CA Versailles, 19 sept. 2024, RG 23/01674

COUR D'APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88G

Ch.protection sociale 4-7

ARRÊT N°

CONTRADICTOIRE

DU 19 SEPTEMBRE 2024

N° RG 23/01674 - N° Portalis DBV3-V-B7H-V5NO

AFFAIRE :

[G] [E] [T]

C/

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL D'OISE

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 31 Décembre 2021 par le Pole social du TJ de PONTOISE

N° RG : 19/00366

Copies exécutoires délivrées à :

Me Sylvère HATEGEKIMANA

CPAM 95

Copies certifiées conformes délivrées à :

[G] [E] [T]

CPAM 95

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE DIX NEUF SEPTEMBRE DEUX MILLE VINGT QUATRE,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :

Monsieur [G] [E] [T]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparant en personne, assisté de Me Hugues TAMEZE, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant, vestiaire : E1133 substitué par Me Denis WOMASSOM TCHUANGOU, avocat au barreau de PARIS

Ayant également pour avocat Me Sylvère HATEGEKIMANA, avocate au barreau du VAL D'OISE, avocate postulante, vestiaire : 229

APPELANT

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CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL D'OISE

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par Mme [O] [M], en vertu d'un pouvoir général

INTIMÉE

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Composition de la cour :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 04 Juin 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, chargée d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente,

Madame Laëtitia DARDELET, conseillère,

Madame Laure TOUTENU, conseillère,

Greffière, lors des débats : Madame Zoé AJASSE,

Greffière, lors du prononcé : Madame Juliette DUPONT,

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 3 août 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Val-d'Oise (la caisse) a refusé de prendre en charge un accident survenu le 20 novembre 2017, au préjudice de M. [G] [E] [T] (l'assuré), au titre de la législation sur les risques professionnels, au motif qu'il ne résultait pas de preuve que l'accident se soit produit par le fait ou à l'occasion du travail, ni même de présomptions favorables précises et concordantes.

Le courrier ajoutait que l'assuré n'avait pas donné suite aux différents courriers adressés par la caisse qui était ainsi dans l'impossibilité d'apprécier le caractère professionnel des faits évoqués.

Saisie par l'assuré, la commission de recours amiable de la caisse a, dans sa séance du 18 décembre 2018 rejeté son recours, exposant que l'employeur n'avait été informé que le 10 avril 2018, que ce dernier précisait que l'accident aurait dû avoir des témoins et que le salarié n'avait pas remis le questionnaire complété à la caisse.

L'assuré a alors saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Pontoise, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise.

Par décision du 20 octobre 2021, la caisse a informé l'assuré que le caractère professionnel de l'accident du 20 novembre 2017 était reconnu, annulant et remplaçant la décision de refus, et qu'elle allait procéder à la régularisation de son dossier et au règlement des sommes qui peuvent lui être dues.

Par jugement contradictoire en date du 31 décembre 2021, le tribunal judiciaire de Pontoise a :

- dit le recours de l'assuré recevable et bien fondé ;

- constaté que la caisse a, par décision du 20 octobre 2021, reconnu le caractère professionnel de l'accident survenu le 20 novembre 2017 ;

- constaté les engagements pris par la caisse dans son courrier du 20 octobre 2021 pour le recalcul des indemnités journalières au titre de la législation sur les risques professionnels et le versement du prorata qui en découlera à l'assuré ;

- déclaré éteintes l'instance et accessoirement l'action de l'assuré à l'encontre de la caisse en ce qui concerne la reconnaissance en accident du travail de son accident survenu le 20 novembre 2017 ;

- débouté les parties de leurs demandes autres, plus amples ou contraires ;

- laissé les dépens à la charge de chacune des parties.

Par déclaration du 7 février 2022, l'assuré a interjeté appel et les parties ont été convoquées, après radiation de l'affaire, à l'audience du 4 juin 2024.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, l'assuré demande à la cour :

- de déclarer recevable et bien fondée la déclaration d'appel et ses demandes ;

- d'infirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise le 31 décembre 2021 ;

- de constater que la caisse a commis des manquements dans le traitement de son dossier d'assurance maladie, du retard qu'elle a accusé dans le versement de ses indemnités ;

- de constater que ces manquements de la caisse ont entraîné divers préjudices à son encontre ;

par conséquent,

- de condamner la caisse à lui verser la somme de 10 000 euros au titre du préjudice relatif à la reconnaissance tardive de la 'maladie professionnelle' de ce dernier ;

- d'ordonner le versement des indemnités de retard résultant des retards de paiement des indemnités auxquelles ce dernier avait droit au titre de la 'maladie professionnelle' ;

- de condamner la caisse à lui verser la somme de 15 000 euros au titre des préjudices subis résultant de la reconnaissance tardive de la 'maladie professionnelle' par la caisse ;

- de condamner la caisse à lui verser la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

L'assuré expose que malgré ses multiples relances, la caisse n'a pas donné suite à une quelconque reconnaissance ; que ce n'est qu'à la veille de l'audience qu'elle a réévalué son dossier et a reconnu le caractère professionnel de l'accident ; que ce manquement a entraîné un préjudice du fait de l'absence d'indemnisation pendant plusieurs années.

Il ajoute que quelques semaines avant son accident, il avait le projet d'acquérir un bien immobilier, qu'un devis avait été établi mais qu'il a été obligé de s'arrêter durant une longue période et s'est retrouvé sans revenu sans pouvoir bénéficier d'aucune aide, qu'il a perdu l'opportunité d'acquérir le bien immobilier, ni cotiser pour sa retraite ni assumer les charges financières incompressibles.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :

- de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

- de débouter l'assuré de l'ensemble de ses demandes.

La caisse soutient que l'assuré ne justifie ni de la faute de la caisse ni du préjudice subi.

Elle précise que le revirement de la caisse en cours d'instance ne peut caractériser un manquement fautif.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Aux termes de l'article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

Il appartient alors à l'assuré de rapporter la preuve d'une faute de la caisse, d'un préjudice subi par lui et d'un lien de causalité entre les deux.

Il convient d'abord de considérer que même si l'assuré utilise le terme maladie professionnelle, le litige concerne un refus initial de prise en charge d'un accident du travail survenu le 20 novembre 2017.

En l'espèce, après une instruction et l'utilisation d'un délai complémentaire, la caisse a refusé la prise en charge des faits invoqués par l'assuré au titre de la législation professionnelle en l'absence d'éléments produits par lui.

L'assuré ne produit d'ailleurs pas la déclaration d'accident du travail réalisé par son employeur, ne justifie pas de la date à laquelle il a envoyé son dossier à la caisse ni de celle à laquelle il a avisé son employeur de son accident.

Une fois le refus notifié, la caisse n'avait pas l'obligation de reprendre l'étude du dossier au vu d'éléments complémentaires que l'assuré devait produire auparavant.

L'assuré produit un courrier qu'il a adressé à la caisse en novembre 2018 dans lequel il reconnaît que son questionnaire n'apparaissait pas dans son dossier. Il informe alors la caisse des circonstances de l'accident et communique les coordonnées de ses collègues témoins de l'accident.

L'un d'entre eux a rédigé une attestation le 14 mars 2019 que la caisse ne pouvait pas prendre en compte au moment de sa décision du 3 août 2018.

Il ne peut donc être reproché à la caisse d'avoir refusé de prendre en charge l'accident invoqué par l'assuré au vu de l'absence de pièces lors de l'instruction du dossier.

L'assuré a, à juste titre, utilisé les voies de recours qui lui étaient offertes, la saisine de la commission de recours amiable puis du tribunal, pour contester la décision.

Au cours de l'instance, la caisse a décidé de rouvrir le dossier et, au vu des pièces produites, de reconnaître le caractère professionnel de l'accident, sans même attendre une décision judiciaire.

Aucun manquement de la caisse dans le traitement du dossier de l'assuré n'est donc rapporté et le jugement, qui a rejeté l'ensemble des demandes de l'assuré, sera confirmé en toutes ses dispositions.

***

L'assuré, qui succombe à l'instance, est condamné aux dépens d'appel.

Il sera corrélativement débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS