TJ Lille, 17 sept. 2024, RG 22/01702

1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 22/01702 - N° Portalis DBZS-W-B7G-WQPF
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 17 SEPTEMBRE 2024

N° RG 22/01702 - N° Portalis DBZS-W-B7G-WQPF

DEMANDERESSE :

Mme [T] [S]
[Adresse 2]
[Adresse 2]
[Localité 3]
comparante

DEFENDERESSE :

CPAM [Localité 5] [Localité 4]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 4]
Représentée par Madame [E] [L], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur : Olivier PARTIOT, Assesseur pôle social collège employeur
Assesseur : Farida KARAD, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 18 Juin 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 17 Septembre 2024.

Le 31 mars 2022, Madame [T] [S] a demandé auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 4] l'exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée hors liste (affection du nerf facial).

Le médecin conseil de la Caisse a émis un avis défavorable.

Par courrier du 15 avril 2022, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 4] a notifié à Madame [T] [S] une décision de refus d'attribution de l'exonération du ticket modérateur pour cette affection de longue durée hors liste au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.

Madame [T] [S] a saisi la commission médicale de recours amiable aux fins de contester cette décision.

Réunie en sa séance du 7 juillet 2022, la commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation.

Par lettre recommandée expédiée le 29 septembre 2022, Madame [T] [S] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable.

L'affaire, appelée à l'audience du 16 janvier 2023, a été entendue à l'audience de renvoi 15 mai 2023.

Par jugement du 20 juin 2023 auquel il convient de se référer pour l'exposé des motifs, le tribunal a, avant dire droit sur le fond :

- Ordonné une expertise médicale judiciaire de l'assuré et nommé pour y procéder le Docteur [N] [V], avec mission de :

1) Se faire communiquer l'entier dossier médical de Madame [T] [S] détenu par l'assuré lui-même, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 4] et convoquer les parties.
2) Examiner Madame [T] [S] et/ou le dossier médical de l'assuré.
3) Dire si l'assuré est atteint d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse.
4) Dire si Madame [T] [S] remplit les conditions cumulatives de l'article L 160-14 4° du code de la sécurité sociale pour l'exonération du ticket modérateur, à savoir :
a) le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste ci-dessus mentionnée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant
b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé (c'est à dire d'une durée prévisible supérieure à six mois) et une thérapeutique particulièrement coûteuse (en raison du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements)
5) Faire toutes observations utiles.
- Sursis à statuer sur les demandes et renvoyé l'affaire à l'audience du 19 décembre 2023.

L'expert, le Docteur [V], a établi son rapport daté du 8 avril 2024, lequel a été notifié aux parties le 9 avril2024.

L'affaire a été renvoyée à l'audience du 19 mars 2024 et a été plaidée, après renvoi, à l'audience du 18 juin 2024.

Lors de l'audience de renvoi, Madame [T] [S] demande au tribunal de:

- Entériner le rapport d'expertise judiciaire du Docteur [V]
- Dire qu'elle doit bénéficier de l'exonération du ticket modérateur pour son affection de longue durée hors liste (affection du nerf facial).

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] [Localité 4] s'en est rapportée à l'appréciation du tribunal sur les conclusions du rapport de l'expertise médicale.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande d'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste

En principe, les prestations servies par l'assurance maladie ne couvrent pas la totalité des dépenses de l'assuré dont la participation est appelée "ticket modérateur".

Dans certains cas cependant, cette participation est supprimée, il y a ainsi "exonération du ticket modérateur".

Tel est le cas notamment quand l'assuré est reconnu atteint d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse inscrite sur la liste des affections de longue durée figurant à l'article D.160-4 du code de la sécurité sociale, pour les actes, traitements et prestations prévues dans le protocole de soins.

En droit, il ressort des dispositions de l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale " La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 160-14, (…) ".

Cela étant, en application de l'article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale, il est énoncé que : " La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
(…)
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; "

Le traitement prolongé est associé à une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse s'entend du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

Ces critères sont livrés à l'appréciation du service médical.

En l'espèce, le 31 mars 2022, Madame [T] [S] a sollicité l'exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée hors liste (affection du nerf facial).

Par courrier du 15 avril 2022, suite à l'avis défavorable du médecin conseil, la CPAM a notifié à Madame [T] [S] une décision de refus d'attribution de l'exonération du ticket modérateur pour cette affection de longue durée hors liste au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.

La commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation après avoir retenu en substance que :

" Femme de 72 ans contestant le refus de prise en charge en ALD Hors liste du 12/04/2022 pour un protocole de soins du 31/03/2022 avec affection G51 : affection du nerf facial.
L'analyse des critères d'inclusion en affection Hors liste retrouve potentiellement l'altération de la qualité de vie, la durée prévisible de soins supérieure à 6 mois et dans le panier de soins, le traitement médicamenteux régulier et les actes techniques médicaux répétés. Manque donc un des trois autres critères "

Sur contestation de Madame [T] [S], une expertise médicale judiciaire a été ordonnée par jugement avant dire droit du 20 juin 2023 confiée au Docteur [V].

L'expert, le Docteur [V] a conclu dans son rapport d'expertise établi le 8 avril 2024 que :

" Après avoir convoqué les parties et après communication par les parties des pièces médicale du dossier,

- Madame [T] [S] présente des hémispasmes phasiques et toniques au niveau de l'hémi face gauche,
- Cette affection ne figure pas sur la liste des 30 maladies prévues à l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale,
- Madame [T] [S] remplit les conditions cumulatives de l'article L 160-14 4° du code de la sécurité sociale pour l'exonération du ticket modérateur,
- Elle est atteinte d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste ci-dessus entrainant un état pathologique invalidant,
- Cette affection nécessite un traitement prolongé (d'une durée prévisible supérieure à 6 mois) et une thérapeutique particulièrement coûteuse. "

Le Docteur [V] a précisé qu'à l'issue de son pré-rapport adressé aux parties, aucun dire des parties n'a été reçu à la date de dépôt de son rapport définitif.

Force est de constater à la lecture de l'expertise que le Docteur [V] a pu répondre aux questions qui lui étaient posées par le jugement avant dire droit du 20 juin 2023 et apporter à la juridiction un avis médical clair et circonstancié, dénué d'ambiguïté.

La CPAM n'a pas fait valoir d'observations.

Il convient donc d'en tirer toutes conséquences, d'entériner le rapport d'expertise et de dire que Madame [T] [S] est atteinte d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessite un traitement prolongé et une thérapie particulièrement coûteuse, entrainant une exonération du ticket modérateur.

Madame [T] [S] sera renvoyée devant la CPAM pour la liquidation de ses droits à compter de sa demande.

Sur les dépens

La CPAM, qui succombe, sera condamnée aux dépens.

En application des dispositions des articles L 142-11 du code de la sécurité sociale, les frais de l'expertise médicale judiciaire resteront à la charge de la CPAM de [Localité 5] [Localité 4].

PAR CES MOTIFS