CA Amiens, 23 sept. 2024, RG 23/00195

ARRET

N°

[HU]

C/

CPAM DE L'ARTOIS

Copies certifiées conformes

- Monsieur [X] [HU]

- CPAM de l'Artois

- Me Alexia Navarro

Copie exécutoire

- CPAM de l'Artois

COUR D'APPEL D'AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 23 SEPTEMBRE 2024

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N° RG 23/00195 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IUTC - N° registre 1ère instance : 20/010006

Jugement du tribunal judiciaire d'Arras (pôle social) en date du 13 octobre 2022

PARTIES EN CAUSE :

APPELANT

Monsieur [X] [HU]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représenté et plaidant par Me Cyril Demoule, avocat au barreau de Lille, substituant Me Alexia Navarro de la SELARL Saint Roch avocats, avocat au barreau de Lille

ET :

INTIMEE

CPAM de l'Artois

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée et plaidant par Mme [BP] [J], munie d'un pouvoir régulier

DEBATS :

A l'audience publique du 26 mars 2024 devant M. Renaud Deloffre, conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 9 septembre 2024.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Mme Blanche Tharaud

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M. Renaud Deloffre en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M. Philippe Mélin, président,

Mme Anne Beauvais, conseillère,

et M. Renaud Deloffre, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 9 septembre 2024, le délibéré a été prorogé au 23 septembre 2024.

Le 23 septembre 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, M. Philippe Mélin, président a signé la minute avec Mme Charlotte Rodrigues, greffier.

*

* *

DECISION

M. [X] [HU] exercait la profession d'infirmier diplômé d'Etat, à titre libéral.

Le 17 mai 2019, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois (ci- après la CPAM) lui a notifié les résultats d'un contrôle administratif d'activité ayant porté sur les soins remboursés pour des assurés du régime général au cours de la période du 1er aout 2016 au 2 novembre 2017, et aux termes desquels les différentes anomalies relevées étaient susceptibles de générer un préjudice financier pour la caisse à hauteur de 22 902,99 euros.

Le 17 mai 2019, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois agissant en qualité de représentante de la caisse régionale de sécurité sociale des mines lui a notifié les résultats d'un contrôle administratif d' activité ayant porté sur les soins remboursés pour des assurés du régime minier au cours de la période du 1er aout 2016 au 2 novembre 2017, et aux termes desquels les différentes anomalies relevées étaient susceptibles de générer un préjudice financier pour la caisse à hauteur de 31 536,43 euros.

Le 23 septembre 2019, 1a CPAM a délivré à M. [HU] deux mises en demeure portant l'une sur une somme de 19 277,67 euros au titre de l'indu constaté suite au contrôle régime général et l'autre sur un indu de 24 416 euros pour le régime minier.

M. [HU] a contesté ces indus devant la commission de recours amiable (ci- après la CRA) de la CPAM par correspondance datée du 1er octobre 2019.

La CRA a rendu deux décisions distinctes s'agissant des deux indus.

Dans sa séance du 7 octobre 2020 la commission de recours amiable a maintenu partiellement la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois et a minoré l'indu (régime général) à une somme de 17 874,71 euros tout en invitant l'intéressé à s'acquitter du règlement de la somme de 19 277,67 euros.

Puis, la CRA rendait une décision non datée, transmise à M. [HU] par courrier du 24 février 2021, ramenant l'indu du régime minier à 22 267,58 euros.

Par requête du 9 novembre 2020 enregistrée sous le numéro 20/1006, M. [HU] a saisi le tribunal judiciaire d'Arras d'une contestation de l'indu qui lui est réclamé au titre du régime général.

Le tribunal judiciaire d'Arras a été saisi d'une contestation de l'indu au titre du régime minier par requête adressée le 5 mai 2021 au greffe de la juridiction, et enregistrée au rôle sous le numéro 21/430.

Entre temps, la caisse, agissant dans les suites de son contrôle au titre du régime général, indiquait à l'intéressé, par courrier du 26 novembre 2020, que la pénalité financière maximale encourue pour lui à raison du non-respect des conditions de prise en charge des prestations soumises à remboursement s'établissait à 9683,83 euros et qu'après étude attentive du dossier elle décidait de ne lui notifier qu'un avertissement au titre de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

L'infirmier contestait cet avertissement devant le tribunal, recours qui a été enregistré sous le numéro RG 21/77 .

Les trois affaires ont été retenues et plaidées à l'audience du 30 mai 2022.

M. [HU] a sollicité l'annulation des deux indus.

S'agissant de l'indu au titre du régime général, la caisse a sollicité sa confirmation à hauteur de 14 326,65 euros et s'agissant de l'indu au titre du régime minier elle a sollicité sa confirmation à hauteur de 22 267,58 euros.

Par jugement en date du 13 octobre 2022 le tribunal a décidé ce qui suit :

Le tribunal judiciaire d'Arras, statuant après débats publics, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à disposition au greffe .

ORDONNE la jonction des instances enregistrées au rôle sous les numéros 20/1006, 21/430 et 21/0077.

CONFIRME l'indu notifié le 23 septembre 2019 (mise en demeure) à M. [HU] par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois au titre d'irrégularités sur la période du 1er août 2016 au 2 novembre 2017, uniquement à hauteur de 10 411,63 euros.

ANNULE le surplus de l'indu.

CONDAMNE M. [HU] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois la somme de 10 411,63 euros. .

CONFIRME l'indu notifié le 23 septembre 2019 (mise en demeure) à M. [HU] par la caisse régionale de sécurité sociale des mines au titre d'irrégularités sur la période du 1er août 2016 au 2 novembre 2017, uniquement à hauteur de 21 482,58 euros.

ANNULE le surplus de l'indu.

CONDAMNE M. [HU] à payer à la caisse régionale de sécurité sociale des mines la somme de 21 482,58 euros.

DIT que les intérêts de retard au taux légal courront à compter de la présente décision.

CONFIRME l'avertissement notifié le 26 novembre 2020.

DEBOUTE les parties de leurs demandes respectives formulées au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

DEBOUTE M. [HU] du surplus de ses demandes.

DIT que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens.

DIT n'y avoir lieu à ordonner l'exécution provisoire.

INDIQUE aux parties qu'elles disposent d'un délai d'un mois à compter de la notification de la présente décision pour, le cas échéant, en interjeter appel.

Aucune justification de notification de ce jugement aux parties ne figure au dossier transmis par le tribunal à la cour.

Appel général du jugement a été interjeté par M. [HU] le 20 décembre 2022.

Cette procédure a été enregistrée sous le numéro 23/00195.

Appel du jugement a été interjeté par la caisse le 20 décembre 2022 pour solliciter que l'indu initial soit maintenu à hauteur de 14 326,65 euros et le jugement réformé en ses dispositions contraires, s'agissant de l'indu du régime général, et sollicitant que l'indu initial de 24 416, 98 euros soit maintenu à hauteur de 22 267,58 euros et le jugement réformé en ses dispositions contraires annulant de ce chef une somme de 785 euros €, s'agissant de l'indu du régime minier.

Cette procédure a été enregistrée sous le numéro 23/00200.

Ces deux procédures ont été plaidées à l'audience du 26 mars 2024.

A cette audience, bien que ses conclusions portent le numéro de registre général 23/00195, M. [HU] a soutenu par avocat dans les deux dossiers ses écritures enregistrées par le greffe à la date du 26 mars 2024 et par lesquelles il demande à la cour de :

- CONFIRMER le jugement rendu par le tribunal judiciaire d'Arras du 13 octobre 2022 en ce qu'il a annulé des indus pour un montant total de 3912, 57 euros.

- CONFIRMER le jugement rendu par le tribunal judiciaire d'Arras du 13 octobre 2022 en ce en ce qu'il a annulé les indus d'un montant total de 785 euros.

- INFIRMER le jugement rendu par le tribunal judiciaire d'Arras du 13 octobre 2022 pour le surplus.

- INFIRMER dans son intégralité la décision rendue par la commission de recours amiable le 7 octobre 2020.

- ANNULER la demande d'indu formulée par la CPAM et la dire infondée.

- INFIRMER dans son intégralité la décision rendue par la commission de recours amiable notifiée le 25 février 2021.

- ANNULER la demande d'indu formulée par la CPAM et la dire infondée.

- INFIRMER le jugement rendu par le tribunal judiciaire d'Arras le 13 octobre 2022 en ce qu'il a confirmé l'avertissement.

- INFIRMER dans son intégralité la décision rendue par la CPAM de l'Artois le 26 novembre 2020.

- ANNULER l'avertissement prononcé à l'encontre de M. [HU].

- DEBOUTER la CPAM de ses demandes, fins et conclusions.

- CONDAMNER la CPAM de l'Artois à payer une somme de 5000 euros à M. [X] [HU] au titre de l'article 700 du code de procédure civile outre les entiers frais et dépens.

Pour un exposé des moyens de M. [HU] il est renvoyé à ses écritures et au résumé qui en est fait dans les motifs du présent arrêt.

La caisse a quant à elle soutenu oralement par sa représentante au titre de l'indu réclamé par elle au titre du régime minier et au titre du régime général deux jeux de conclusions enregistrés tous deux par le greffe à la date du 3 janvier 2024.

Par les conclusions qu'elle a prises au titre du régime minier, elle demande à la cour de :

Confirmer la décision entreprise par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois.

Confirmer l'indu du 23 septembre 2019 sauf en ce qu'il faut le retenir non d'un montant de 24 416,98 euros mais d'un montant de 22 267,58 euros.

Confirmer la décision de la commission de recours amiable notifiée le 24 février 2021.

Réformer le jugement du tribunal judiciaire d'Arras du 13 octobre 2022 en ce qu'il a annulé une partie de l'indu du patient n'' 17 , Mme [S] [DI] à savoir des M.C.I. non justifiées pour 785 euros .

Le confirmer pour le surplus à savoir pour un indu de 21 482,58 euros.

Condamner l'infirmier au paiement de la somme de 22 267,58 euros majorée des intérêts de retard à compter de la date de notification du 23 septembre 2019 en application de l'article 1352-7 du code civil.

Condamner l'infirmier à verser à la caisse la somme de 3000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Par les conclusions qu'elle a prises au titre du régime général, elle demande à la cour de :

Confirmer la décision entreprise par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois.

Confirmer l'indu du 23 septembre 2019 sauf en ce qu'il faut le retenir non d'un montant de 19 277,67 euros mais d'un montant de 14 326,65 euros.

Confirmer la décision de la commission de recours amiable du 02 octobre 2020, notifiée le 07 octobre 2020, sauf en ce qu'elle n'a pas minoré l'indu à hauteur de 14 326,65 euros.

Réformer le jugement du tribunal judiciaire d'Arras du 13 octobre 2022 en ce qu'il a annulé les indus d'un montant total de 3912,57 euros soit :

le patient n° 3 ' M. [UC] [TP] :

acte non cumulable avec l'A.I.S. 3 (1319,40 euros),

déplacement non prescrit (510 euros),

le patient n° 5 ' M. [I] [SP] : acte non prescrit (1053,45 euros),

déplacement non remboursable (97,50 euros),

la patiente n° 18 ' Mme [U] [VO] : acte non remboursable (20,02 euros),

la patiente n° 19 ' Mme [W] [CW] : acte non prescrit (400 euros),

le patient n° 39 ' M. [V] [B] : déplacement non prescrit (7,50 euros),

A.U. non justifiée (4,05 euros),

la patiente n° 42 ' Mme [C] [P] : cotation erronée (72,45 euros)

la patiente n° 44 ' Mme [SD] [IG] : absence de prescription (428,20 euros),

Le confirmer pour le surplus à savoir pour un indu de 10 414,08 euros (et non 14 411,63 euros - erreur de 2,45 euros dans calcul de la juridiction).

Condamner l'infirmier au paiement de la somme de 14 326,65 euros majorée des intérêts de retard à compter de la date de notification du 23 septembre 2019 en application de l'article 1352-7 du code civil.

Condamner l'infirmier à verser à la caisse la somme de 3000 euros au titre de l'avertissement notifié le 26 novembre 2020.

Confirmer le jugement du tribunal judiciaire d'Arras du 13 octobre 2022 en ce qu'il a validé l'avertissement notifié le 26 novembre 2020.

Pour un exposé des moyens de la caisse au soutien de ses demandes au titre des deux régimes il est renvoyé à ses écritures et au résumé qui en est fait dans les motifs du présent arrêt.

MOTIFS DE L'ARRET.

SUR LA JONCTION DES DEUX PROCEDURES D'APPEL ET SUR LA DEMANDE DES CAISSES DE DISJONCTION DES DEUX LITIGES.

Les deux procédures 23/00195 et 23/00200 portant sur l'appel d'un même jugement il convient d'en ordonner la jonction et de dire qu'elles seront désormais suivies sous le numéro le plus ancien soit le 23/00195.

Il n'y a pas lieu par ailleurs d'ordonner la disjonction du litige portant sur l'indu réclamé par la caisse au titre du régime général et de celui portant sur l'indu réclamé par elle au titre du régime minier, le sort de la contestation des deux indus pouvant être parfaitement tranché dans un seul et même arrêt et les moyens de contestation de la procédure suivie étant au surplus communs aux deux litiges.

La demande en ce sens des caisses, contenue dans la partie discussion de leurs conclusions, doit donc être rejetée.

SUR LA DEMANDE D'ANNULATION DE LA DECISION DE LA COMMISSION DE RECOURS AMIABLE NOTIFIEE LE 25 FEVRIER 2021 (REGIME MINIER).

Cette demande est soutenue par M. [HU] en page 55 de ses conclusions soutenues à l'audience, dans des développements intercalés entre sa contestation du bien fondé de l'indu du régime général et de l'indu du régime minier.

Il semble cependant plus logique d'examiner cette demande d'annulation en même temps que les autres moyens de procédure soutenus par M. [HU] au titre des indus des deux régimes et non après l'examen de sa contestation du bien-fondé de l'indu régime général.

Il y sera statué ci-après dans le cadre d'une réparation de l'omission de statuer des premiers juges de ce chef.

En premier lieu, il convient de requalifier la demande de M. [HU] en lui restituant son exacte qualification.

Il résulte des articles 4 et 5 du code de procédure civile que les prétentions ou les demandes des parties sont le résultat économique ou le droit précis ayant une incidence patrimoniale directe sollicités et qu'il convient de distinguer de la demande ou de la prétention les moyens invoqués à leur soutien sur le fondement de l'article 6 du code de procédure civile (en ce sens, au répertoire de droit civil chose jugée ' autorité de la chose jugée par une juridiction civile ' [OE] [JG] [E] et [BW] [O] ' février 2017 (actualisation : janvier 2020) n° 181 et suivants, que la cause d'une demande en justice doit s'entendre comme l'acte ou le fait juridique qui constitue le fondement direct et immédiat du droit réclamé et que les moyens peuvent se définir comme des éléments qui démontrent la cause de la demande en justice afin que le juge fasse droit à la prétention, qu'il s'agisse de moyens tirés des faits (moyens de fait) ou déduits d'un texte ou d'une notion juridique (moyens de droit) ou mélangés de fait et de droit).

En l'espèce, la prétendue demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable litigieuse ne tend pas à la reconnaissance d'aucun droit précis au profit de son auteur ou à un quelconque résultat économique mais il s'agit d'un simple moyen qui est d'ailleurs généralement soutenu à l'appui de la contestation de la décision prise par une caisse.

Force est de constater en premier lieu qu'il n'est tiré de ce moyen aucune conséquence sur le bien-fondé de la demande d'annulation de l'indu du régime minier litigieux.

Ce moyen doit donc être requalifié en simple argument.

Au surplus, il résulte des articles R. 142-1 et R. 142-18 du code de la sécurité sociale, 5 et 12 du code de procédure civile que si elle n'est valablement saisie qu'après rejet explicite ou implicite de la réclamation préalable prévue par le premier de ces textes, il appartient à la juridiction de droit commun en matière de sécurité sociale de se prononcer sur le fond du litige, les moyens soulevés devant elle et tirés d'une irrégularité de la décision de la commission de recours amiable étant inopérants (2e Civ., 21 juin 2018, pourvoi n° 17-27.756, Bull. 2018, II, n° 1352 ; 2e Civ., 11 février 2016, pourvoi n° 15-13.202, Bull. 2016, II, n° 48).

Le moyen de M. [HU] de nullité de la décision de la commission de recours amiable, requalifié en argument, et tiré de l'absence de date de la décision de la CRA notifiée le 25 février 2021 et de l'absence d'indication par cette décision des voies et délai de recours contre elle-même, doit donc être déclaré inopérant.

SUR LES MOYENS DE CONTESTATION DE LA PROCEDURE SUIVIE PAR LA CAISSE AU TITRE DES DEUX INDUS.

L'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale prévoit les conditions dans lesquelles le service du contrôle médical de la caisse, qui dépend de la caisse nationale d'assurance maladie, peut procéder au contrôle des professionnels de santé et renvoie à un décret, s'agissant des règles régissant la procédure d'analyse de l'activité.

Les décrets d'application de ce texte ont été codifiés dans les articles R. 315-1-3 et D. 315-1 et suivants.

Comme les premiers juges l'ont relevé à juste titre, ces textes s'appliquent au contrôle diligenté à l'initiative du contrôle médical de la caisse et non à celui diligenté par ses services administratifs, comme en l'espèce.

Les moyens de M. [HU] tirés du non-respect des dispositions des articles D. 315-2 et D. 315-3 du code de la sécurité sociale manquent donc en droit ce qui justifie la confirmation des dispositions du jugement déféré le déboutant de sa demande d'annulation des indus sur le fondement de ces textes.

SUR LE BIEN-FONDE DE LA RECLAMATION D'INDU RELEVANT DU REGIME GENERAL.

Aux termes des deux premiers alinéas de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable :

La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

Il résulte du texte précité qu'il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du même code, d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère indu, d'autre part et que dès lors que l'organisme social établit la nature et le montant de l'indu il appartient au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (en ce sens 2e Civ., 25 avril 2024, pourvoi n° 22-11.6132 ; 2e Civ., 25 avril 2024, pourvoi n° 22-11.613 ; 2e Civ., 30 novembre 2023, pourvoi n° 21-24.899 ; 2e Civ., 23 septembre 2021, pourvoi n° 20-12.356 et n° 20-12.359 2e Civ., 8 juillet 2021, pourvoi n° 20-14.245 2e Civ., 24 juin 2021, pourvoi n° 19-25.962 et n° 20-13.907 ; 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698 2e Civ., 4 avril 2019, pourvoi n° 18-12.903 et déjà 2e Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12-26.506 retenant que le tribunal a privé sa décision de base légale pour ne pas avoir recherché, une fois établis la nature et le montant de l'indu par la caisse, si le praticien apportait des éléments pour justifier la qualification des actes qu'il revendiquait et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle).

En l'espèce, la caisse a transmis au conseil de M. [HU] un CD rom contenant 425 pages de tableaux et ce dernier ne soutient à aucun moment qu'il n'aurait pu identifier tout ou partie des patients et actes concernés par la réclamation d'indu de la caisse mais fait valoir que la caisse aurait renoncé à lui réclamer un indu pour la période du 1er janvier 2017 au 7 novembre 2018 et conteste un certain nombre d'actes pour lesquels il s'attache à démontrer que la réclamation d'indu de la caisse serait dépourvue de fondement.

Il n'est donc à aucun moment contesté par M. [HU] que la caisse, en produisant des tableaux détaillés, ait établi la cause, la nature et le montant de l'indu, conformément aux charges qui lui incombent, ce dont il résulte que les termes du litige subsistant, après rejet des moyens tenant à l'irrégularité de la procédure suivie par la caisse, portent exclusivement sur la question de la renonciation ou non par la caisse à sa demande pour toute la période du 1er janvier 2017 au 7 novembre 2018 et sur le bien-fondé des actes expressément contestés par M. [HU] dans ses écritures soutenues à l'audience.

S'agissant du moyen de l'appelant tiré de la renonciation de la caisse à lui réclamer un indu pour la période du 1er janvier 2017 au 7 novembre 2018, force est de constater, comme le fait la caisse, que l'argumentation de M. [HU] est inintelligible.

Ce dernier déduit la renonciation précitée de la caisse du fait qu'il n'ait pas eu le temps de répondre à une notification de la caisse reçue le 24 octobre 2020 dans la mesure où il avait reçu le 26 novembre 2020 un avertissement au titre de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale qu'il a contesté par une requête en contestation distincte.

Or, il n'existe strictement aucun lien entre les affirmations précitées de M. [HU] et la déduction qu'il prétend en tirer quand à la renonciation de la caisse à lui réclamer un indu pour la période précitée.

Le moyen de l'appelant tiré de cette prétendue renonciation doit donc être requalifié en simple argument et par voie de conséquence déclaré non fondé.

Ce moyen étant écarté, il convient d'examiner les actes contestés par l'appelant et ce, par commodité, dans l'ordre retenu par le tribunal, étant cependant précisé que le tribunal a, pour certains patients, omis de se prononcer sur un petit nombre de réclamations de la caisse.

S'agissant en premier lieu des actes litigieux effectués sur la personne de M. [UC], le tribunal a retenu que l'indu litigieux n'était pas fondé et en a prononcé l'annulation sauf en ce qui concerne la majoration de coordination infirmière d'un montant de 370 euros pour laquelle il a estimé la réclamation d'indu bien fondée.

L'indu réclamé porte sur une somme totale de 2199,40 euros et porte sur la facturation d'un test glycémique (dextro) et d'une injection d'insuline (1054,80 euros), de pansements (264,60 euros ), d'un déplacement non prescrit (510 euros) et d'une majoration de coordination infirmière (370 euros).

Le tribunal a examiné au titre d'un même poste d'indu les dextro-insuline et les pansements pour un montant total de 1319,40 euros .

Les soins litigieux s'échelonnent sur la période du 26 septembre 2016 au 21 juillet 2017 et ont été effectués en exécution de deux prescriptions, l'une du 4 janvier 2016 prévoyant des soins de toilette quotidienne ainsi qu'un test glycémique (dextro) et une injection d'insuline et l'autre du 20 janvier 2017 prévoyant des soins de toilette quotidienne ainsi qu'une injection d'insuline.

L'infirmier indique qu'il effectuait lors d'un premier passage la dextro-insuline pour laquelle il facturait 2 AMI.I puis qu'il revenait en fin de matinée pour faire la séance de nursing ou toilette complète, pour laquelle il facturait 2 AIS.3 et il indique que ce passage en deux fois permettait également de surveiller le patient plusieurs fois dans la journée car ce dernier était souvent seul et faisait des chutes et malaises à répétition.

La caisse rappelle l'article 11 du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) prévoyant que la séance de soins infirmiers inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance et elle rappelle qu'il résulte de l'article L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale que les infirmiers doivent observer la la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prestations et qu'il ne résulte pas des ordonnances que les soins devaient être réalisés à l'occasion de deux passages distincts.

La caisse considère donc que les actes qui lui ont été facturés au titre de 2 AMI 1 par jour (insuline et dextro) n'avaient pas lieu d'être et qu'ils étaient inclus dans la facturation des 2 AIS3 (pour une toilette complète) afin d'assurer la plus stricte économie des fonds de la sécurité sociale.

L'article 11 II du titre XVI de la NGAP dans sa version applicable et contenu dans les dispositions de cette dernière spécifiques aux soins infirmiers (à ne pas confondre avec l'article 11 des dispositions générales de la NGAP) prévoit ce qui suit :

'Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers'.

En vertu des dispositions de l'article R. 4312-42 du code de la santé publique, l'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui sauf urgence est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il s'estime insuffisamment éclairé. Si l'infirmier à un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d'impossibilité, auprès d'un autre membre de la profession concernée. En cas d'impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l'attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.

L'article 5 des dispositions générales de la NGAP prévoit également que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie les actes ayant fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative.

Il résulte de ce texte que l'exigence du caractère qualitatif de la prescription recouvre la prescription d'un soin précis et exclut la prescription de soins infirmiers sans autre précision (en ce sens 2e Civ., 19 décembre 2019, pourvoi n° 18-23.770) tandis que l'exigence du caractère quantitatif de la prescription recouvre à la fois l'indication du nombre de jours ou de mois pour lesquels les soins sont prescrits avec, s'il y a lieu, l'indication d'un passage les dimanches et jours fériés mais qu'elle recouvre également, s'il y a lieu, le nombre de passages de l'infirmier dans la journée.

Aux termes de l'article L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale, les infirmiers sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l'application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions.

Il résulte des textes précités et en particulier de l'exigence qu'ils posent du caractère quantitatif de la prescription que, sauf indication contraire de cette dernière ou de ces dernières, les actes effectués par l'infirmier doivent s'effectuer en un seul passage ou lors d'une seule séance de soins infirmiers.

Il résulte de tout ce qui précède que, dans la rédaction applicable de la NGAP, les soins autres que les perfusions et les pansements lourds et complexes réalisés pendant la séance de soins infirmiers telle qu'une toilette complète, ou qui auraient dû être réalisés pendant cette séance faute de prescription médicale de plusieurs passages, ne peuvent être facturés à la caisse et qu'il en va ainsi des soins de surveillance et d'observation d'un patient diabétique insulino-traité et d'injection sous cutanée d'insuline (en ce sens 2e Civ., 9 juillet 2009, pourvoi n° 08-16.873), étant souligné que s'il résulte de l'article 5 bis que ces actes se cumulent entre eux ' sans application de l'article 11B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels', il résulte de l'article 11 II des dispositions spécifiques aux soins infirmiers qu'il ne sont pour autant pas facturables dans le cadre de la réalisation d'une séance de soins infirmiers.

En l'espèce, la prescription du 4 janvier 2016 porte sur la réalisation à domicile tous les jours dimanche et fêtes compris des actes litigieux numérotés de 1 à 3 et celle du 20 janvier 2017 porte sur la réalisation à domicile tous les jours dimanche et fêtes compris des actes litigieux numérotés de 1 à 2 et il n'est aucunement prévu dans l'une ou l'autre de ces prescriptions deux passages dans la journée.

Il n'est donc aucunement justifié par l'appelant de l'existence d'une prescription médicale lui imposant deux passages par jour et qui aurait été seule de nature à faire obstacle à l'interdiction du cumul de cotations résultant des dispositions précitées de la NGAP.

L'argumentation de M. [HU], que le tribunal a fait sienne, selon laquelle la facturation des deux AMI à l'occasion d'un passage dédié à la la réalisation de la dextro et de l'insuline était justifiée car elle permettait de surveiller le patient plusieurs fois dans la journée et d'intervenir s'il faisait une chute ou un malaise manque donc en droit.

Elle manque par ailleurs en fait, cette affirmation quant à un risque particulier de chute ou de malaise du patient n'étant étayée par aucune pièce.

Il s'ensuit que tous les actes de la journée devaient faire l'objet d'une cotation dans le cadre d'une seule séance de soins infirmiers et qu'il convient donc de dire, réformant les dispositions contraires du jugement déféré, que l'indu réclamé du chef des AMI 1 litigieux est bien fondé à hauteur de 1054,80 euros.

Le litige porte ensuite sur des frais de pansement à hauteur de 264,60 euros facturés par le professionnel à la caisse au titre d'un AMI 4.

La prescription des soins correspondante figure dans une prescription non datée, produite en pièce n° 38 par la caisse, qui prévoit une ' toilette quotidienne, une injection d'insuline, deux dextro et un ' soin des pieds - application- nettoyage'.

L'infirmier a considéré que le soins des pieds ainsi prescrit était un pansement lourd et complexe.

Il conteste l'affirmation de la caisse selon laquelle ces soins ne correspondent pas à la réalisation d'un pansement lourd et complexe et ce au motif que cette affirmation aurait justifié l'avis du service médical de cette dernière.

La caisse considère que ce soin des pieds pourrait être tout au plus considéré comme un pansement simple non cumulable avec le soin de nursing, c'est à dire la séance de soins infirmiers prévue aux dispositions précitées de la NGAP et qu'il ne s'agit en aucun cas d'un pansement lourd et complexe facturable en sus de la séance de soins infirmiers.

Elle fait également valoir qu'il appartenait à l'infirmier, en cas d'imprécision sur le contenu de l'ordonnance, de solliciter le prescripteur pour obtenir un complément d'information en application de l'article R. 4312-42 du code de la santé publique.

Force est en premier lieu de constater que l'ordonnance ne porte pas sur la réalisation d'un pansement mais sur le nettoyage des pieds et sur l'application sur ces derniers d'un produit de soins tel qu'un produit hydratant.

A plus forte raison, l'ordonnance ne porte aucunement sur la réalisation d'un pansement lourd et complexe, qui nécessite une prescription spécifique, et la facturation par l'infirmier d'un acte à ce titre en sus de la séance de soins infirmiers apparaît donc particulièrement mal fondée.

C'est donc à tort que les premiers juges, méconnaissant les termes de la prescription médicale, la charge de la preuve en la matière et les dispositions de l'article R. 4312-42 du code de la santé publique, ont décidé que la facturation était justifiée au motif que la caisse, sur qui pèse la charge de la preuve, ne démontre pas qu'un pansement complexe n'était pas justifié et que la prescription dont le caractère est très vague ne saurait exclure un tel cas.

Il convient donc de dire que l'indu de ce chef est caractérisé à hauteur de 264,40 euros et de réformer en conséquence les dispositions en sens contraire du jugement déféré.

La contestation de l'indu porte ensuite sur des frais de déplacements à hauteur de 510 euros dans le cadre des prescriptions précitées du 4 janvier 2016 et du 20 janvier 2017.

M. [HU] soutient que cette facturation est justifiée pour le motif déjà énoncé que l'existence d'un second déplacement de sa part permettait de surveiller le patient plusieurs fois dans la journée, sachant que ce dernier vivait seul et faisait des chutes à répétition.

La caisse lui oppose que les prescriptions ne prévoient aucunement deux passages et que l'infirmier aurait dû effectuer les soins de la journée lors d'un même passage afin de respecter l'article L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale.

Il résulte de l'article 13 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, dans sa rédaction applicable au litige que lorsqu'un acte inscrit à la nomenclature doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte, selon le cas, de manière forfaitaire ou en fonction de la distance parcourue ou de la perte de temps subie.

Il en résulte également que, sauf prescription contraire prévoyant la réalisation des soins lors de plusieurs passages, il n'est facturé qu'un seul frais de déplacement lorsque les soins doivent être effectués lors d'une même séance de soins.

En l'espèce, comme il a déjà été constaté ci-dessus, les prescriptions ne prévoient aucunement que les soins en faisant l'objet doivent se faire en deux passages ce dont il résulte qu'elles ne justifient, en application du texte précité, que la facture d'un seul IFA (frais de déplacement) par jour.

L'affirmation contraire, tirée du risque de chute du patient, manque donc en droit.

Elle manque par ailleurs en fait, les affirmations de l'infirmier sur le risque spécifique de chute de l'intéressé du fait de malaises n'étant aucunement étayées.

Il sera ajouté que la facturation d'un seul IFA par jour est imposée non seulement par les dispositions de l'article 13 de la NGAP puisqu'un seul frais de déplacement doit être facturé pour des soins devant être réalisés dans une même séance de soins mais également par le principe de la plus stricte économie prévu par l'article L. 162-12-1 précité du code de la sécurité sociale qui aurait dû inciter l'infirmier à ne faire qu'un seul passage chez le patient.

C'est donc à tort que les premiers juges ont estimé la facturation litigieuse bien fondée au motif que le professionnel effectuait deux passages dans la journée, pour la dextro puis pour la séance de soins infirmiers (dit de ' nursing '), 'pour les raisons exposées par l'infirmier et tenant à l'état de santé du patient'.

Il convient en conséquence de dire la réclamation d'indu de la caisse bien fondée en ce qui concerne la facturation litigieuse.

Enfin, s'agissant toujours du même patient, le litige porte sur la facturation par l'infirmier d'une majoration de coordination infirmière (MCI).

Au soutien de sa contestation de l'indu, l'infirmier fait valoir que le patient était alité toute la journée ou dans son fauteuil roulant et qu'il était sédentaire tandis que la caisse fait valoir que cet acte ne peut être facturé qu'en cas de soins palliatifs ou de réalisation d'un pansement lourd et complexe et que le patient ne relevait d'aucun de ces deux cas.

L'article 23.2 des dispositions générales de la NGAP prévoit que lorsque l'infirmier(ère) réalise à domicile :

- Un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis .

Ou

- Des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l'infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention.

La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. '

Il résulte de l'article 23.2 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié que la prise en charge des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs, réalisés à domicile, donne lieu à la majoration de coordination infirmier (MCI) et que la prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, visant à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.

Il résulte également de ce texte que la facturation de la MCI est sous la seule responsabilité de l'infirmier qui la facture dans la mesure où elle n'est pas prescrite par le médecin et que la preuve du bien-fondé de la prise en charge en soins palliatifs se fait par tous moyens (en ce sens 2e Civ., 30 novembre 2023, pourvoi n° 21-24.900 retenant que la preuve de la prise en charge en soins palliatifs peut notamment être administrée des attestations établies par le médecin traitant du patient / en sens contraire la décision de non-admission de la 2e Civ., 7 janvier 2021, pourvoi n° 19-24.451 rejetant un pourvoi contre un arrêt ayant décidé que la démarche de soins infirmiers, associée aux définitions données par l'article 23.2 de la NGAP, constituait l'acte de référence, jugé déterminant sur un plan probatoire pour caractériser la nature palliative des soins. A noter qu'il résulte de 2ème Civ., 24 janvier 2019, pourvoi no 17-28.851 que la cour de cassation contrôle l'appréciation de l'existence d'une prise en charge en soins palliatifs par le juge du fond).

En l'espèce, il semble résulter de l'argumentation de M. [HU] qu'il soutienne que le patient ait été en soins palliatifs puisqu'il indique, en réponse à l'analyse de la CRA selon laquelle l'assuré ne bénéficiait pas de soins palliatifs mais de soins curatifs, qu'il ne partage pas cette analyse.

Cependant, pour contester l'analyse de la CRA, l'infirmier indique que le patient était alité toute la journée ou dans son fauteuil roulant et qu'il était sédentaire, ce qui ne constitue nullement la démonstration de ce que le patient aurait bénéficié de soins palliatifs.

Quoi qu'il en soit de l'argumentation effectivement soutenue par M. [HU], il convient de constater qu'il ne produit pas la moindre pièce établissant que le patient aurait été pris en charge en soins palliatifs.

Il n'est pas non plus soutenu et encore moins établi par l'infirmier que la majoration litigieuse ait été facturée à la caisse à raison de la réalisation à domicile par ce dernier d'un pansement lourd et complexe au sens de l'article 23-2 précité de la NGAP.

Il convient donc de dire, comme l'ont fait les premiers juges dans les motifs du jugement déféré, que la réclamation d'indu de la caisse du chef de la majoration litigieuse doit être déclarée bien fondée.

Il résulte en définitive de tout ce qui précède qu'est bien fondée la réclamation d'indu de la caisse à hauteur de la somme totale de 2199,40 euros s'agissant des soins litigieux dispensés à M. [UC].

En ce qui concerne les actes litigieux relatifs à des soins concernant M. [I], la réclamation d'indu de la caisse porte en premier lieu sur des actes qui ne correspondent selon elle à aucune prescription pour un montant de 1053,45 euros, des actes prescrits hors ALD pour 287,28 euros et une majoration de cordination infirmière pour 990 euros.

On rappellera que M. [HU] ne contestant pas que la caisse ait établi la nature, la cause et le quantum des indus par la production des tableaux annexés à la notification d'indu, il lui appartient d'apporter des éléments pour justifier la qualification des actes qu'il revendique et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle.

S'agissant des actes non prescrits pour 1053,45 euros, le litige porte en premier lieu sur la facturation au titre d'AIS 3 de levers et couchers par l'infirmier.

Ce dernier répond qu'il ne saurait être privé de rétribution sous prétexte que le lever ne serait pas coté à la nomenclature alors que celle-ci prévoit des cotations qui s'adaptent à des situations d'ordre général.

Force est cependant de constater que cette argumentation est dépourvue de précision suffisante en ce qu'elle fait référence à des cotations qui s'adaptent à des situations d'ordre général qu'elle n'identifie pas et qu'elle est donc constitutive d'un simple argument puis qu'elle manque en toute hypothèse en droit puisqu'il n'existe dans la NGAP aucune possibilité de cotation d'un lever ou d'un coucher d'un patient, lesquels relèvent de l'intervention d'un ou d'une auxiliaire de vie et non, sur le plan des actes, de l'intervention d'un infirmier.

Par ailleurs, l'argumentation développée par le tribunal tirée de l'ordonnance du 20 novembre 2016 mentionnant la toilette procède d'une mauvaise lecture du dossier puisque cette ordonnance est postérieure à la période du 26 septembre 2016 au 19 novembre 2016 sur laquelle portent les indus litigieux et ne peut donc fonder la facturation contestée.

L'indu est donc clairement constitué de ce chef, contrairement à ce qu'a retenu le tribunal, et le jugement doit donc être réformé sur ce point.

Le litige sur les actes non prescrits porte ensuite sur la facturation par l'infirmier d'AMI 4.

La caisse soutient en page 35 de ses conclusions que l'infirmer intervenant dans le cadre d'une séance de soins infirmier donnant lieu à la cotation d'un AIS 3 ne peut facturer en sus un AMI 4 au titre de la réalisation d'un pansement lourd et complexe lorsque la prescription ne mentionne qu'un pansement et elle fait valoir que rien n'indique sur la prescription qu'il s'agisse de pansements lourds et complexes.

M. [HU] se contente de répondre que la prescription du 27 septembre 2016 dont il se prévaut pour justifier la cotation contestée indiquait la réalisation de pansements jusqu'à cicatrisation et que la prescription est donc valide et la facturation justifiée.

Cette argumentation manque en droit puisque seule la prescription d'un pansement lourd et complexe à l'exclusion de celle d'un simple pansement peut justifier la cotation de l'acte à ce titre en application de la NGAP.

Elle manque au surplus en fait puisque l'infirmier ne produit aucune pièce, notamment la démarche de soins infirmiers qu'il a nécessairement dû établir dans le cadre de la séance de soins infirmiers, justifiant de la nécessité d'un pansement lourd et complexe.

Il convient donc, réformant le jugement de ce chef, de dire que l'indu de cotation des AMI 4 est parfaitement constitué

En ce qui concerne la réclamation d'indu portant sur une somme de 287,28 euros au titre d'un acte prescrit au titre d'une affection de longue durée (ALD), la caisse reproche à l'infirmier de lui avoir facturé à 100% des soins en rapport avec une affection de longue durée alors que la prescription n'avait pas été effectuée par le médecin-prescripteur sur une ordonnance bizone.

On rappellera que les soins et les traitements en rapport avec une ALD exonérante sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale et qu'à cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, l'ordonnance bizone, a été créé en application de l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale.

L'ordonnance bizone comporte deux zones distinctes :

- une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 % ;

- une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale.

En l'espèce, M. [HU] ne conteste aucunement ne pas avoir fourni l'ordonnance bizone requise et ce au motif que cette situation, qui ne lui est pas imputable, résulte de ce que le médecin-prescripteur était en rupture de stock de ces ordonnances qui sont fournies par la caisse.

Il fait au surplus valoir que tout renouvellement de soins d'affection de longue durée peut être prescrit sur une ordonnance ordinaire.

Cette argumentation est inopérante puisque la cotation de soins en rapport avec une affection de longue durée, même dans le cadre d'un renouvellement, ne peut se faire qu'au vu d'une ordonnance bizone, la circonstance au demeurant non établie que le médecin prescripteur ne serait pas en possession de ce type d'ordonnance étant indifférente.

Il convient en conséquence de confirmer les dispositions du jugement déféré retenant le bien-fondé de l'indu de ce chef.

Le litige porte ensuite sur un déplacement d'un montant de 97,50 euros qui est contesté par la caisse au motif qu'il a été facturé au titre d'une intervention le matin pour mise au fauteuil du patient.

La caisse estime qu'il ne s'agit pas d'un soin pouvant donner lieu à la facturation de frais de déplacement tandis que l'infirmier considère qu'il était fondé à facturer son intervention et donc un déplacement dans la mesure où le patient ne pouvait se lever seul et qu'il s'agit donc bien d'un soin à la personne.

Or, l'intervention du matin a été considérée ci-dessus comme insusceptible de faire l'objet d'une facturation puisqu'il ne s'agit pas d'un soin.

Il s'ensuit en toute logique que le déplacement correspondant ne pouvait non plus être facturé à la caisse par l'infirmier ce qui justifie la réformation du jugement en ses dispositions contraires et la reconnaissance du bien-fondé de l'indu de ce chef.

Enfin, la réclamation d'indu de la caisse au titre des soins litigieux concernant M. [I] porte des majoration de coordination infirmière pour un montant total de 990 euros.

La caisse considère que la facturation de ces majorations était infondée compte tenu de l'absence de réalisation de pansements lourds et complexes et de soins palliatifs.

M. [HU] soutient que le patient était alité toute la journée et dans son fauteuil roulant, qu'il était sédentaire et qu'il est d'ailleurs décédé, toutes circonstances qui semblent constituer selon lui le fait que le patient bénéficiait de soins palliatifs.

On rappelle qu'en application de l'article 23-2 de la NGAP la prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, qu'elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.

Il résulte de ce texte et de l'article 1358 du code civil que la facturation de la MCI est sous la seule responsabilité de l'infirmier qui la facture dans la mesure où elle n'est pas prescrite par le médecin et que la preuve du bien-fondé de la prise en charge en soins palliatifs se fait par tous moyens et peut ainsi notamment être administrée des attestations établies par le médecin traitant du patient (2e Civ., 30 novembre 2023, pourvoi n° 21-24.900 / en sens contraire la décision de non-admission de la 2e Civ., 7 janvier 2021, pourvoi n°