TJ Bobigny, 18 juin 2024, RG 23/02159

Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/02159 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YPM3
Jugement du 18 JUIN 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 18 JUIN 2024

Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 23/02159 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YPM3
N° de MINUTE : 24/01333

DEMANDEUR

Madame [Y] [N]
née le 12 Février 1962 à
[Adresse 2]
[Localité 7]
comparant en personne

DEFENDEUR

*CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 4]
[Localité 6]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 07 Mai 2024.

M. Cédric BRIEND, Président, assisté de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

A défaut de conciliation à l’audience du 07 Mai 2024, l’affaire a été plaidée , le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes ou représentées.

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Cédric BRIEND,Juge, assisté de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE

FAITS ET PROCÉDURE

Le 12 avril 2022, la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis (ci-après “la CPAM”) a informé Mme [Y] [N] que l’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée ne lui était pas accordée ou renouvelée à compter du 22/05/2022.

Contestant cette décision, par lettre du 12 mai 2022, Mme [Y] [N] a saisi la commission médicale de recours amiable de la CPAM qui a rejeté son recours par décision du 27 juin 2023, notifiée le 21 octobre 2023.

Par requête reçue le 28 novembre 2023 au greffe, Mme [Y] [N] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de la décision de la CPAM lui refusant la reconnaissance d’une affection de longue durée.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 7 mai 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Mme [Y] [N], comparant en personne, demande au tribunal d’ordonner une expertise judiciaire.

Elle fait valoir qu’elle est devenue totalement handicapée à la suite d’une erreur médicale.

La CPAM, représentée par son conseil, par observations orales s’oppose à la demande d’expertise formulée et demande la confirmation de la décision de la commission médicale de recours amiable.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures de celle-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 18 juin 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande d’expertise

Selon l'article L.160-14 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au 22 mai 2022, "La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :[...]

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;[...].”

Il existe trois catégories d’affections longue durée :
- L'ALD liste : il s’agit de l'une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.
- L'ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
- Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.

L’article R 142-16 du code de la sécurité sociale dispose que “La juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée.”

En l’espèce, lors de sa séance du 27 juin 2023, la commission médicale de recours amiable a rendu l’avis suivant: “compte tenu des documents présentés, du protocole de soins et de la législation, la commission décide de confirmer la décision de refus de la prolongation au 22/05/2022 concernant ALD Hors LISTE du 21/05/2027".

Pour contester cette décision, Mme [N] verse aux débats plusieurs éléments médicaux notamment :
- un certificat du docteur [H] du 13 mai 2019 qui atteste que “Madame [Y] [N], née le 12/02/1962, a été opérée à 2 reprises pour un spondylolisthésis L5S1 de grade 2 par arthrodèse L4S1. Elle garde des séquelles douloureuses depuis l’intervention et le bilan récent met en évidence une chambre de mobilité autour de la vis S1 droite pour laquelle j’ai proposé une reprise chirurgicale. Dans ce contexte, je souhaite qu’elle puisse bénéficier de l’allocation pour les adultes handicapés” ;
- un certificat médical du docteur [T], psychiatre du 26 mai 2020 indiquant que “l’état physique et psychique de la patiente devient chronique. Elle reste très douloureuse (paresthésies diffuses) et elle angoisse beaucoup. Elle présente aussi des troubles du sommeil”.
- un certificat médical du docteur [C] [M], neurochirgien - chirurgien du rachis, qui indique que “Madame [N] a été opérée d’une arthrodèse L4L5S1 par le Docteur [V] [P] le 3 mars 2017. Au réveil, sciatalgie droite hyperalgique. Reprise chirurgicale par le professeur [S] le 13 juillet 2017.
Depuis, Madame [N] garde une sciatalgie droite neuropathique, qui se bilatéralise actuellement DN4 à 7/10. [...]”.

Ce faisant, Mme [N] justifie d’un intérêt à la mise en oeuvre d’une expertise judiciaire afin d’éclairer le tribunal sur la demande de prise en charge à 100 % de sa pathologie postérieurement au 22 mai 2022 et la CPAM n’apporte aucun élément aux débats de nature à faire échec à cette demande d’expertise.

Il convient dès lors de l’ordonner.

Sur la prise en charge du coût de l’expertise

Il résulte des dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale que les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes en matière de sécurité sociale pour trancher les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade sont pris en charge ou remboursées par la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) de sorte que, par principe, leur coût ne doit pas être assumé par les assurés qui formulent la demande de désignation d’un expert.

Les honoraires de l’expert seront à la charge de la CNAM.

Sur les dépens

Il convient de les réserver.

Sur l’exécution provisoire

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS