TJ Lille, 17 sept. 2024, RG 24/01069

1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/01069 - N° Portalis DBZS-W-B7I-YKX2
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 17 SEPTEMBRE 2024

N° RG 24/01069 - N° Portalis DBZS-W-B7I-YKX2

DEMANDEUR :

M. [S] [B]
[Adresse 3]
[Localité 4]
représenté par Me Guillaume DERRIEN, avocat au barreau de LILLE

DEFENDERESSE :

CPAM [Localité 7]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 5]
Représentée par Madame [W] [X], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur : Olivier PARTIOT, Assesseur pôle social collège employeur
Assesseur : Farida KARAD, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 18 Juin 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 17 Septembre 2024.

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [S] [B] est atteint d'une pathologie (neurofibromatose de type 1) reconnue par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] au titre du régime sur les affections longues durées (ALD) depuis le 21 novembre 2018.

Le 2 novembre 2022, M. [S] [B] a été placé en arrêt de travail.

Par courrier du 3 janvier 2024 la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] a informé M. [S] [B] de la fin de l'indemnisation de son arrêt de travail à compter du 21 novembre 2022 au motif que " le service médical a confirmé que tous les arrêts depuis 2018 concernent la même pathologie et qu'il a bénéficié des indemnités journalières au titre du régime relatif aux ALD pour une durée de 3 ans. "

Le 23 janvier 2024, M. [S] [B] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester cette décision.

Réunie en sa séance du 6 mars 2024, la commission de recours amiable a rejeté la contestation

Par courrier recommandé expédié le 6 mai 2024, M. [S] [B] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable.

L'affaire a été appelée et entendue à l'audience du 18 juin 2024.

Lors de celle-ci, M. [S] [B], par l'intermédiaire de son conseil, s'est référé à sa requête initiale à laquelle il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Il demande au tribunal de :

- Dire et juger que l'arrêt de travail du 2 novembre 2022 est sans lien avec l'ALD (neurofibromatose de type 1) dont il souffre
- Annuler la décision de la commission de recours amiable du 6 mars 2024,
- Enjoindre à la CPAM de régulariser la prise en charge de son arrêt de travail du 2 novembre 2022,
- Condamner la CPAM au paiement de la somme de 1.800 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers frais de dépens.

Au soutien de ses prétentions, il expose en substance que :

- Si son médecin traitant a mentionné sur l'arrêt de travail du 2 novembre 2022 un lien avec son ALD, plusieurs avis médicaux complémentaires concordants ont mis en avant le fait que l'affection ayant entrainé l'arrêt de travail du 2 novembre 2022 n'était pas en lien avec l'ALD dont il souffre par ailleurs,
- La cessation de la prise en charge de son arrêt à compter du 21 novembre 2022 n'est pas donc justifiée,
- il ne s'oppose pas à une mesure d'expertise médicale si le Tribunal l'estime nécessaire.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au tribunal de :

- Confirmer la décision de la commission de recours amiable du 6 mars 2024,
- Débouter M. [S] [B] de l'ensemble de ses demandes.

Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir notamment les éléments suivants :

- Le délai de 3 ans de l'article R 323-1 du code de la sécurité sociale en rapport avec l'ALD de M. [B] se situe du 21/11/2018 au 20/11/2021 ; compte tenu qu'il n'a pas bénéficié de 360 indemnités durant cette période, l'indemnisation a été poursuivie jusqu'au 20/11/2022,
- Après avoir consulté les avis médicaux transmis par M. [S] [B], le médecin conseil a estimé que l'arrêt de travail du 2 novembre 2022 est bien en lien avec l'ALD de M. [B].

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l'article L. 323-1 du code de la sécurité sociale :

L'indemnité journalière prévue à l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :
1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale ;
2°) pour les affections non mentionnées à l'article L. 324-1, l'assuré ne peut recevoir, au titre d'une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d'une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d'indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé.

Aux termes de l'article R. 323-1 du même code :

Pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1 :

1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ; (…)

****

Monsieur [S] [B] est atteint d'une pathologie (neurofibromatose de type 1) reconnue par la CPAM au titre du régime sur les affections longues durées (ALD) depuis le 21 novembre 2018.

M. [S] [B] a été placé en arrêt de travail à compter du 2 novembre 2022 pour des douleurs à la jambe avec mention par son médecin traitant sur l'avis d'arrêt de travail que son affection est en lien avec l'ALD dont il est atteint par ailleurs.

Par courrier du 3 janvier 2024 la CPAM a informé M. [S] [B] de la fin de l'indemnisation de son arrêt de travail à compter du 21 novembre 2022 au motif que " le service médical a confirmé que tous les arrêts depuis 2018 concernent la même pathologie et qu'il a bénéficié des indemnités journalières au titre du régime relatif aux ALD pour une durée de 3 ans. "

M. [S] [B] conteste cette décision faisant valoir que plusieurs médicaux effectués au cours de l'année 2023 s'accordent à conclure que ses douleurs à la jambe ne sont pas en rapport avec l'affection dont il est atteint.

Pour ce faire, M. [S] [B] verse notamment aux débats :

- Un compte-rendu d'IRM du 20 mars 2023 du docteur [C] [V] rejetant un lien entre l'ALD dont souffre M. [S] [B] et son affection à la jambe.

- Une attestation du docteur [I] [U] du 16 juin 2023 rejetant un lien entre l'ALD dont souffre M. [S] [B] et son affection à la jambe.

- Un compte rendu d'IRM du 11 octobre 2023 rejetant un lien entre l'ALD dont souffre M. [S] [B] et son affection à la jambe précisant de rectifiait le certificat médical d'arrêt de travail initial afin d'exclure tout lien avec cette ALD.

- Un compte rendu post opératoire du docteur [D] [A] rejetant un lien entre l'ALD dont souffre M. [S] [B] et son affection à la jambe en qualifiant cette affection " d'ordre mécanique ".

La CPAM fait valoir qu'après consultation des pièces médicales susvisées, son médecin conseil a maintenu sa position selon laquelle l'arrêt de travail du 2 novembre 2022 est en lien avec l'ALD dont souffre M. [S] [B].

La période de versement des indemnités journalières dans le cadre des ALD est de 3 ans. Un nouveau délai de 3 ans commence à courir après une période où l'assuré a repris le travail pour une durée de 1 an.

En conséquence, tout arrêt de travail en lien une ALD s'impute sur le délai de trois ans susvisé.

Il résulte de ce qui précède qu'en l'état, la discussion entre M. [S] [B] et la CPAM relève d'un différend d'ordre médical concernant le lien entre l'arrêt de travail du 2 novembre 2022 et l'ALD dont souffre l'assuré.

Dès lors et s'agissant d'une difficulté d'ordre médical, la CPAM ayant notifié sa décision sur la base d'un avis du service médical qui s'impose à elle en application de l'article L315-2 du code de la sécurité sociale, il convient d'ordonner une expertise médicale judiciaire.

Aux termes de l'article L 142-11 du code de la sécurité sociale, en vigueur depuis le 1er janvier 2022, :

" Les frais résultants des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l'article L. 142-1 sont pris en charge par l'organisme mentionné à l'article L. 221-1.

Un décret fixe les conditions dans lesquelles les frais exposés à ce titre peuvent être avancés par l'Etat ainsi que les conditions dans lesquelles ils sont, dans ce cas, remboursés à ce dernier par l'organisme mentionné à l'article L221-1.

Un arrêté détermine les conditions dans lesquelles les dépenses acquittées par la Caisse nationale de l'assurance maladie en application du présent article sont réparties entre les organismes du régime général de sécurité sociale, du régime de la mutualité sociale agricole, des régimes spéciaux mentionnés au livre VII et les organismes institués par le livre VI. "

Il suit de là que les frais de l'expertise sont aux frais avancés de la CPAM de [Localité 7].

Dès lors, il y a lieu de surseoir à statuer sur les demandes.

Il y a lieu de réserver les dépens.

PAR CES MOTIFS