TJ Marseille, 18 sept. 2024, RG 22/00918

REPUBLIQUE FRANCAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MARSEILLE

POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 2]

JUGEMENT N°24/03374 du 18 Septembre 2024

Numéro de recours: N° RG 22/00918 - N° Portalis DBW3-W-B7G-Z3LU

AFFAIRE :
DEMANDEUR
Monsieur [L] [T]
né le 19 Octobre 1958 à [Localité 6] (ALPES DE HAUTE-PROVENCE)
[Adresse 4]
[Localité 1]
comparant en personne

c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
*
[Localité 3]
représenté par Mme [B] [E] (Inspecteur) muni d’un pouvoir régulier

DÉBATS : À l'audience publique du 19 Juin 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : BOUAFFASSA Myriam, Juge

Assesseurs : LEVY Philippe
KATRAMADOS Marc

L’agent du greffe lors des débats : KALIMA Rasmia,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 18 Septembre 2024

NATURE DU JUGEMENT

contradicoitreet en premier ressort

N° RG 22/00918

EXPOSE DU LITIGE

Par requête expédiée le 28 mars 2022, M. [L] [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie (ci-après CPAM) des Bouches-du-Rhône confirmant une décision du 6 décembre 2021 de refus d'attribution d'indemnités journalières au titre de l'assurance maladie sur la période du 8 novembre 2021 au 22 décembre 2021, durée de son séjour aux Etats-Unis.

Après une phase de mise en état, l'affaire a été appelée et retenue à l'audience du 19 juin 2024.

En demande, M. [L] [T], assistée à l'audience par son épouse dûment mandatée, sollicite le tribunal aux fins de condamnation de la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui verser des indemnités journalières sur la période du 8 novembre au 14 décembre 2021.

Au soutien de sa demande, il fait valoir que la situation d'urgence vitale de sa fille résidant aux Etats-Unis ne lui a pas permis d'attendre l'autorisation de départ de la CPAM.

En défense, la CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée à l'audience par un inspecteur juridique habilité, reprend oralement les termes de ses dernières écritures et demande au tribunal de bien vouloir :

- Confirmer la décision de la caisse primaire en date du 6.12.2021 portant sur le refus de paiement d'indemnités journalières à M. [T], pour la période du 8.11.2021 au 22.12.2021 pendant son séjour aux Etats-Unis;
- Débouter M. [T] de l'ensemble de ses demandes.

Au soutien de ses prétentions, la CPAM des Bouches-du-Rhône fait valoir d'une part que le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à la possibilité pour celle-ci de réaliser des contrôles médicaux et d'autre part qu'il n'existe aucune convention bilatérale avec les Etats-Unis permettant l'indemnisation de l'arrêt de travail.

Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions.

L'affaire a été mise en délibéré au 18 septembre 2024.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la demande de versement des indemnités journalières

Aux termes de l'article L.323-6 du code de la sécurité sociale, le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° D'observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L.315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.
En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.
En outre, l'article 37 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie, prévoit que durant la maladie, le malade ne doit pas quitter la circonscription de la section ou du correspondant de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la caisse. La caisse peut autoriser le déplacement du malade, pour une durée indéterminée, si le médecin traitant l'ordonne dans un but thérapeutique ou par convenance personnelle justifiée du malade et après avis du médecin conseil.

Il est constant qu'en application de ces deux textes, la caisse primaire dont dépend l'assuré est fondée à suspendre le versement des indemnités journalières lorsque celui-ci s'est déplacé hors de sa circonscription sans en avoir obtenu l'autorisation préalable.

La notion d'urgence ne constitue pas un motif de dispense de la demande d'autorisation préalable.

Il sera en outre rappelé que le versement d'indemnité journalière est subordonné, dans l'hypothèse d'un départ à l'étranger, à l'existence d'une convention bilatérale entre la France et le pays du lieu de séjour.

En l'espèce, il ressort des éléments de la cause que M. [T] a quitté le territoire national le 8 novembre 2021 pour les Etats-Unis alors qu'il était en arrêt de travail sans avoir obtenu l'autorisation préalable de la CPAM des Bouches-du-Rhône dont il dépendait.

La circonstance que Monsieur [T] a été contraint de partir en urgence compte tenu de la l'état de santé de sa fille - situation qui n'est pas remise en question - ne le dispensait pas de recueillir l'autorisation préalable de la CPAM.

En outre, il n'est pas contesté qu'aucune convention entre la France et les Etats-Unis ne prévoit pas le versement d'indemnités journalières.

Il apparait également, à la lecture des éléments du dossier que les dates de séjour mentionnées par Monsieur [T] dans sa demande initiale diffèrent de celles mentionnées dans ses courriers postérieurs.

Au regard de tous ces éléments, il y a lieu de constater que la CPAM des Bouches-du-Rhône était fondée à suspendre le versement des indemnités journalières du 8 novembre 2021 au 22 décembre 2021 et M. [T] sera débouté de sa demande.

Sur les demandes accessoires

M. [T], qui succombe en ses prétentions, sera condamné aux dépens de l'instance.

S'agissant d'un litige dont la valeur ne dépasse pas la somme de 5 000 €, la décision sera prononcée en dernier ressort par application des dispositions de l'article R.211-3-24 du code de l'organisation judiciaire.

PAR CES MOTIFS