CA Angers, 27 juin 2024, RG 22/00196

COUR D'APPEL

d'ANGERS

Chambre Sociale

ARRÊT N°

Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 22/00196 - N° Portalis DBVP-V-B7G-E7LB.

Jugement Au fond, origine Pole social du TJ du MANS, décision attaquée en date du 02 Février 2022, enregistrée sous le n° 20/337

ARRÊT DU 27 Juin 2024

APPELANTE :

LA CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DE LA SARTHE

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Madame [K], munie d'un pouvoir

INTIMEE :

L'association [6]

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 3]

représentée par Maître Agathe NIQUEUX, avocat au barreau de PARIS

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 14 Mars 2024 à 9 H 00, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame GENET, conseiller chargé d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Président : Madame Clarisse PORTMANN

Conseiller : Madame Estelle GENET

Conseiller : Mme Claire TRIQUIGNEAUX-MAUGARS

Greffier lors des débats : Madame Viviane BODIN

ARRÊT :

prononcé le 27 Juin 2024, contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Clarisse PORTMANN, président, et par Madame Viviane BODIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

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EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

L'association [6] (autrement dénommé [5]) a fait l'objet d'un contrôle de facturation concernant des prestations remboursées à des patients hospitalisés de 1er juillet au 31 décembre 2017.

Suite à ce contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe, par lettre d'observations du 19 août 2019, a informé le [6] qu'il était redevable d'un indu de 17'557,95 € pour des sommes considérées comme déjà comprises dans les forfaits alloués à l'établissement.

Après échanges contradictoires, la caisse a maintenu sa réclamation à hauteur de 16'590,36 €.

Le [6] a saisi la commission de recours amiable de la caisse, puis sur décision implicite de rejet de son recours, le pôle social du tribunal judiciaire du Mans par lettre recommandée avec accusé de réception postée le 22 octobre 2020.

Entre-temps, la caisse avait adressé une mise en demeure à payer la somme de 16'011,99€, la somme de 578,37 € ayant déjà été versée au titre de l'indu.

Le [6] a contesté cette mise en demeure devant la commission de recours amiable, puis a saisi le pôle social du tribunal judiciaire du Mans par lettre recommandée avec accusé de réception postée le 19 mars 2021.

Par jugement en date du 2 février 2022 notifié à la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe par lettre recommandée avec accusé de réception délivrée le 8 février 2022, le pôle social a :

- prononcé la jonction des deux recours ;

- annulé l'indu réclamé à hauteur de 16'011,99 € par la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe ;

- annulé la mise en demeure adressée le 30 septembre 2020 au [6] par la caisse de payer cet indu à hauteur de 16'011,99 € ;

- dit n'y avoir lieu à condamnation de la caisse sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamné la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe au paiement des entiers dépens.

Par lettre recommandée avec accusé de réception postée le 2 mars 2022, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe a régulièrement interjeté appel de cette décision en toutes ses dispositions.

Les débats ont ensuite eu lieu devant le magistrat chargé d'instruire l'affaire, à l'audience du 14 mars 2024.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions n°2 reçues au greffe le 12 mars 2024, régulièrement soutenues à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe demande à la cour de :

-infirmer le jugement ;

- constater qu'elle a pris en charge des prestations déjà incluses dans le forfait Pj réglé au titre des SSR des patients ;

- constater qu'elle est fondée à en réclamer le remboursement ;

- constater que le [5] ne démontre pas que les actes pris en charge sont exclus du forfait Pj qui lui a été payé et peuvent faire l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie en sus de ce forfait ;

- condamner en conséquence le [5] à lui payer la somme de 16'011,99 € correspondant au solde de l'indu d'un montant de 16'590,36 €.

Au soutien de ses intérêts, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe explique que les frais hospitaliers liés à l'activité SSR (soins de suite, de rééducation et réadaptation fonctionnelle) sont facturés au titre du forfait « prix de journée » (Pj). Elle précise que le prix de journée couvre l'ensemble des frais pris en charge par l'assurance maladie à l'occasion de l'hospitalisation et qu'il ne peut être facturé, et donc pris également en charge, pour les patients hospitalisés, des soins de ville en plus du prix de journée versé à l'établissement. Elle affirme que l'ensemble des dispositifs médicaux (notamment ceux inscrits dans la liste des produits et prestations -LPP-), les consultations de médecins ou d'auxiliaires médicaux et la pharmacie font donc bien partie des forfaits de rémunération des établissements SSR. La caisse critique la motivation des premiers juges qui ont retenu qu'il fallait un lien entre les frais remboursés et les séjours en soins de suite et réadaptation pour que ces frais soient effectivement compris dans le prix de journée. Elle considère ainsi que le pôle social a ajouté une condition qui n'existe aucunement dans les textes et entraîne la prise en charge par l'assurance maladie de soins en plus des frais d'hospitalisation devant nécessairement les comprendre. Elle ajoute que les permissions de sortie n'interrompent pas le séjour et que par conséquent aucune facturation de médicaments en ville, ne doit intervenir. Elle considère qu'il appartient à la structure de démontrer que les actes positionnés en indu ne font pas partie intégrante du forfait Pj.

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Par conclusions reçues au greffe le 27 février 2024, régulièrement soutenues à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, l'association [6] conclut :

- à la confirmation du jugement en ce qu'il a annulé la notification d'indu du 2 mars 2020 et la mise en demeure du 30 septembre 2020 ;

- à la condamnation de la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe à lui payer la somme de 2500 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses intérêts, le [6] fait valoir qu'en matière d'action en répétition de l'indu, il appartient à la caisse de rapporter la preuve du caractère indu des sommes qu'elle réclame et de démontrer que l'établissement a manqué à une obligation qui lui incombait. Il explique que les indus correspondent à du matériel médical qui a été loué par les patients avant leur entrée à [5] et pour lesquels la location s'est poursuivie pendant l'hospitalisation. Il soutient que ces frais ne peuvent pas être mis à sa charge, car ils n'ont aucun lien avec le séjour en milieu hospitalier. Il conteste devoir s'assurer que le patient n'a aucune location en cours au moment de son entrée dans l'établissement.

Il ajoute que les consultations personnelles spécifiques en ophtalmologie et en gynécologie, ont été programmées plusieurs mois à l'avance avant l'entrée dans l'établissement et n'ont aucun lien avec l'hospitalisation. Il considère que lui imputer de telles dépenses entraînerait son appauvrissement alors qu'aucun financement n'est intégré dans les forfaits.

Concernant des matériels ou des médicaments prescrits à l'occasion de permissions de sortie, il soutient qu'une permission de sortie suspend le séjour et n'est pas comptabilisée comme une journée d'hospitalisation.

S'agissant du matériel prescrit pendant le séjour pour préparer la sortie, il affirme qu'aucun texte n'interdit un praticien de prescrire un dispositif médical indispensable au retour à domicile pendant l'hospitalisation d'un patient. Il considère que dès lors que le matériel est destiné à être utilisé par le patient à son retour à domicile, il est indifférent que la prescription ait été réalisée pendant le séjour du patient.

Enfin, pour les consultations ou prescriptions de médicaments pendant le séjour, par des médecins extérieurs à l'établissement, le [6] soutient qu'il n'a pas connaissance de ces consultations ce qui ne peut justifier un indu.

MOTIVATION

Il résulte des articles R. 162-34 et suivants du code de la sécurité sociale dans leur version applicable au litige, que les frais liés aux activités de soins de suite et de réadaptation mentionnées au 5° de l'article R. 6122-25 du code de la santé publique ainsi qu'à toutes les activités qu'elles recouvrent sont pris en charge en tout ou partie par les régimes obligatoires de sécurité sociale sur la base de tarifs journaliers fixés pour chaque établissement par le directeur général de l'agence régionale de santé.

Il résulte des articles R. 162-34-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale que la prise en charge des frais occasionnés par le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, est assurée par des forfaits, selon les modalités qu'ils déterminent. Dans le cas d'une hospitalisation avec hébergement, cette prise en charge est principalement effectuée sur la base d'un prix de journée.

Selon l'article R. 162-31-2 dans sa version applicable au litige :

'Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-31-1, à l'exception des éléments mentionnés aux a et b ci-dessous pour ceux des établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, et font l'objet d'une rémunération distincte :

a) Les honoraires des praticiens et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement, y compris les examens de biologie médicale ;

b) Les honoraires des auxiliaires médicaux à l'exception des soins infirmiers ;

c) Les frais afférents à la fourniture des produits sanguins labiles mentionnés à l'article L. 1221-8 du code de la santé publique ;

d) Les frais afférents à la fourniture de médicaments dérivés du sang mentionnés à l'article L. 1221-8 du code de la santé publique et inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l'usage des collectivités et divers services publics ;

e) Les frais afférents à la fourniture de certains produits inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 et dont la liste et les conditions de prise en charge sont fixés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;

f) Les frais afférents à la fourniture des médicaments dispensés dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, notamment ceux nécessaires au traitement d'une pathologie différente de celle qui motive l'hospitalisation.'

Il résulte de ces dispositions que le prix de journée applicable aux établissements de santé privés mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, qui exercent une activité de soins de suite et de réadaptation, couvre l'ensemble des prestations exécutées dans le cadre d'une hospitalisation avec hébergement, à la seule exception de celles faisant l'objet, soit d'autres forfaits, soit d'une prise en charge distincte par l'assurance maladie en application de dispositions spécifiques (2e Civ. 9 septembre 2021, pourvoi n° 20-16.655).

Il s'ensuit que sont inclus dans le prix de journée de ces établissements les frais occasionnés par le transport des patients qui y sont hospitalisés en vue de leur transfert provisoire, d'une durée inférieure à 48 heures, vers un autre établissement de santé pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état, à l'exception des transports prescrits pour des séances de dialyse, de chimiothérapie ou de radiothérapie ( 2e Civ., 27 janvier 2022, pourvoi n° 20-17.387).

S'agissant de la charge de la preuve, dès lors que la caisse établit la nature et le montant de l'indu, il appartient à l'association d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

Par ailleurs, selon l'article L. 133 ' 4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige :

« En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement [...] ».

En l'espèce, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe verse aux débats les tableaux retraçant les prestations qu'elle considère comme étant à l'origine d'un indu. Les parties ne font état d'aucune difficulté particulière quant à l'identification des prestations donnant lieu à la réclamation de l'indu.

Le [6] a accepté de prendre en charge sur son budget les soins délivrés à la demande de l'établissement pendant le séjour et réalisés par le praticien ou un établissement extérieur, ce qui correspondait à la somme de 578,37 € qui a été versée spontanément par l'établissement.

En revanche, restent dans le litige :

- le matériel loué et prescrit à la personne avant son entrée dans l'établissement : il s'agit essentiellement de lit médicalisé ou de fauteuil roulant pour lesquels la location n'a pas été interrompue avec l'hospitalisation. Le [6] considère qu'il n'a pas à gérer ces contrats de location à domicile qui ne sont pas interrompus par la personne au moment de son hospitalisation. Il explique que le patient peut se présenter avec son fauteuil roulant sans que l'établissement sache s'il est loué ou s'il a été acheté par le patient. Dans ces conditions, l'établissement laisse au patient l'usage de son propre fauteuil roulant pour des questions de confort pour ce dernier ;

- les consultations personnelles spécifiques en ophtalmologie ou en gynécologie, lorsque certains patients ont pris des rendez-vous depuis plusieurs mois avec des médecins spécialistes dans ces disciplines. Le [6] soutient que ces consultations sont sans lien avec l'hospitalisation des patients ;

- des matériels ou médicaments prescrits à l'occasion de permission de sortie. Le [6] souligne que le forfait journalier hospitalier ne s'applique pas lors de permission de sortie selon l'article 5 de l'arrêté du 5 mai 2017 et selon l'article R. 1112 ' 56 du code de la santé publique ;

- le matériel prescrit pendant le séjour pour préparer la sortie : il s'agit des orthèses (chaussures thérapeutiques'), des déambulateurs, des compresseurs, des sur matelas pneumatiques, des lits... le [6] considère que le matériel est destiné à être utilisé par le patient à son retour à domicile. Il ajoute que la caisse a reconnu qu'un délai de 5 jours était nécessaire pour permettre aux patients d'organiser leur sortie et elle a annulé les indus correspondant à des achats ou location de matériels inscrits à la LPP qui avaient été délivrés moins de 5 jours avant la sortie du patient ;

- des consultations et dispensations de médicaments pendant le séjour par des médecins extérieurs à l'établissement.

Il résulte de l'ensemble de ces éléments que :

- Les dispositions de l'article L. 133 ' 4 du code de la sécurité sociale ne permettent pas à la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe de qualifier n'importe quelle créance d'indu et de réclamer cette créance à établissement de santé dans n'importe quelles conditions. La répétition de l'indu ayant des conséquences financières extrêmement importantes pour les établissements de santé, il faut bien évidemment qu'elle soit encadrée et justifiée, tout particulièrement par « l'inobservation des règles de tarification» de la part de l'établissement de santé.

- Le prix de journée couvre l'ensemble des prestations exécutées dans le cadre d'une hospitalisation avec hébergement. Par voie de conséquence, il n'a pas vocation à couvrir des dépenses qui n'ont aucun lien avec l'hospitalisation avec hébergement.

- Les dispositions de l'article R. 162-31-2 dresse une liste limitative des prestations qui sont exclues du forfait, mais la plupart de ces prestations qui font donc l'objet d'une rémunération distincte se rapportent à une activité réalisée dans le cadre de l'hospitalisation. Seul le dernier alinéa évoque les frais afférents à la fourniture des médicaments, « notamment ceux nécessaires au traitement d'une pathologie différente de celle qui motive l'hospitalisation ». Ce dernier alinéa démontre qu'il n'est donc pas dans la logique du pouvoir réglementaire d'intégrer dans le forfait des prestations effectuées en dehors du cadre de l'hospitalisation avec hébergement.

Par conséquent :

- Il ne peut être reproché au [6] aucune inobservation aux règles de la tarification au motif que le patient n'a pas suspendu la location du matériel médical qui lui a été prescrit pour son maintien à domicile. Le [6] a facturé un prix journée qui est parfaitement justifié puisque le patient a été pris en charge dans le cadre d'une hospitalisation avec hébergement. Il ne peut aucunement être reproché à l'établissement le fait que le patient n'a pas suspendu la location du matériel situé à son domicile au moment de son hospitalisation. Non seulement, l'établissement de santé n'est pas informé de l'existence au domicile du matériel médical, mais il n'a pas non plus la possibilité de se procurer le contrat de location du matériel ni même de suspendre de lui-même cette location. Dans ce cas de figure, il n'y a donc pas indu à l'égard du [6].

Le jugement est confirmé en ce qu'il a annulé l'indu de ce chef.

- De la même manière, le [6] n'est pas à l'origine d'une inobservation des règles de la tarification lorsque les patients ont pris plusieurs mois à l'avance des rendez-vous à l'extérieur avec des praticiens en ophtalmologie et en gynécologie, spécialités non proposées au sein de l'établissement et dès lors que ces consultations n'ont aucun lien avec l'hospitalisation. Dans ce cas de figure également, il n'y a pas d'indu de la part du [6].

Le jugement est confirmé en ce qu'il a annulé l'indu de ce chef.

- S'agissant des matériels ou médicaments prescrits à l'occasion de permissions de sortie, selon l'article 5 de l'arrêté du 5 mai 2017 dans sa version initiale, le forfait n'est pas facturé pendant les journées de permission de sortie. Dans le tableau récapitulatif des indus, il n'est pas mentionné que le forfait journalier a bien été facturé par le [6] pendant les permissions de sortie qui ont été accordées aux patients et qui ont donné lieu à de nouvelles prescriptions en dehors de l'établissement d'hospitalisation. Contrairement à ce que soutient la caisse, c'est bien à elle d'établir l'existence d'un indu en mentionnant dans les tableaux récapitulatifs, puisque cela est contesté par l'établissement de santé, que le forfait journalier a bien été facturé par ce dernier et qu'il existerait un double paiement donnant lieu à restitution. Dans le cadre de ses écritures, la caisse n'apporte pas plus d'éléments aux débats et ne justifie pas que pour les permissions de sortie, le [6] a facturé un prix journée. Par conséquent, l'indu n'est pas justifié.

Le jugement est confirmé en ce qu'il a annulé l'indu de ce chef.

- Concernant le matériel prescrit pendant le séjour pour préparer la sortie, la caisse a accepté que seules les délivrances des 5 derniers jours d'hospitalisation soient retirées du forfait. Elle considère en effet qu'une prescription médicale doit être réalisée au plus proche de la sortie du patient afin de correspondre au mieux à son état de santé. Dans ce cas de figure, il est parfaitement établi par la caisse que les prescriptions ont été réalisées par le personnel de l'établissement pendant l'hospitalisation, ce qui n'est pas contesté par le [6]. C'est donc à ce dernier de démontrer que ces prestations ou produits sont destinés à être utilisés par le patient à la suite de l'hospitalisation en SSR, à l'extérieur de l'établissement, délivrés le jour de sa sortie ou plusieurs jours avant, pour qu'ils soient exclus du forfait et que les indus soient injustifiés. Or, force est de constater que le [6] n'apporte aux débats aucun élément en ce sens. Cet indu est donc justifié.

Le jugement est infirmé sur ce point.

- Concernant enfin les consultations et dispensiations de médicaments pendant le séjour mais à l'extérieur de l'établissement, sans que ce dernier en soit à l'origine ou en ait connaissance, il ne peut pas être reproché au [6] une inobservation des règles de facturation. La facturation d'un prix journée pour les patients hospitalisés avec hébergement est justifiée et il ne peut pas y avoir d'indu reproché à l'établissement de santé dans ce cas de figure.

Le jugement est confirmé en ce qu'il a annulé cet indu.

Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile

Le jugement est infirmé s'agissant des dépens.

Chaque partie conservera la charge de ses propres dépens de première instance et d'appel.

Le jugement est confirmé s'agissant de l'application de l'article 700 du code de procédure civile.

La demande présentée en cause d'appel par l'association [6] sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile est rejetée.

PAR CES MOTIFS,