CA Versailles, 19 sept. 2024, RG 23/01173

COUR D'APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88G

Ch.protection sociale 4-7

ARRÊT N°

CONTRADICTOIRE

DU 19 SEPTEMBRE 2024

N° RG 23/01173 - N° Portalis DBV3-V-B7H-V2NR

AFFAIRE :

[I] [F]

C/

CPAM DES HAUTS-DE-SEINE

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 28 Mars 2023 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE

N° RG : 18/01069

Copies exécutoires délivrées à :

Me Paul LATOUCHE

CPAM DES HAUTS-DE-SEINE

Copies certifiées conformes délivrées à :

[I] [F]

CPAM DES HAUTS-DE-SEINE

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE DIX NEUF SEPTEMBRE DEUX MILLE VINGT QUATRE,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :

Madame [I] [F]

[Adresse 1]

[Localité 2]/FRANCE

représentée par Me Paul LATOUCHE de l'AARPI NOVEMBER AVOCATS, avocat au barreau de PARIS substituée par Me Florence NIVELLE, avocat au barreau de PARIS

APPELANTE

---

CPAM DES HAUTS-DE-SEINE

Divison du Contentieux

[Localité 3]

représentée par Mme [E] [H], en vertu d'un pouvoir spécial

INTIMÉE

---

Composition de la cour :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 Juin 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Laëtitia DARDELET, conseillère chargée d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Aurélie PRACHE, présidente,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère,

Madame Laëtitia DARDELET, conseillère,

Greffière, lors des débats : Madame Zoé AJASSE,

Greffière, lors du prononcé : Madame Juliette DUPONT,

EXPOSÉ DU LITIGE

A la suite d'un accident de trajet ayant eu lieu le 13 février 2015, Mme [I] [F] (l'assurée) a bénéficié d'indemnités journalières versées du 16 février 2015 au 3 janvier 2016, de manière non continue, au titre de la législation professionnelle, par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse).

La guérison de son état a été constaté le 3 janvier 2016.

Après avoir diligenté un contrôle a posteriori, la caisse a, le 14 décembre 2016, notifié à l'assurée un indu d'indemnités journalières d'un montant de 9 312, 79 euros pour la période du 16 février 2015 au 3  janvier 2016, au motif que l'intéressée a quitté la circonscription de la caisse, durant ses arrêts de travail et sans autorisation préalable de la caisse.

Suite au recours amiable devant la commission de recours amiable de la caisse, l'assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre.

Par jugement du 28 mars 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre a :

- débouté l'assurée de ses demandes,

- condamné l'assurée reconventionnellement au paiement de la somme de 9 134,60 euros au titre des indemnités indûment perçues du 16 février 2015 au 3 janvier 2016,

- rejeté toutes les autres demandes,

- condamné l'assurée au paiement de la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

L'assurée a relevé appel de cette décision. L'affaire a été plaidée à l'audience du 12 juin 2024.

Par conclusions écrites, soutenues oralement à l'audience par le biais de son conseil, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, l'assurée, demande à la cour:

- d'infirmer le jugement en toutes ses dispositions,

à titre principal:

- de constater que la créance invoquée est inopposable à l'assurée,

À titre subsidiaire:

- de fixer la créance de la caisse à la somme de 2 319, 43 euros.

L'assurée fait valoir que la caisse ne démontre pas qu'elle s'est absentée de son département pendant ses arrêts de travail et affirme que ses enfants ont utilisé les différentes cartes bancaires reliées à son compte bancaire. Elle estime par ailleurs qu'elle a pu effectuer des achats depuis sa résidence par internet sans s'être déplacée pour autant.

Elle ajoute que la caisse a failli à son obligation d'information, relativement à l'interdiction de déplacement en dehors du département de résidence.

Par conclusions écrites, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse, dispensée de comparution, demande à la cour:

- de confirmer le jugement critiqué,

- de débouter l'assurée de l'ensemble de ses demandes,

- de condamner l'assurée aux dépens.

La caisse répond que l'assurée n'a pas sollicité d'autorisation pour sortir de son département de résidence, alors qu'elle en avait l'obligation. Elle rétorque également qu'elle n'est redevable d'une obligation générale d'information vis-à-vis des assurés et qu'elle doit répondre à leurs questions le cas échéant, ce que n'a pas fait l'assurée.

L'assurée a formé une demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile à hauteur de 1 500 euros, la caisse forme la même demande à hauteur de 2 000 euros.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur le bien-fondé de l'indu:

L'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° D'observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s'abstenir de toute activité non autorisée.

En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

Aux termes de l'article R. 323-12 du code de la sécurité sociale, applicable au litige, la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1.

En l'espèce, l'assurée s'est vue notifier une demande en paiement de la somme de 9 134, 20 euros de la caisse, au titre de l'indu d'indemnités journalières, versée par la caisse pour la période du 16 février 2015 au 3 janvier 2016.

La caisse reproche à l'assurée d'avoir passé plusieurs jours en dehors de sa circonscription, sans son autorisation préalable.

Il n'est pas contesté que sur la période litigieuse, l'assurée résidait dans les Hauts-de-Seine et à [Localité 14].

Au soutien de ces constats, n'ayant pas pu exercer de contrôle sur place, la caisse verse des relevés de compte de l'assurée, desquels il ressort qu'en effet, plusieurs achats et paiements ont été réalisés dans les communes de Loire-Atlantique mais également dans le Pas-de-Calais.

Si l'assurée conteste la valeur probante des relevés de compte, excipant du fait que ses enfants ont utilisé des cartes bancaires reliées à son compte bancaire, la seule attestation de la fille de l'assurée ([N] [M]), très peu précise sur les lieux et les dates d'utilisation de la carte bancaire de sa mère, ne peut démontrer que celle-ci a réalisé des achats avec une carte bancaire, puisant sur le compte bancaire de sa mère, pendant les arrêts de travail de celle-ci.

De même, alors qu'il appartient à l'assurée de démontrer qu'elle a respecté les règles inhérentes à ses arrêts de travail, en cas de procédure d'indu initié par la caisse, celle-ci ne démontre pas, comme elle le soutient pourtant, qu'elle a effectué des achats par internet, dans les villes répertoriées sur les relevés de compte et qui impliquerait donc qu'elle n'ait pas quitté son lieu de résidence.

Par ailleurs, concernant l'obligation d'information de la caisse, il convient de rappeler que l'assurée avait en sa possession le document Cerfa selon lequel il était rappelé expressément: 'en cas d'arrêt de travail, n'oubliez pas: de demander l'accord à votre organisme de santé d'assurance maladie, avant votre départ, si vous deviez quitter votre département de résidence.' Contrairement à ce que soutient l'assurée, il ne peut s'agir uniquement de départ 'définitif' du département de résidence, dans la mesure où, en tout état de cause, la caisse doit être à même de contrôler les assurés bénéficiaires d'indemnités journalières, ce qu'elle ne peut pas faire, même en cas de départ temporaire du département de résidence. Par conséquent, l'information qui a été donnée à l'assurée, notée dans le Cerfa, apparaît comme étant très claire.

Enfin, il convient de rappeler que la caisse n'a pas d'obligation générale d'information mais doit répondre aux questions posées par les assurés, ce qui n'a pas été le cas en l'espèce.

Dès lors, le principe de l'indu est acquis et il convient de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a rejeté la demande de l'assurée qui sollicitait de voir la créance déclarée infondée et inopposable.

Sur la demande subsidiaire et le calcul des sommes dues:

La caisse reproche à l'assurée d'avoir quitté son département de résidence:

- pendant la période allant du 16 février 2015 au 16 mars 2015 :

- A [Localité 9] (44) le 26 février 2015

- [Localité 5] (62) le 28 février 2015

- A [Localité 7] (62) le 1 er mars 2015

- A [Localité 9] (44) le 10 mars 2015

- A [Localité 8] (28) le 10 mars 2015

- A [Localité 16] et à [Localité 15] (44) le 11 mars 2015

- [Localité 5] (62) le 29 mars 2015

- A [Localité 11] (59) le 31 mars 2015

- pendant la période allant du 17 mars 2015 au 17 avril 2015:

- A [Localité 17] (44) le 6 avril 2015

- A [Localité 12] (44) le 8 avril 2015

- A [Localité 15] (44) le 9 avril 2015

- A [Localité 10] (44) les 5, 9, 10, 11, 12 et 13 avril 2015

- A [Localité 13] (44) le 7 avril 2015

- A [Localité 9] (44) les 4, 7, 9 et 11 avril 2015

- A [Localité 16] (44) le 8 et 10 avril 2015

- [Localité 4] (44) les 11 et 13 avril 2015,

- pendant la période allant du 13 juin 2015 au 26 juin 2015 :

- A [Localité 12] (44) le 13 juin 2015

- A [Localité 6] (44) le 15 juin 2015

- A [Localité 16] (44) le 19 juin 2015

- pendant la période allant du 28 juin 24 juillet 2015:

- A [Localité 10] (44) les 25 et 28 juin 2015 ainsi que les 3 juillet 2015

- A [Localité 9] (44) le 28 juin 2015 et le 1 er juillet 2015

- A [Localité 12] (44) les 27, 28 juin 2015

- pendant la période allant du 24 décembre 2015 au 3 janvier 2016:

- A [Localité 12] (44) le 24 décembre 2015

- A [Localité 18] (44) le 27 décembre 2015.

Soit la somme totale : 9 134, 20 euros.

Subsidiairement, l'assurée sollicite un nouveau calcul, sur la base stricte des relevés de compte soit:

- pendant la période allant du 16 février 2015 au 16 mars 2015: 1 311,76 euros (19 jours à 69.04 euros)

- février : 26, 28

- mars : 1, 6, 10, 11

soit 6 jours à 69,04 euros = 414.24 euros

- pendant la période allant du 17 mars 2015 au 17 avril 2015: 2 908,48 euros (32 jours à 90,89 euros)

- mars : 29, 31

- avril : 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13

soit 12 jours à 90,89 euros = 1091.76 euros

- pendant la période allant du 13 juin 2015 au 26 juin 2015 : 1 272,46 euros (14 jours à 90,89 euros)

- juin : 13, 15, 19, 25

soit 4 jours à 90,89 euros = 363.56 euros

- pendant la période allant du 28 juin 24 juillet 2015: 2 363,14 euros (26 jours à 90,89 euros)

- juin : 27, 28

- juillet : 1, 3

soit 4 jours à 90,89 euros = 363.56 euros

- pendant la période allant du 24 décembre 2015 au 3 janvier 2016 : 1 456,95 euros (11 jours à 132,45 euros)

- décembre : 24, 27

soit 2 jours à 132,45 euros = 264.9 euros.

Soit la somme totale: 2 498.02 euros.

En application des textes susvisés, lesquels précisent que la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, il convient ainsi de calculer l'indu en fonction du nombre de jours correspondant aux périodes d'absence non autorisée de l'assurée de son département de résidence.

Contrairement à ce qu'invoque l'assurée, l'impossibilité du contrôle par l'organisme ne se limite donc pas aux seuls jours où il est démontré qu'elle a effectué un paiement dans un autre département.

Ainsi, l'assurée sera considérée comme s'étant absentée, sans autorisation, pendant plusieurs séjours (cf supra), comme cela est justifié par la caisse.

Sur la base des attestations de paiement d'indemnités journalières versées par la caisse, il convient donc de dire que l'indu se porte à la somme de 9 312, 79 euros.

Il convient donc de condamner l'assurée au paiement de la somme de 9 312, 79 euros.

Le jugement entrepris sera donc confirmé sur ce point.

Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile :

L'assurée, qui succombe, assumera la charge des dépens exposés tant devant le tribunal judiciaire que devant la cour d'appel de céans.

Corrélativement, la demande de l'assurée en condamnation de la caisse sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile sera rejetée et elle sera condamnée au paiement de la somme de 2 000 euros au profit de la caisse.

PAR CES MOTIFS