TJ Créteil, 23 août 2024, RG 22/00429

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T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG01 /
N° RG 22/00429 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TMOX
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL
Pôle Social
Contentieux Général de la Sécurité Sociale

JUGEMENT DU 23 AOUT 2024

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DOSSIER N° RG 22/00429 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TMOX

MINUTE N° Notification
Copie certifiée conforme délivrée par LRAR à : Mme [P] [G] - CPAM94
Copie certifiée conforme délivrée par vestiaire : Me Norbert GOUTMANN
Copie éxecutoire délivrée par LRAR à : Mme [P] [G]

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [P] [K] [G] EP. [W], demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Norbert GOUTMANN, au titre de l’aide juridictionnelle totale numéro 2021/014907, avocat au barreau de VAL-DE-MARNE, vestiaire : PC 2 susbtitué par Me ZAFRANI Gaelle, avocat au barreau de VAL-DE-MARNE

DEFENDERESSE

Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val-de-Marne, sise [Adresse 2]
représentée par Mme [X] [M] [U] [B] munie d’un pouvoir spécial

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 19 JUIN 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : Mme Anne-Sophie WALLACH, Vice-présidente

ASSESSEURS : M Georges BENOLIEL, Assesseur collège employeur

GREFFIER : M Vincent CHEVALIER,

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français le 23 août 2024 après en avoir délibéré en formation incomplète, par la présidente seule, après avoir recueilli l'avis de l'assesseur présent, en l'absence d'opposition des parties, laquelle a signé la minute avec le greffier.
EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 26 avril 2022, [P] [K] [G] épouse [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil d’un recours contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne (ci-après « la caisse »), refusant la délivrance de l’attestation d’ouverture de droits et le remboursement de ses frais de santé.

À l’audience du 19 juin 2024, [P] [K] [G] épouse [W] a comparu en personne, assistée de son conseil. Elle indique que depuis le dépôt de sa requête, elle a reçu son attestation d’ouverture de droits et que des remboursements ont eu lieu, sa réclamation ne portant plus que sur la somme de 122,80 euros. Elle précise qu’elle a bien déclaré un médecin traitant et qu’elle maintient sa demande de dommages et intérêts à hauteur de 5 000 euros au motif que la légèreté de la caisse lui a causé un préjudice physique et moral très lourd eu égard à son état de santé.

La caisse, régulièrement représentée, demande au tribunal :

- avant toute défense au fond de déclarer le recours irrecevable en l’absence de décision de refus mentionnant les délais et voies de recours,

- de constater que la caisse a régularisé le dossier de [P] [K] [G] épouse [W] devenu sans objet,

- de débouter [P] [K] [G] épouse [W] de sa demande de remboursement des frais médicaux restants,

- de débouter [P] [K] [G] épouse [W] de sa demande de dommages et intérêts.

Elle soutient qu’aucune décision de refus d’indemnisation n’a été rendue et que le recours est donc irrecevable. Sur le fond, elle indique que la demande de dommages et intérêts est disproportionnée car les frais médicaux avancés s’élèvent selon l’assurée à la somme de 867,89 euros et que la caisse n’a commis aucune faute, le dossier envoyé dans un premier temps étant incomplet. Enfin elle fait valoir que la somme de 122,80 euros qui n’a pas été remboursée correspond au reste à charge.

La décision a été mise en délibéré au 23 août 2024, par mise à disposition au greffe, en formation incomplète, par la présidente seule, après avoir recueilli l'avis de l'assesseur présent, en l'absence d'opposition des parties.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur l’exception d’irrecevabilité soulevée par la caisse

Aux termes de l’article L.142-4 du Code de la sécurité sociale, les recours contentieux formés en matière de contentieux général de la sécurité sociale et d’admission à l’aide sociale doivent être précédés d'un recours administratif préalable.

Selon l’article R.142-1-A-III du code de la sécurité sociale, les réclamations à l’encontre des décisions prises par un organisme de sécurité sociale à compter du 1er janvier 2019 doivent donc, sous peine d’irrecevabilité, faire l’objet d’un recours préalable obligatoire dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision.

Après l’accomplissement de cette formalité, le tribunal judiciaire doit être saisi dans un délai de deux mois à compter soit de la date de notification de la décision rendue par la Commission de recours amiable, soit à l’expiration d’un délai de deux mois à l’encontre d’une décision implicite de rejet. La forclusion ne peut être opposée aux intéressés que si les notifications de la Caisse portent mention de ces délais et voies de recours.

Le recours initial de [P] [K] [G] épouse [W] portait sur la délivrance d’une attestation de droits et le remboursement de soins. Elle justifie de refus de remboursements et de l’envoi le 17 septembre 2021 d’un recours à la commission de recours amiable aux mêmes fins.
En l’absence de décision de la part de la commission de recours amiable, l’assuré peut saisir le tribunal deux mois après sa saisine de la commission de recours amiable de la décision implicite de rejet. Il n’est question de la notification des voies et délais de recours que dans le cas où la caisse veut opposer la forclusion à l’assuré.

En l’espèce, [P] [K] [G] épouse [W] se prévaut de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable suite à sa saisine le 17 septembre 2021. En l’absence de notification de décision explicite mentionnant les délais et voies de recours, la caisse ne peut pas lui opposer la forclusion. Il existe donc bien une décisoin pouvait faire l’objet d’un recours contentieux.
Par conséquent le recours de [P] [K] [G] épouse [W] est recevable.

Sur la demande de remboursement de frais

La somme demandée par [P] [K] [G] épouse [W] correspond aux soins suivants :
- 50 euros, pour des consultations chez son médecin traitant, docteur [Z], qui n’ont été remboursées qu’à 30 % au lieu de 70 %,

- 50 euros pour une consultation chez un spécialiste, docteur [S], en rapport avec l’ALD et remboursée à 30 % au lieu de 100 %,

- 22,80 euros restants à charge pour des frais de déplacement chez un orthésiste.

S’agissant des consultations chez le médecin traitant, [P] [K] [G] épouse [W] produit le formulaire de déclaration de médecin traitant et la caisse reconnaît que celle-ci l’a déclaré à partir du 22 juin 2021. La caisse fait valoir que [P] [K] [G] épouse [W] a consulté des professionnels de santé autres. Toutefois, [P] [K] [G] épouse [W] justifie par la production des feuilles de soins que les consultations du 22 juin, 22 juillet et 25 octobre 2021 ont eu lieu chez son médecin traitant. Elles auraient donc dû donner lieu à un remboursement à un taux de 70 % et non 30. La demande à ce titre est justifiée, ce qui représente la somme de 30 euros.
Il ressort de la lecture des décomptes de remboursement de la caisse que les deux autres consultations invoquées ont été remboursées au taux de 70 %. La demande à ce titre ne peut donc pas aboutir.

S’agissant de la consultationdu 17 septembre 2021 chez le médecin orthopédiste, docteur [S], [P] [K] [G] épouse [W] produit également la feuille de soin qui mentionne bien que l’acte, facturé 75 euros, est conforme au protocole ALD. La caisse n’explique pas pourquoi il n’a été remboursé qu’à hauteur de 30 % et non à 100 %. La demande de remboursement du surplus, d’un montant de 50 euros est donc justifiée.

Enfin, s’agissant des frais de déplacement chez l’orthésiste, [P] [K] [G] épouse [W] ne justifie pas de la dépense ni de son remboursement partiel. Il n’est donc pas possible de faire droit à sa demande.

Dès lors, la demande de remboursement des frais médicaux est justifiée à hauteur de 80 euros.

Sur la demande de dommages et intérêts

[P] [K] [G] épouse [W] se fonde sur l’article 1240 du code civil qui dispose que « Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. »
Elle invoque la « légèreté » de la caisse dans le traitement de son dossier. Toutefois, elle ne caractérise pas de comportement qui constituerait une faute de la part de la caisse. Sa demande de dommages et intérêts ne peut donc pas aboutir.

Sur les dépens

L’article 696 du Code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.
Il convient par conséquent de condamner la caisse primaire d’assurance maladie, partie perdante, aux entiers dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS