TJ Lille, 18 juin 2024, RG 24/00149

1/Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/00149 - N° Portalis DBZS-W-B7I-X6QV
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 18 JUIN 2024

N° RG 24/00149 - N° Portalis DBZS-W-B7I-X6QV

DEMANDERESSE :

Mme [L] [W]
[Adresse 2]
[Localité 4]
Comparante

DEFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 8] [Localité 3]
[Adresse 1]
[Adresse 5]
[Localité 3]
Représentée par Mme [V] [E], dûment mandatée

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président: Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur: Anne LEFEZ, Assesseur du pôle social collège employeur
Assesseur: Sylvie LEMAIRE, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Claire AMSTUTZ,

DÉBATS :

A l’audience publique du 16 Avril 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 18 Juin 2024.

Madame [L] [W] est infirmière libérale.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 7] [Localité 6] a procédé à un contrôle administratif de sa facturation professionnelle pour la période courant du 2 février au 31 décembre 2021.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 5 octobre 2023, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 8] [Localité 3] a notifié à Madame [L] [W] un indu de 686,25 euros.

Le 30 octobre 2023, Madame [L] [W] a saisi la Commission de recours amiable d'une contestation de cet indu.

Par lettre recommandée expédiée le 19 janvier 2024, Madame [L] [W]
a saisi le Tribunal d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Dans sa séance du 12 février 2024, la commission de recours amiable a rejeté la contestation et confirmé l’indu.

L’affaire a été appelée et entendue à l’audience du 16 avril 2024.

Lors de celle-ci, Madame [L] [W] maintient son recours.

Elle expose et fait valoir qu’un mail de la CPAM du 24 novembre 2021 indiquait le rejet des AIS à compter du 30 novembre 2021 de sorte qu’elle a pensé pouvoir encore facturer des AIS jusque cette date.

En réponse, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 8] [Localité 3] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement.

Elle demande au tribunal de :

A titre principal,

-Constater que le recours de Madame [L] [W] n’est pas motivé,
-En conséquence, déclarer son recours irrecevable,

A titre subsidiaire,

-Confirmer l’indu notifié le 5 octobre 2023,
-Condamner Madame [L] [W] au paiement de la somme de 686,35 euros au titre de l'indu,
-Condamner Madame [L] [W] aux dépens de l’instance.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours

La CPAM soulève l’irrecevabilité du recours de Madame [L] [W] pour défaut de motivation de sa requête saisissant le tribunal du 19 janvier 2024.

Dans sa requête, Madame [L] [W] a fait référence à sa saisine de la commission de recours amiable qui reprend le numéro de l’indu contesté de sorte que la CPAM était à même en se référant à la décision de la commission de recours amiable de connaitre les motifs de contestation de l’indu repris in extenso.

Dans ces conditions, le recours de Madame [L] [W] doit être déclaré recevable.

Sur le bien-fondé de l’indu

L'article L133-4 du même code dispose que « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. (….) »

S’agissant de la réglementation applicable, la CPAM expose que suivant un avenant n°6 à la convention nationale des infirmiers signé le 29 mars 2019 et publié au journal officiel le 13 juin 2019, il est énoncé :

Article 5.7 : Prise en charge des soins à domicile des patients dépendants

«... pour améliorer Ia prise en charge coordonnée de ces patients entre Ie médecin et I'infirmier, les partenaires conventionnels s’entendent pour remplacer la démarche de soins infirmiers actuelle par un nouveau dispositif structurant, Ie bilan de soins infirmiers (BSI) »

La Circulaire n° 34/2019 : Présentation de l'avenant n°6 à la convention nationale
des infirmiers précise :

Article 3.7 : Le Bilan de soins infirmiers et les nouvelles modalités de tarification
des soins infirmiers auprès des patients dépendants à compter du 1er janvier 2020 :

« L’accord prévoit une réforme majeure de Ia prise en charge des patients dépendants à domicile avec la mise en place progressive du bilan de soins infirmiers et d'une rémunération au forfait ».

Article 3.7.1 : Remplacement progressif de Ia démarche de soins infirmiers par
le bilan de soins infirmiers :

« Le nouveau dispositif, bilan de soins infirmiers (BSI), sera mis en place progressivement à compter du 1er janvier 2020 en remplacement de la démarche de soins infirmiers (DSI) ».

Par ailleurs l’article 12 du Titre XVI - Soins infirmiers - de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) :
Soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente :

« Elaboration du bilan de soins infirmiers (BSI) à domicile nécessaire à la réalisation de soins infirmiers chez un patient dépendant dans Ie cadre de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie (forfaits), d'une séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, ou de la mise en oeuvre d’un programme d’aide personnalisèe en vue d’insérer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie.

II. Les soins sont réalisés dans Ie cadre de forfaits, définis a l'article 23.3 des dispositions générales, différents selon la charge en soins des patients :

- Le 1er forfait, pour le suivi des patients identifiés comme ayant une charge en soins dite Iégère, a hauteur de 13 euros par jour et par patient (code prestations BSA).

- Le 2ème forfait, pour Ie suivi des patients identifiés comme ayant une charge en soins dite intermédiaire », serait à hauteur de 18,20 euros par jour et par patient (code prestation BSB).

- Le 3ème forfait, pour le suivi des patients identifiés comme ayant une charge en soins dite lourde, serait à hauteur de 28,70 euros par jour et par patient (code prestation BSC). »

Il suit de là qu’à compter du 1er janvier 2020 pour la prise en charge des patients dépendants à domicile, il est convenu que :

-Le bilan de soins infirmiers (BSI) remplace la démarche de soins infirmiers (DSI),

-La facturation des soins via 3 nouveaux forfaits journaliers de prise en charge en
remplacement de la tarification des soins en AIS.

Le BSI avec forfait a été rendu obligatoire pour les patients âgés de 90 ans et plus à compter du 1er janvier 2020.

La CPAM indique avoir relevé des anomalies dans la facturation de Madame [W] pour des patients de plus de 90 ans, Madame [W] ayant facturé des actes en AIS3 au lieu du forfait BSI (acte BSA, BSB, BSC).

Il s’agit des soins du 2 février 2021 au 28 novembre 2021 dispensés à Mme
[X] [F], née le 3.01.1927 et des soins du 8 février 2021 au 31 décembre 2021 dispensés à Mme [Y] [U] née le 20.01.1931.

Il est fait grief à Madame [W] d’avoir coté les soins prodigués AIS 3 au lieu de facturer un forfait journalier BSI.

Madame [W] se prévaut d’un mail de la CPAM du 24 novembre 2021 informant le rejet des facturations en AIS à compter du 30 novembre 2021 de sorte qu’elle a pensé pouvoir encore facturer des AIS jusque cette date.

La CPAM relève que dans ce mail, il n’a pas pour autant été renoncé à la possibilité de faire des contrôles a posteriori des facturations à compter du 1er janvier 2020.

L’indu correspond à la différence entre la cotation BSI selon le forfait applicable et la cotation AIS.

Il ressort de l’ensemble de ces éléments que c’est à bon droit que la CPAM a notifié à Madame [W] un indu de 686,35 euros.

Madame [L] [W] sera dès lors condamnée au paiement de cette somme.

Sur les dépens

Madame [L] [W], qui succombe, sera condamnée aux éventuels dépens de la présente instance.

PAR CES MOTIFS