CA Rouen, 20 sept. 2024, RG 23/03834

N° RG 23/03834 - N° Portalis DBV2-V-B7H-JQHH

COUR D'APPEL DE ROUEN

CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE

ARRET DU 20 SEPTEMBRE 2024

DÉCISION DÉFÉRÉE :

22/00433

Jugement du POLE SOCIAL DU TJ D'EVREUX du 12 Octobre 2023

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'EURE

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Me François LEGENDRE, avocat au barreau de ROUEN

INTIME :

Monsieur [H] [Z]

[Adresse 6]

[Adresse 6]

[Localité 3]

représenté par Me Carine DESROLLES de la SCP BRULARD - LAFONT - DESROLLES, avocat au barreau de l'EURE

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 02 Juillet 2024 sans opposition des parties devant Madame ROGER-MINNE, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire.

Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame POUGET, Conseillère

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M. GUYOT, Greffier

DEBATS :

A l'audience publique du 02 juillet 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 20 septembre 2024

ARRET :

CONTRADICTOIRE

Prononcé le 20 Septembre 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,

signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par Mme WERNER, Greffière.

* * *

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

M. [H] [Z] a bénéficié d'indemnités journalières au titre d'un arrêt de travail pour la période du 6 novembre 2017 au 29 février 2020.

La caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure (la caisse) lui a notifié, le 4 juillet 2022, un indu d'un montant de 20 572,38 euros, au titre des indemnités journalières servies du 1er mars 2018 au 29 février 2020, au motif qu'il avait exercé une activité professionnelle rémunérée qui n'avait pas fait l'objet d'une autorisation expresse du médecin prescripteur.

M. [Z] a contesté cet indu devant la commission de recours amiable qui a rejeté son recours en sa séance du 22 octobre 2022.

Le 14 novembre 2022, le directeur de la caisse a notifié à M. [Z] une pénalité financière d'un montant de 3 078 euros.

Ce dernier a saisi le tribunal judiciaire d'Évreux d'un recours contre la décision de rejet de la commission et d'une contestation de la pénalité.

Par jugement du 12 octobre 2023, le tribunal a :

- dit que l'indu réclamé du 1er mars 2018 au 18 mars 2019 était prescrit,

- condamné M. [Z] à payer à la caisse la somme de 9 792,34 euros au titre de l'indu d'indemnités journalières du 19 mars 2019 au 29 février 2020,

- condamné M. [Z] à payer à la caisse la somme de 1 500 euros au titre de la pénalité financière,

- débouté M. [Z] de sa demande de dommages-intérêts,

- débouté les parties de leurs demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné la caisse aux dépens.

La caisse a relevé appel du jugement le 16 novembre 2023.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions remises le 25 juin 2024, soutenues oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de :

- infirmer le jugement,

- déclarer l'indu au titre des indemnités journalières versées du 1er mars 2018 au 18 mars 2019 non prescrit,

- confirmer l'indu notifié le 4 juillet 2022 sur la période du 1er mars 2018 au 29 février 2020 pour un montant de 20 572,38 euros,

- condamner M. [Z] à lui payer cette somme ainsi que celle de 3 078 euros au titre de la pénalité financière,

- le débouter de ses demandes,

- juger ce que de droit en ce qui concerne les dépens.

Elle expose que l'assuré a reconnu avoir créé, le 21 mars 2018, une micro-entreprise afin de vendre des pièces automobiles détachées via la boutique en ligne [4], dont il a perçu un chiffre d'affaires non négligeable, alors que l'activité n'avait pas été autorisée préalablement par son médecin. Elle indique que ces faits sont constitutifs d'une fraude au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, sans qu'il soit exigé la démonstration d'une intention frauduleuse, de sorte que la bonne foi de l'intéressé est indifférente. Elle soutient que M. [Z] ne démontre pas avoir été autorisé préalablement à exercer son activité par son médecin et fait observer que l'arrêt de travail, délivré au moyen d'un formulaire Cerfa remis à l'assuré, rappelle la législation applicable et notamment les obligations s'imposant à lui.

La caisse soutient que l'intimé a bien perçu des gains dès le 1er mars 2020, au moyen d'un virement sur une plate-forme dédiée dénommée « [8] », le montant total des gains perçus jusqu'au 25 février 2020 s'élevant à 38 970 euros.

L'appelante fait valoir par ailleurs, s'agissant de la prescription, qu'en cas de fraude c'est la prescription quinquennale de l'article 2224 du code civil qui s'applique et que la fraude est caractérisée sur toute la période, contrairement à ce qu'a retenu le tribunal.

La caisse soutient que l'intimé ne démontre pas avoir subi un préjudice alors que pendant son arrêt de travail il a non seulement perçu une compensation financière de son incapacité temporaire d'exercer son activité professionnelle habituelle, au titre de la solidarité nationale, mais également des revenus complémentaires générés par son activité de micro entrepreneur.

Par conclusions remises le 11 juin 2024, soutenues oralement à l'audience, M. [Z] demande à la cour de :

- infirmer le jugement en ses dispositions qui l'ont condamné à payer un indu d'indemnités journalières et une pénalité financière, et en ce qu'il a été débouté de ses demandes,

- constater qu'il est un assuré de bonne foi,

- annuler l'indu d'un montant de 20 572,38 euros,

- déclarer prescrite la demande de remboursement des indemnités journalières,

- annuler la pénalité financière,

- déclarer prescrite la pénalité prononcée,

- débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes,

- condamner la caisse au paiement de la somme de 3 '000 euros à titre de dommages-intérêts en réparation de son préjudice moral et financier,

- subsidiairement, constater que l'indu ne saurait excéder la somme de 11 993,50 euros,

- en tout état de cause, condamner la caisse au paiement de la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

Il fait valoir qu'au cours de la période litigieuse, il était en arrêt de maladie pour dépression résultant de l'exercice de son activité salariée au sein de l'entreprise [5] au [Localité 7] ; qu'il a créé son activité d'auto-entrepreneur à compter du 21 mars 2018, après avoir été autorisé par son médecin traitant et par le médecin expert du service médical de la caisse qui l'a reçu à trois reprises, dès lors que cette activité lui était bénéfique compte tenu de sa pathologie. M. [Z] soutient que l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale n'impose pas d'obtenir une autorisation écrite et préalable pour l'exercice d'une activité professionnelle et qu'il en est de même de l'imprimé Cerfa. Il fait observer que l'avis d'arrêt de travail ne prévoit pas de mention à compléter relative à une autorisation d'activité et que la caisse n'a jamais attiré son attention sur la nécessité d'obtenir un écrit l'autorisant à avoir une activité. Il indique en outre que les avis d'arrêt de travail versés aux débats par la caisse comportent une partie cachée relative aux renseignements médicaux et qu'il ne peut être exclu que, sur cette partie, le médecin ait mentionné l'autorisation d'activité. Il précise qu'il n'a pas perçu une somme de l'ordre de 38 000 euros au titre de son activité puisque cette somme inclut les revenus de sa compagne.

M. [Z] soutient n'avoir eu aucune intention de se soustraire à une quelconque obligation et encore moins de frauder. Il rappelle avoir honoré l'ensemble des rendez-vous auxquels il a été convoqué et avoir fourni les renseignements demandés. Il considère que la bonne foi étant présumée, il appartient à la caisse de rapporter la preuve de sa mauvaise foi. Il en déduit que l'indu doit être annulé et que la prescription quinquennale n'est pas applicable en l'absence de fraude. Subsidiairement, il demande de limiter l'indu à la période du 1er janvier 2019 au 29 février 2020, au motif que la caisse ne produit pas les arrêts de travail délivrés antérieurement à cette période et ne démontre donc pas qu'ils n'auraient pas porté mention d'une autorisation d'activité consentie par le praticien.

S'agissant de la pénalité financière, il estime que la prescription de cinq ans n'est pas davantage applicable puisqu'il existe une réglementation spéciale dans le code de la sécurité sociale. Subsidiairement, il considère que la pénalité est mal fondée au regard de sa bonne foi.

Il soutient avoir subi un préjudice résultant du harcèlement de la caisse qui a contrôlé à trois reprises le bien-fondé de son arrêt de travail, lui a adressé de multiples courriers de réclamation et a initié les poursuites judiciaires, alors que son activité professionnelle en micro-entreprise avait été encouragée.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1. Sur l'indu

Il résulte de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans ses versions successivement applicables aux dates de versement des indemnités journalières, que le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour l'assuré de s'abstenir de toute activité non expressément et préalablement autorisée. En cas d'inobservation volontaire de son obligation, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes. En outre, si cette activité a donné lieu à des revenus d'activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Ces dispositions sont applicables sans qu'il y ait lieu d'établir une intention frauduleuse.

L'inobservation volontaire de l'obligation est constituée dès lors qu'il est constaté que l'assuré s'est livré, sans autorisation de son médecin traitant, à des tâches liées à son activité professionnelle, peu important qu'il n'ait pas caché la poursuite de celle-ci à la caisse.

Il appartient à l'assuré de démontrer que cette activité avait été autorisée par son médecin traitant.

L'exercice d'une activité non autorisée faisant disparaître l'une des conditions d'attribution ou de maintien des indemnités journalières, la caisse est en droit d'en réclamer la restitution depuis la date du manquement.

En application de l'article L. 332-1 du code de la sécurité sociale, l'action de la caisse en recouvrement de prestations indûment payées se prescrit par deux ans, à compter de leur paiement entre les mains du bénéficiaire, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration. Dans ce cas, la prescription applicable est celle du droit commun de l'article 2224 du code civil, soit cinq ans.

La circonstance que l'assuré a exercé sans autorisation une activité ayant donné lieu à rémunération suffit à caractériser la fraude.

En l'espèce, lors de son audition par l'agent de la caisse, M. [Z] a indiqué qu'il n'avait pas de courrier de son médecin l'autorisant à exercer une activité mais qu'il lui avait conseillé de se changer les idées. Il a par ailleurs précisé que personne ne l'avait prévenu qu'il ne pouvait pas travailler pendant ses arrêts de travail, y compris le médecin conseil de la caisse qui en était informé. La direction régionale du service médical de Normandie a indiqué, à la demande de la caisse, que sur les arrêts de travail délivrés à compter du 1er février 2019, seuls visualisables, il n'y avait pas d'autorisation d'activité mais uniquement une autorisation de sortie sans restriction d'horaires.

Il ressort de ces constatations que M. [Z] a poursuivi une activité professionnelle pendant son arrêt de travail sans justifier d'une autorisation préalable et expresse de son médecin, de sorte que l'indu est justifié. Le moyen invoqué subsidiairement par M. [Z], suivant lequel la caisse ne démontre pas que les arrêts de travail pour l'année 2018 ne portaient pas la mention d'une autorisation d'activité, est inopérant au regard des règles relatives à la charge de la preuve.

Par ailleurs, la caisse démontre, par la production des déclarations mensuelles de chiffre d'affaires effectuées auprès de l'Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales que M. [Z] a perçu des revenus de son activité tout au long de la période litigieuse.

C'est dès lors à juste titre que la caisse réclame le remboursement de l'indu en excluant la prescription biennale.

Le jugement est dès lors infirmé et M. [Z] est condamné au paiement de la somme de 20'572,38 euros.

2. Sur la pénalité financière

En application de l'article L. 114-17-1 IV, les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrit selon les règles de l'article 2224 du code civil et l'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.

M. [Z] n'invoque pas de moyen spécifique pour considérer que la pénalité est prescrite.

En application de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice notamment d'un organisme d'assurance maladie, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

(...)

5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisé au titre notamment de l'assurance maladie.

Il en résulte que la bonne foi invoquée par l'intimé est inopérante et que la caisse n'a pas à prouver sa mauvaise foi.

Le tribunal a rappelé à juste titre qu'en application de l'article L. 114-17-1 IV 2°, en cas de fraude, la pénalité ne pouvait être inférieure au 10e du plafond mensuel de la sécurité sociale et qu'il appartenait au juge du contentieux de la sécurité sociale de contrôler l'adéquation de la sanction à l'importance de l'infraction commise dans les limites fixées par le texte instituant la pénalité.

Au regard de la durée pendant laquelle les indemnités journalières ont été indûment versées, à savoir deux ans, et du montant important de l'indu, la pénalité de 3 078 euros ne paraît pas disproportionnée au regard du manquement commis.

Le jugement est infirmé en ce qu'il a ramené le montant de cette pénalité à 1 500 euros et M. [Z] est condamné à payer la somme de 3 078 euros à la caisse.

3. Sur la demande de dommages-intérêts

C'est à juste titre que le tribunal a débouté M. [Z] de sa demande de dommages-intérêts dès lors que l'indu et la pénalité financière étaient confirmés en leur principe.

4. Sur les frais du procès

M. [Z] qui perd le procès est condamné aux dépens de première instance et d'appel. Il y a lieu de le débouter de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS