification

CCC aux parties par LRAR + à avocat par le vestiaire
CE à la CPAM du Val-de-Marne par LRAR

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [U] [N] [C], demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Anaïs FRANÇAIS, avocat au barreau de PARIS, vestiaire R123

DEFENDERESSE

CPAM du Val-de-Marne, sise [Adresse 2]
représentée par Mme [I], salariée munie d’un pouvoir

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 20 Mars 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE :Mme Anne-Sophie WALLACH, vice-présidente

ASSESSEUR :M. Georges BENOLIEL, assesseur collège employeur

GREFFIERE :Mme Karyne CHAMPROBERT

Décision contradictoire et en premier ressort rendue après en avoir délibéré le 17 mai 2024 par la présidente seule, laquelle a signé la minute avec la greffière, après en avoir recueilli l’avis de l’assesseur présent, en l’absence d’opposition des parties conformément aux dispositions de l’article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire.

EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandée avec accusé de réception adressée le 28 janvier 2018, [U] [N] [C], masseur kinésithérapeute, a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Val-de-Marne, d’un recours contre la décision de la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne lui réclamant la somme de 565,85 euros (1415,35 euros – 758,50 euros de récupération) au titre de prestations réglées à tort en raison de l’inobservation des règles de tarification et ou de facturation.

L’affaire, enregistrée sous le numéro de répertoire général 18/129 a été appelée à l’audience du 25 octobre 2018 et a fait l’objet de trois renvois avant qu’une radiation soit ordonnée le 23 mars 2021.

[U] [N] [C] a également saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Val-de-Marne, d’un recours contre la décision de la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne lui réclamant la somme de 1488,88 euros au titre de prestations réglées à tort en raison de l’inobservation des règles de tarification et ou de facturation.

L’affaire, enregistrée sous le numéro de répertoire général 17/1402 a fait l’objet d’une radiation le 23 mars 2021.

Le contentieux de la sécurité sociale a été transféré, à compter du 1er janvier 2019, au tribunal de grande instance de Créteil spécialement désigné en application du décret du 4 septembre 2018. En application de la loi n° 2019-22 du 23 mars 2019, les tribunaux de grande instance, spécialement désignés aux termes de l’article L211-16 du code de l’organisation judiciaire sont devenus les tribunaux judiciaires à compter du 1er janvier 2020.

Par courrier en date du 10 septembre 2021, [U] [N] [C] a sollicité le rétablissement de l’affaire 18/129 qui a été enregistrée sous le numéro 21/832.

Par courrier en date du 10 juin 2022, [U] [N] [C] a également sollicité le rétablissement de l’affaire 17/1402 qui a été enregistrée sous le numéro 22/624.

Le 2 juin 2022, la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne a délivré et notifié une contrainte à l’encontre de [U] [N] [C] pour un montant de 2145,73 euros correspondant à des actes de kinésithérapie dispensés du 16/06/2015 au 23/06/2016 et réglés du 27/07/2015 au 27/06/2017 pour un montant de 1488,88 euros et des actes dispensés du 10/01/2016 au 17/03/2017 réglés du 04/10/2016 au 21/03/2017, pour un montant de 1415,35 euros remboursés à tort car entachés d’irrégularités, déduction faite des retenues sur prestations déjà effectuées.

Par lettre recommandée avec accusé de réception postée le 16 juin 2022, [U] [N] [C] a formé opposition à cette contrainte devant le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil. L’affaire a été enregistrée sous le numéro 22/590.

Les trois affaires ont été appelées à l’audience du 20 mars 2024, à laquelle [U] [N] [C] a comparu en personne, assistée de son conseil. Dans ses dernières conclusions reprises à l’audience, elle demande au tribunal :
- la jonction de la procédure 21/832 avec celle qui concerne l’opposition à contrainte, et l’annulation de la contrainte,
- de dire que la caisse a procédé à des retenues sur prestations de manière infondée et illégale,
- de dire que la caisse ne justifie pas du caractère indu des prestations,
- d’annuler l’indu sollicité à hauteur de 1415,35 euros,
- de condamner la caisse à lui rembourser la somme de 758,50 euros,
- de dire que [U] [N] [C] conteste les indus à l’exception de ceux qui concernent M. [H] [B]… pour lequel elle reconnaît une erreur de cotation à hauteur de 21,5 euros et pour les bilans neurologiques soit la somme de 79,98 euros,
- subsidiairement de constater que le quantum de l’indu est également contesté,
- de condamner la caisse à lui payer la somme de 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle conteste les erreurs de cotation qui lui sont reprochées et fait valoir que la caisse ne justifie pas des indus allégués et qu’elle est incohérente en considérant indus certains remboursement et non d’autres effectués dans les mêmes conditions.

La caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne, régulièrement représentée, demande au tribunal :
- de confirmer le bien-fondé des indus,
- de débouter [U] [N] [C] de ses demandes,
- de condamner [U] [N] [C] à lui payer les sommes de 1488,88 et 1415,35 euros, le solde de ce dernier indu s’élevant à 656 ,85 euros,
- de condamner [U] [N] [C] à lui payer la somme de 1000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait valoir que le système déclaratif de règlement des professionnels de santé afin de limiter les délais de paiement a conduit à un contrôle a postériori de manière aléatoire et implique qu’il appartient au professionnel de santé, à la demande duquel le paiement a été réalisé, de démontrer que ses facturations étaient conformes aux règles applicables et que les prestations dont il demandait le bénéfice ont été versées à juste titre. Elle précise que les récupérations déjà effectuées ont eu lieu avant la saisine de la commission de recours amiable, donc dans le respect des règles applicables, et que [U] [N] [C] n’a pas respecté les règles de cotations de la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels).

Les parties s’en rapportent quant à l’opportunité d’une jonction des trois dossiers.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience.

La décision a été mise en délibéré au 17 mai 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la jonction des affaires

En vertu de l’article 367 du code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d’office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s’il existe entre les litiges un lien tel qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble.

En l’espèce, les affaires portant les numéros 21/832 et 22/624 portent sur la contestation par [U] [N] [C] d’indus de facturation réclamés par la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne et l’affaire numéro 22/590 porte sur l’opposition à la contrainte émise pour le recouvrement de ces deux indus. Au regard du lien de connexité évident entre les trois procédures, il convient de les joindre dans un souci de bonne administration de la justice.

Sur les indus contestés

En cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1 du même code, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il résulte de ces dispositions que l’organisme de prise en charge est fondé, en cas de non respect des règles de tarification, à engager le recouvrement de l’indu correspondant. Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu’ils ont réalisées étaient justifiées et qu’elles lui ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations. Il appartient donc à l’organisme d’assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.
La production par la caisse de tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les noms et numéros de sécurité sociale des assurés, la nature et la date des prestations, la date du mandatement, les numéros de lot et de facture, le motif et le montant de l’indu constitue une preuve suffisante de l’indu. La caisse produit par ailleurs les justificatifs de remboursements effectués pour chaque patient, avec le montant, la date et les actes concernés.

Ces éléments suffisent à caractériser le manquement reproché.

Il appartient donc à [U] [N] [C]de démontrer, pour chaque anomalie dénoncée, la régularité de la délivrance, le moyen tiré de l’absence de justificatifs suffisants, et notamment des ordonnances et bordereaux de télétransmission étant inopérant puisque tendant à renverser la charge de la preuve qui lui incombe. Le moyen tiré d’une prétendue incohérence de la caisse dans le recouvrement de prestations indu n’est pas de nature à justifier de la régularité du remboursement.

Sur les indus fondés sur une cotation AMK 10,1 au lieu de AMK 8,1

En application des dispositions de l'article L162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à son inscription sur une liste des actes et des prestations.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie, sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

En effet, des arrêtés ministériels mettent régulièrement à jour la NGAP pour tenir compte des progrès de la médecine et des techniques nouvelles qui en résultent ou par l’effet des conventions passées entre l’assurance maladie et les professions de santé.

La nomenclature générale des actes professionnels est d’application stricte.

En l’espèce, une partie des indus concerne des actes cotés AMK 10,1 au lieu de AMK 8,1 sans que cela ne soit médicalement justifié selon la caisse. En défense, [U] [N] [C] fait valoir qu’elle exerce une activité spécialisée dans la rééducation urogynécologique et drainage lymphatique manuelle depuis de nombreuses années et qu’elle effectue systématiquement un bilan neurologique du plancher pelvien dans ce cadre, que cet examen est indispensable même sans être expressément prescrit.

Comme indiqué précédemment, il appartient à [U] [N] [C] de rapporter la preuve que les remboursements ont eu lieu dans le respect des règles de prescription et de tarification. Or, elle ne rapporte pas la preuve que l’acte coté AMK 10,1 soit prescrit par la production des ordonnances correspondantes. Par conséquent, ces actes ne peuvent pas donner lieu à remboursement et l’indu à ce titre est bien caractérisé.

Sur les indus fondés sur une cotation AMK8 au lieu de AMK 7

[U] [N] [C] ne conteste pas l’existence d’une erreur de cotation pour une patiente et fait valoir que s’agissant de la patiente Mme [J], le médecin a rempli une ordonnance rectificative qu’elle produit. Toutefois, la régularité d’une facturation s'appréciant au moment de celle-ci, la régularisation par le professionnel d'ordonnances non conformes à la réglementation postérieurement à la facturation n'a pas d'incidence sur l'indu dont la caisse peut demander le remboursement.
En l’espèce, il n’est pas justifié que cette ordonnance a été produite lors de la demande de remboursement. [U] [N] [C] ne justifie donc pas de la régularité de sa facturation ayant donné lieu à remboursement. L’indu réclamé par la caisse à ce titre est donc bien caractérisé.

Sur les indus fondés sur la facturation à tort de drainages lymphatiques

A ce titre, comme le soutient la caisse, la NGAP prévoit le remboursement de drainages lymphatiques que pour la rééducation pour lymphoedèmes vrais (après chirurgie et/ou radiothérapie, lymphoedèmes congénitaux) par drainage manuel.
[U] [N] [C] fait valoir que les drainages lymphatiques qu’elle a effectués et qu’elle a cotés AMK 9 étaient prescrits « pour raison thérapeutique ». Cependant, la mention d’un motif thérapeutique n’est pas de nature à justifier la demande de remboursement au regard de la NGAP qui prévoit des conditions précises. Les indus sont donc justifiés à ce titre, que ce soit lorsque la facturation porte sur un drainage lymphatique qui n’a pas été prescrit dans le cadre de radiothérapie ou de chirurgie ou dans le cas de facturation alors que la prescription vise une pressothérapie ou une rééducation pour insuffisance circulatoire et veineuse.

Sur les indus fondés sur la facturation d’actes au-delà de la prescription médicale

Cet indu concerne un seul patient, M. [R], pour lequel des soins ont été facturés au-delà de la période de prescription visée par l’ordonnance. La caisse indique que la durée de la prescription n’était que de six mois et que des actes ont été facturés au-delà de cette période. [U] [N] [C] soutient que l’ordonnance était non quantitative et ne spécifiait pas le nombre de séances. Elle ajoute qu’elle a effectué le nombre de soins nécessaires à la prise en charge de ce patient.

Or, le tribunal constate qu’aucune des ordonnances produites par les parties ne précise une durée ou un nombre de séances.

[U] [N] [C], sur qui repose la charge de la preuve, ne justifie pas de la raison pour laquelle la prescription pourrait justifier des soins continus.
L’indu à ce titre doit donc également être retenu.

Sur la demande au titre des récupérations effectuées par la caisse

Aux termes de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, le recouvrement d’indus en cas d’inobservation des règles de tarification ou facturation peut avoir lieu par retenues sur les versements à venir sous réserve que le professionnel n’en conteste pas le caractère indu.

En l’espèce, la contestation des indus par [U] [N] [C] a été reçue par la caisse le 27 novembre 2017 au moment de sa saisine de la Commission de recours amiable. La caisse justifie par la production d’un document comptable, que les récupérations d’indu ont été faites entre le 20 et le 24 novembre 2017 soit avant la réception de la contestation.
Par conséquent, les récupérations effectuées sont régulières et la demande en paiement de [U] [N] [C] doit être rejetée.

Sur la demande en paiement de la caisse

Les indus ayant été considérés comme caractérisés, il convient de constater que l’opposition à contrainte est mal fondée et de faire droit à la demande de la caisse en paiement des sommes de 1415,35 euros et 1488,88 euros, déduction faite des retenues effectuées à hauteur de 758,50 euros. Il y a donc lieu de condamner [U] [N] [C] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne la somme totale de 2145,73 euros.

Sur les dépens et les frais irrépétibles

L’article 696 du Code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.
Il convient par conséquent de condamner [U] [N] [C], partie perdante, aux entiers dépens de l’instance.

L’équité commande d’allouer à la caisse primaire d’assurance maladie la somme de 300 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement, par décision contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Ordonne la jonction des affaires 21/832, 22/624 et 22/590 sous le numéro unique 21/832 ;

Déboute [U] [N] [C] de son opposition à la contrainte en date du 2 juin 2022 ;

Condamne [U] [N] [C] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne la somme de 2145,73 euros au titre des indus correspondant à des actes de kinésithérapie dispensés du 16/06/2015 au 23/06/2016 et réglés du 27/07/2015 au 27/06/2017 pour un montant de 1488,88 euros et des actes dispensés du 10/01/2016 au 17/03/2017 réglés du 04/10/2016 au 21/03/2017 ;

Condamne [U] [N] [C] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne la somme de 300 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne [U] [N] [C] aux dépens ;

La GreffièreLa Présidente