CA Amiens, 19 sept. 2024, RG 23/03609

ARRET

N°

CPAM DE [Localité 6] [Localité 3]

C/

[YK]

Copies certifiées conformes :

- CPAM [Localité 6]-[Localité 3]

- Mme [UV] [YK]

- Me Catherine Camus-Demailly

Copie exécutoire :

- CPAM [Localité 6]-[Localité 3]

COUR D'APPEL D'AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 19 SEPTEMBRE 2024

---

N° RG 23/03609 - N° Portalis DBV4-V-B7H-I3HD - N° registre 1ère instance : 19/00070

Jugement du tribunal judiciaire de Douai (pôle social) en date du 12 juillet 2021

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

CPAM de [Localité 6]-[Localité 3]

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 3]

représentée et plaidant par Mme [LR] [NA], munie d'un pouvoir spécial

ET :

INTIMEE

Madame [UV] [YK]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée et plaidant par Me Laetitia Berezig, avocat au barreau d'Amiens, substituant Me Catherine Camus-Demailly de la SCP Processuel, avocat au barreau de Douai

DEBATS :

A l'audience publique du 08 avril 2024 devant Mme Anne Beauvais, conseillère, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 17 juin 2024.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Mme Blanche Tharaud

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

Mme Anne Beauvais en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M. Philippe Mélin, président,

Mme Anne Beauvais, conseillère,

et M. Renaud Deloffre, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 17 juin 2024, le délibéré a été prorogé au 19 septembre 2024.

Le 19 septembre 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, M. Philippe Mélin, président a signé la minute avec Mme Diane Videcoq-Tyran, greffier.

*

* *

DECISION

Mme [UV] [YK] est infirmière libérale sur la commune de [Localité 5] (59).

Elle a fait l'objet d'un contrôle de ses facturations de soins par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 3] (la CPAM ou la caisse) portant sur la période du 1er octobre 2015 au 30 avril 2018.

A l'issue de ce contrôle, le 24 octobre 2018, la caisse lui a remis lors d'un entretien deux courriers :

- un courrier de notification de payer un indu de prestations, au regard des anomalies suivantes :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales,

lui réclamant à ce titre le paiement de la somme de 104 398,03 euros ;

- un courrier de notification de la procédure des pénalités financières au regard des griefs suivants :

- Grief 1 : des facturations de soins non conformes à la réglementation pour un montant de 68 588,85 euros et portant sur :

o l'application de cotations erronées,

o l'absence de prescription médicale pour les actes facturés,

o le non-respect des règles du cumul d'actes,

o la facturation d'actes non remboursables,

- Grief 2 : des actes non réalisés ou justifiés par des prescriptions médicales falsifiées pour un montant de 35 809,18 euros et notamment :

o des facturations d'actes non réalisés,

o des doubles facturations d'actes,

o des falsifications de prescriptions médicales,

l'informant en conséquence de la mise en oeuvre à son encontre de la procédure des pénalités financières devant la commission des pénalités (la commission).

Sur ce, Mme [YK] a adressé à la caisse le 5 novembre 2018 un courriel afin de savoir s'il lui était possible d'obtenir une copie des auditions de ses patients dans le cadre du contrôle, puis, le 22 novembre 2018, son conseil a adressé à la caisse une lettre recommandée avec demande d'accusé de réception doublée d'un envoi par télécopie, par laquelle il sollicitait la 'communication des éléments nécessaires du dossier' préalablement à 'la mise en oeuvre d'un entretien contradictoire' dans le cadre de la procédure des pénalités financières engagée.

Sur cette dernière sollicitation, par courriel en réponse en date du 23 novembre 2018, un agent de la caisse responsable des suites contentieuses a présenté un certain nombre d'observations en lien avec les demandes formulées, puis invité Mme [YK] et son conseil à venir consulter le dossier dans les locaux de la CPAM le 27 novembre 2018 à 14 heures, puis à se présenter devant la commission des pénalités le 29 novembre 2018 afin de formuler leurs observations.

Le même jour, le conseil de Mme [YK] a décliné ces deux propositions en réitérant ses précédentes demandes.

La caisse a saisi la commission le 26 novembre 2018, laquelle s'est réunie le 29 novembre 2018 et a rendu un avis aux termes duquel elle a retenu que les faits étaient avérés, tant en leur qualification de faute pour le grief 1 que de fraude pour le grief 2, et proposé de fixer une pénalité de 5 000 euros pour le grief 1 et de 3 600 euros pour le grief 2.

Cet avis a été notifié à Mme [YK] par courrier du 30 novembre 2018.

Sur ce, le directeur de la caisse a saisi le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (l'UNCAM) d'une demande d'avis conforme, et ce dernier lui a retourné un avis favorable le 19 décembre 2018 de sorte que par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception datée du 27 décembre 2018, le directeur de la caisse a notifié à Mme [YK] le maintien des griefs constatés dans le courrier du 24 octobre 2018 et sa décision de lui appliquer deux pénalités financières d'un montant respectivement de 5 000 euros pour le premier grief et de 3 600 euros pour le second grief, soit une pénalité totale de 8 600 euros. Il précisait que l'indu de prestations faisait l'objet d'une procédure distincte.

Parallèlement à la procédure des pénalités financières, le conseil de Mme [YK] a saisi le 20 décembre 2018 la commission de recours amiable de la caisse (la CRA) de sa contestation de la notification d'indu.

Sur rejet implicite de son recours, Mme [YK] a ensuite saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Douai d'une contestation de l'indu, d'une part, et des pénalités, d'autre part.

Par jugement en date du 12 juillet 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Douai a statué dans les termes suivants :

Prononce la jonction des deux procédures ;

Juge que la procédure de recouvrement de l'indu est entachée d'irrégularité ;

Dit par conséquent n'y avoir lieu à statuer sur la pénalité financière ;

Condamne la caisse primaire d'assurance maladie 'du Hainaut' aux entiers dépens.

La décision était motivée par le fait que si la caisse avait procédé à l'envoi d'une notification d'indu par lettre du 24 octobre 2018, elle n'avait pas adressé à la professionnelle de santé la lettre de mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, 'la privant ainsi d'un débat contradictoire renforcé' avant la saisine de la CRA.

Sur ce, le 23 août 2021, la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3] a interjeté appel du jugement, dont elle avait reçu notification le 28 juillet 2021, en toutes ses dispositions, hormis celle relative à la jonction.

L'affaire a été radiée par ordonnance du 12 juin 2023 avant d'être de nouveau inscrite au rôle le 18 août 2023 après que la caisse a conclu, et fixée à l'audience du 8 avril 2024 à laquelle elle a été retenue.

*

Suivant conclusions visées par le greffe le 4 août 2023, soutenues oralement à l'audience, la CPAM demande à la cour d'appel de :

Réinscrire l'affaire au rang des affaires en cours ;

Infirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Douai le 12 juillet 2021 ;

Dire bien fondé l'indu notifié à Mme [YK] d'un montant de 104 398,03 euros ;

Dire bien fondée la pénalité financière prononcée à l'encontre de Mme [YK] d'un montant de 8 600 euros ;

En conséquence,

Condamner Mme [YK] à lui rembourser l'indu d'un montant de 104 398,03 euros ;

La condamner à payer une pénalité financière d'un montant de 8 600 euros ;

Juger irrecevable la demande de délais de paiement ;

Débouter Mme [YK] de l'ensemble de ses demandes ;

La condamner aux entiers dépens.

En réplique et par dernières conclusions notifiées le 27 octobre 2023 par la voie électronique, soutenues oralement à l'audience, Mme [YK] demande à la cour d'appel de :

In limine litis :

Juger que la solution du litige dépend d'une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, à savoir l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale au regard des principes constitutionnels d'égalité devant la protection de la loi et de garantie des droits ;

En conséquence,

Décider de la transmission au juge administratif d'une question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale ;

Surseoir à statuer dans l'attente de la décision du juge administratif ;

Après examen de la question :

Confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

Si la cour ne confirmait pas le jugement déféré,

A titre principal :

Juger que la notification d'indu et la pénalité financière ont été établies au terme d'une procédure de contrôle irrégulière ;

Juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière ;

Juger que la notification d'indu et la pénalité financière litigieuses sont insuffisamment motivées ;

Juger que la décision portant pénalité financière est entachée d'incompétence ;

En conséquence,

Annuler la procédure de contrôle d'activité ;

Annuler la notification d'indu litigieuse ;

Annuler la décision de la commission de recours amiable ;

Annuler la procédure de pénalité financière ;

Annuler la pénalité financière litigieuse ;

A titre subsidiaire :

Juger que la charge de la preuve de la matérialité des griefs pèse sur la CPAM et juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des actes prétendument accomplis indûment dont elle réclame la répétition ;

Juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés ;

En conséquence,

Débouter la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3] de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions ;

A titre très subsidiaire :

Réduire le quantum sollicité au titre de l'indu à de plus justes proportions ;

Accorder à Mme [YK] les délais de paiement les plus larges ;

En tout état de cause :

Condamner la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3] à verser à Mme [UV] [YK] la somme de 5.000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens de l'instance.

Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

Motifs

A titre liminaire, la cour d'appel indique que la procédure des pénalités financières sera évoquée au pluriel en ce qu'elle comporte deux volets procéduraux :

- une procédure de pénalité 'pour faute' (Grief 1) ;

- une procédure de pénalité 'pour fraude' (Grief 2).

Sur la demande de transmission au juge administratif d'une question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale

Selon les dispositions de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige :

'I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

(...)

3° Les professionnels et établissements de santé (...).

(...)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, (...) proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, (...).

En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.

L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.

(...)

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

(...)

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.'

Puis, l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale modifié par le décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015, en vigueur du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2023, prescrit :

'I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. (...). Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. (...)

A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. (...)

II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. (...)'

Il convient encore de rappeler que l'article R. 147-11 prévoit, dans sa version applicable au litige :

' Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles (...) y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ; (...).

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.'

L'article R. 147-11-2 dudit code prescrit alors, dans cette hyptohèse d'une fraude :

'Le directeur de l'organisme d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, s'il ne requiert pas l'avis de la commission, dispose d'un délai de quinze jours à l'issue du délai d'un mois prévu au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.

S'il décide de solliciter l'avis de la commission, le délai de deux mois prévu au deuxième alinéa du II de l'article R. 147-2 est réduit à quinze jours sans qu'un délai supplémentaire puisse être accordé et le directeur dispose d'un délai de quinze jours suivant réception de l'avis pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article. (...).'

Enfin, selon les dispositions de l'article 49 du code de procédure civile :

'Toute juridiction saisie d'une demande de sa compétence connaît, même s'ils exigent l'interprétation d'un contrat, de tous les moyens de défense à l'exception de ceux qui soulèvent une question relevant de la compétence exclusive d'une autre juridiction.

Lorsque la solution d'un litige dépend d'une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, la juridiction judiciaire initialement saisie la transmet à la juridiction administrative compétente en application du titre Ier du livre III du code de justice administrative. Elle sursoit à statuer jusqu'à la décision sur la question préjudicielle.'

Il résulte de ces dernières dispositions que le juge judiciaire ne peut accueillir une exception préjudicielle que si elle présente un caractère sérieux et porte sur une question dont la solution qui relève de la compétence de la juridiction administrative est nécessaire au règlement du litige.

En l'espèce, Mme [YK] fait valoir que l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale est contraire au principe d'égalité et au principe de garantie des droits au motif que ce texte, en son second alinéa, restreint les garanties prévues dans le cadre de la procédure des pénalités financières, en cas de fraude :

- en ce que la saisine de la commission des pénalités financières est facultative, ce qui supprime une étape contradictoire et réduit la collégialité de la prise de décision ;

- en ce que le délai d'examen est réduit de deux mois à quinze jours en cas de saisine de la commission des pénalités, ce qui réduit les délais offerts au professionnel de santé pour préparer ses observations devant la commission et contraint cette dernière à se prononcer sans pouvoir examiner le dossier de manière aussi approfondie que dans le cadre de la procédure normale ; il en résulte selon elle une réduction des garanties offertes à la personne poursuivie en cas de fraude et ce, alors même qu'en cas de fraude, en application des articles L. 114-17-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale, le montant des pénalités est doublé et peut atteindre 100 % du préjudice réclamé par la caisse, avec un montant minimum plancher et un délai de rédicive porté à 5 ans.

Elle conclut sur ce point que les dispositions litigieuses introduisent une inégalité de procédure défavorable pour les faits susceptibles d'être qualifiés de fraude, en violation du principe constitutionnel d'égalité de protection de la loi prévue à l'article 6 de la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen de 1789 (la Déclaration) et du principe de garantie des droits prévue à l'article 16, ce qui motive sa demande de transmission au juge administratif d'une question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale, et de surseoir à statuer dans l'attente de sa décision.

La caisse, en réponse, souligne qu'en l'occurrence, la commission des pénalités a bien été saisie, et fait valoir que cette saisine otroie au professionnel de santé un contradictoire supplémentaire puisqu'il a alors la possibilité de faire valoir ses observations devant une commission neutre composée notamment de membres de sa profession. Selon elle, il n'existe aucune difficulté sérieuse en lien avec la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale et le litige peut être tranché par les juges du fond.

La cour constate que nonobstant le caractère facultatif de sa saisine, la commission des pénalités a effectivement été saisie de la situation de Mme [YK].

Il en résulte qu'au regard des conditions prévues à l'article 49 du code de procédure civile, le motif tiré du fait que la saisine de cette commission est simplement facultative, ce qui supprimerait une étape contradictoire et réduirait la collégialité de la prise de décision, ne soulève pas une question dont la solution est nécessaire au règlement du litige.

Puis, la réduction du délai imparti à la commission pour rendre son avis en cas de fraude, n'emporte pas, même implicitement, une réduction des délais ouverts au professionnel de santé pour préparer ses observations entre la saisine de la commission et sa convocation, étant observé, d'une part, que les textes ne prévoient pas l'écoulement d'un délai minimal entre l'information délivrée au professionnel de santé de la saisine de la commission, et la date de son audition par cette dernière, et d'autre part, que le délai habituel de deux mois ouvert à la commission pour rendre son avis est conçu comme un délai maximum, et non comme un délai minimum.

Il apparaît encore que la demande d'avis soumise à la commission intervient postérieurement à un débat qui s'est déjà tenu entre la caisse et la personne en cause, à compter de la notification à cette dernière, notamment, des faits objets de la procédure de pénalité financière, notification qui ouvre un délai d'un mois pour que la personne qui le souhaite soit entendue ou présente ses observations écrites. Quel que soit l'objet des pénalités envisagées, la personne en cause dispose donc d'un délai identique d'un mois pour consulter le dossier.

Il résulte de l'ensemble de ces éléments que le motif tiré du fait que l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale est contraire au principe d'égalité et au principe de garantie des droits au motif que ce texte, en son second alinéa, restreint en cas de fraude les garanties prévues dans le cadre de la procédure des pénalités financières, ne présente pas un caractère sérieux.

Dès lors, aucune question soulevant une difficulté sérieuse, n'est susceptible d'être posée au juge administratif.

Il y a donc lieu de débouter Mme [YK] de sa demande de transmission au juge administratif d'une question préjudicielle relative à l'appréciation de la légalité de l'article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale, ainsi que de sa demande de sursis à statuer dans l'attente de sa décision.

Sur l'irrégularité de la procédure de contrôle préalable à la notification d'indu et à la procédure des pénalités financières

Sur la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense par la méconnaissance de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance Maladie (la Charte)

Il convient de rappeler que l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, relatif à l'action en recouvrement dans le cadre de la procédure d'indu, prescrit :

'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

(...)

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des quatre alinéas qui précèdent.'

Et selon l'article R. 133-9-1 :

'I.- La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4.

IV.-Pour le régime social des indépendants mentionné à l'article L. 611-1, l'indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus.'

Puis, la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance Maladie prévoit notamment, ainsi que le relève Mme [YK] :

- en son article 4.1 :

'L'Assurance Maladie s'engage à ce que les moyens déployés aussi bien par les caisses que par

le Service du contrôle médical respectent des principes éthiques tels que la règle de l'égalité de

traitement des acteurs contrôlés sur l'ensemble du territoire, la présomption d'innocence, le secret professionnel, le secret médical partagé pour le service du contrôle médical, le principe du contradictoire, les droits de la défense. '

- et en son article 6.1.1 :

'A la suite de la réalisation du contrôle de l'activité d'un professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible (cf. annexe 1), le directeur de l'organisme ou son représentant partage, avant toute notification d'indus et/ou engagement d'une procédure contentieuse, avec le professionnel de santé les résultats motivés du contrôle de son activité et lui indique qu'il dispose d'un délai d'un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites. Ce professionnel de santé est également susceptible de consulter son dossier auprès de la caisse et de se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix. (...)'

Il résulte enfin de l'article L. 211-2 du code des relations entre le public et l'administration que les personnes ont le droit d'être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent et à cet effet, les décisions qui infligent une sanction doivent être motivées, et en application des dispositions combinées des articles L. 121-1 et L. 121-2 dudit code, les décisions individuelles qui doivent être motivées en application de l'article L. 211-2, ainsi que les décisions qui, bien que non mentionnées à cet article, sont prises en considération de la personne, sont soumises au respect d'une procédure contradictoire préalable, à l'exception notamment des décisions prises par les organismes de sécurité sociale sauf lorsque ces derniers prennent des mesures à caractère de sanction.

Mme [YK] explique que la Charte revêt un caractère normatif qui s'impose à la caisse et qu'en l'espèce, la violation des droits de la défense et du respect du contradictoire à son égard entachent les procédures de notification d'indu et des pénalités financières d'un vice de procédure substantiel devant conduire à leur annulation.

Elle fait valoir en substance qu'elle a été convoquée par un simple mail courtois pour une audition qui s'est déroulée le 24 octobre 2018 sans que les résultats du contrôle lui aient été notifiés, sans qu'elle connaisse le motif réel de cette audition, sans qu'elle ait reçu la communication préalable des pièces utiles du dossier et de la liste des anomalies constatées, de sorte qu'elle n'y était absolument pas préparée et s'est présentée seule.

Elle souligne qu'elle s'est trouvée confrontée à une absence de volonté patente de prendre en compte ses observations, au constat qu'au cours de l'entretien lui ont été remis la notification d'indu et la notification d'engagement de la procédure des pénalités financières.

Elle considère ainsi que le seul but de son audition était d'obtenir d'elle des aveux, afin de les lui opposer dans la cadre des procédures et contestations ultérieures.

De l'ensemble de ces constatations, elle déduit une violation des principes du respect de la contradiction et des droits de la défense.

Pour sa part, la caisse fait valoir que la Charte n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs et règlementaires et ne peut en conséquence ajouter aux textes.

Elle souligne que la procédure de recouvrement d'indu auprès des professionnels de santé en cas d'anomalie de facturation obéit aux seules dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et qu'aucune disposition légale ou règlementaire ne prescrit la communication des pièces du dossier, par la CPAM, avant tout entretien, relevant encore qu'en l'espèce, conformément à la Charte, le directeur de la caisse avait respecté son obligation de recueillir les observations de Mme [YK].

Elle estime donc le motif inopérant au regard de l'une et l'autre procédure.

Au regard de ces différents motifs, la cour d'appel rappelle qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, l'ouverture de la procédure d'indu obéit aux seules dispositions des articles L. 133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale, et celle des pénalités financières aux dispositions des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du même code.

Elle relève également que la Cour de cassation a tranché le point litigieux central (Civ. 2e 16 mars 2023, pourvoi n°21-11.471) dans les termes suivants :

'Pour décider que le caractère contradictoire de l'enquête n'avait pas été respecté, et annuler le contrôle, l'arrêt relève que la caisse n'a pas transmis [souligné par la cour d'appel] au professionnel de santé l'intégralité des pièces du rapport administratif de contrôle préalablement à l'entretien du 4 août 2016 au cours duquel celui-ci a exposé ses observations orales, en méconnaissance des dispositions (...) des articles 4.1 et 6.1.1 de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie, diffusée par la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012.

6. En statuant ainsi, en se fondant sur (...) une circulaire dépourvue de toute portée normative, la cour d'appel a violé les textes susvisés.'

Il est donc établi que l'annulation des procédures ne saurait se fonder sur la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé diffusée par la circulaire du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012 qui est dépourvue de toute valeur normative.

Puis il ressort des pièces produites aux débats qu'à la suite de la réalisation du contrôle administratif de l'activité de Mme [YK], infirmière libérale, M. [DS] [ZO], en sa qualité expressément mentionnée de 'responsable des suites contencieuses LCF' à la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3], a adressé le 19 octobre 2018 un courriel à Mme [YK], l'informant que ses services avaient été amenés à contrôler ses facturations de soins, et qu'il apparaissait utile de la rencontrer afin de lui en présenter les constats et l'informer des suites qui y étaient réservées.

Mme [YK] était invitée en conséquence à se présenter à un entretien le 24 octobre suivant, à confirmer sa présence par retour de mail ou bien à contacter son interlocuteur au moyen d'au numéro de téléphone qui lui était indiqué. Il lui était précisé qu'elle avait la possibilité d'être accompagnée par la personne de son choix.

Ce courriel, effectivement courtois en sa formulation, est parfaitement clair, sur le fond, sur le fait que l'auteur du courriel était un agent de la caisse en charge spécifiquement des litiges susceptibles d'opposer la caisse à la professionnelle de santé, que la CPAM avait réalisé un contrôle des facturations de soins de Mme [YK], et que les constats posés justifiaient, de son point de vue, un entretien relatif aux suites contentieuses réservées à ce contrôle.

Contrairement à ce qu'elle indique, à la réception d'un tel courriel et au lu de ces différentes informations, Mme [YK] ne pouvait aucunement se méprendre sur la nature de l'entretien qui lui était proposé.

Avisée qu'elle avait la faculté d'être accompagnée, le fait qu'elle se soit présentée seule procède donc de l'exercice d'un choix qui lui est propre.

Puis, elle ne conteste pas que l'agent a partagé avec elle, avant de lui notifier un indu de prestations d'une part et une procédure des pénalités financières d'autre part, les résultats du contrôle de son activité, grief par grief et pour chaque grief, point par point ; qu'il lui a remis un CD-Rom contenant le tableau détaillé des anomalies, patient par patient, et les montants en jeu.

Elle ne fait pas valoir que les notifications afférentes aux procédures diligentées à son égard, ne lui auraient pas été remises en main propre, qui comportaient les mentions prévues aux dispositions du code de la sécurité sociale précitées, relatives aux modalités et délais pour formuler ses observations, consulter le dossier, demander à être entendue, ou encore solliciter la commission dédiée.

Il apparaît enfin qu'une unique déclaration de l'intéressée apparaît lui être défavorable, consignée dans le cadre du procès-verbal d'audition établi à l'occasion de cet entretien, déclaration selon laquelle, informée de l'existence d'un grief pour fraude à son égard au sujet des prescriptions médicales comportant des surcharges, elle a 'reconn[u]' ce grief et déclaré qu'elle 'en a[vait] assez de courir après les médecins traitants pour obtenir les prescriptions.'

Eu égard aux différents griefs dont elle venait d'être informée, pour 'faute' et pour 'fraude', la consignation d'une unique déclaration défavorable à la professionnelle de santé, est très insuffisante à établir que 'manifestement, le but de cette audition était d'obtenir des aveux de Madame [YK]'.

L'objet de l'entretien du 24 octobre 2024 était donc bien de notifier à Mme [YK], conformément aux dispositions du code de la sécurité sociale précitées, un paiement d'indu (procédure d'indu) et des griefs (procédures des pénalités contentieuses). Le directeur la caisse a fait le choix en l'occurence de remettre à Mme [YK] les notifications prévues 'par tout moyen', en mains propres.

Il convient de souligner que la procédure des pénalités financières, en particulier, s'est ouverte avec ladite notification, l'article R. 147-2 I du code de la sécurité sociale prévoyant que cette notification 'précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.'

Ce n'est qu'à l'issue de ce délai, à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prendre une décision en termes d'abandon de la procédure, de prononcé d'un avertissement, ou bien de saisine de la commission dédiée, destinataire des griefs et, s'ils existent, des observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition, en informant simultanément cette personne, lui faisant part de la faculté qui lui est ouverte d'être entendue par la commission.

Enfin, s'agissant des articles L. 211-2 du code des relations entre le public et l'administration et L. 121-1 et L. 121-2 dudit code sur lesquels Mme [YK] fonde en partie ses motifs, il apparaît qu'ils imposent une obligation générale de motivation des décisions administratives individuelles défavorables et de respect d'une procédure contradictoire préalable à la prise de ces décisions.

Or, aucune décision individuelle n'est intervenue au cas d'espèce, au stade de la notification, à l'intéressée :

- d'une part, d'une réclamation, par la caisse, d'un indu de remboursements de diverses prestations à cette infirmière libérale ;

- d'autre part, d'une information relative à la mise en oeuvre de la procédure des pénalités financières.

Eu égard à ces différents motifs, aucune violation du principe du contradictoire et des droits de la défense n'est ainsi caractérisée.

Mme [YK] devra être déboutée de sa demande d'annulation des procédures litigieuses.

Sur la nullité de l'audition de Mme [YK] à l'issue de la procédure de contrôle

Mme [YK] fait valoir que l'article 6 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'Homme et des libertés fondamentales et les articles 9 et 17 de la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen garantissent la présomption d'innocence, le droit à un procès équitable et le principe de la garantie des droits, le droit de ne pas s'auto-incriminer, le droit de garder le silence et enfin le droit d'être informé de ses droits.

Elle relève qu'en l'occurence, la caisse ne lui a jamais fait connaître les droits dont elle disposait au cours de la procédure, et notamment, dès le début de son audition : le droit d'être informée des charges pesant à son encontre, le droit de garder le silence, le droit d'être informée que ce qu'elle dirait pourrait lui être opposé dans les procédures ultérieures, notamment dans le cadre de la procédure de pénalité financière, le droit d'être assistée d'un avocat, et le droit d'être informée du caractère libre de son audition.

Elle ajoute qu'elle a été trompée sur l'objet de son audition et sur les conséquences de ses déclarations par la présentation de son audition comme ayant un 'but d'accompagnement et d'explications de la procédure, moins brutale que la réception d'un courrier par la poste'.

Elle relève enfin qu'elle n'a jamais été destinataire du compte-rendu d'audition afin de faire part de ses réserves, en violation de l'article 6.1.1 de la Charte.

La caisse souligne pour sa part qu'aucun texte ne prévoit, dans le cadre d'une procédure de contrôle d'un indu à l'égard d'un professionnel de santé, qu'elle serait tenue de notifier des droits comparables à ceux qui s'imposent dans un cadre pénal.

De manière plus générale, elle fait valoir qu'en dehors de tout contrôle médical de Mme [YK], ce sont les règles propres aux contrôles administratifs d'activité qui s'appliquent, et soutient que le droit à une procédure contradictoire au sens de l'article 6 § 1 de la Convention de sauvegarde des droits de l'Homme et des libertés fondamentale n'est selon la jurisprudence de la Cour de cassation consacré que dans le cadre juridictionnel, et non devant les commissions de recours amiable qui statuent à titre grâcieux.

Puis elle rappelle qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et celle de pénalité financière à celles des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du même code, et que l'annulation de la procédure de pénalité financière ne saurait se fonder sur la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé diffusée par la circulaire du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012 qui est dépourvue de toute valeur normative (2e Civ. 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471).

Si Mme [YK] soutient que l'absence de communication du compte-rendu de son audition dans les quinze jours, prévue à la Charte, l'a privée de la faculté d'en appréhender le contenu et émettre des réserves, la seule obligation qui s'imposait à la CPAM était de tenir à la disposition du professionnel de santé son dossier.

Puis, en réponse aux autres motifs soutenus par Mme [YK] en lien avec les conditions de réalisation de son audition, il convient de rappeler qu'à la réception du courriel émanant du 'responsable des suites contencieuses LCF' à la CPAM de [Localité 6]-[Localité 3]'et au lu des différentes informations qu'il comportait, Mme [YK] ne pouvait aucunement se méprendre sur la nature de l'entretien qui lui était proposé. Avisée qu'elle avait la faculté d'être accompagnée, le fait qu'elle se soit présentée seule procédait de l'exercice d'un choix personnel.

Il y a encore lieu de rappeler que conformément aux articles R. 147-2 et R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale, l'agent en charge du contrôle a partagé avec Mme [YK], avant de lui notifier un indu et une procédure de pénalité financière, les résultats du contrôle de son activité grief par grief et pour chaque grief, point par point ; il lui a remis un CD-Rom contenant le tableau détaillé des anomalies et reprenant pour chaque patient, les facturations qu'elle a établies, les manquements relevés par la caisse et enfin, le montant de l'indu en jeu.

Mme [YK] ne fait pas valoir que l'agent en charge du contrôle se serait abstenu de lui indiquer les délais dans lesquels elle pouvait faire valoir ses observations au regard des constats posés à son encontre. Elle ne fait pa