CA Riom, 24 sept. 2024, RG 22/00672

24 SEPTEMBRE 2024

Arrêt n°

KV/NB/NS

Dossier N° RG 22/00672 - N° Portalis DBVU-V-B7G-FZCR

[Y] [G]

/

CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE (CPAM) DU PUY DE DOME

jugement au fond, origine pole social du tj de clermont ferrand, décision attaquée en date du 10 mars 2022, enregistrée sous le n° 21/00090

Arrêt rendu ce VINGT-QUATRE SEPTEMBRE DEUX MILLE VINGT-QUATRE par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L'AIDE SOCIALE de la cour d'appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :

Monsieur Christophe VIVET, président

Mme Karine VALLEE, conseillère

Mme Sophie NOIR, conseillère

En présence de Mme Valérie SOUILLAT, greffier lors des débats et Mme Nadia BELAROUI, greffier lors du prononcé

ENTRE :

M. [Y] [G]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représenté par Me Anne-Claire MALARD de la SELARL AUVERJURIS, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

APPELANT

ET :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE-MALADIE DU PUY-DE-DÔME

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Me Florence VOUTE de la SARL JOUCLARD & VOUTE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

INTIMEE

Après avoir entendu Mme VALLEE, conseillère, en son rapport, et les représentants des parties à l'audience publique du 03 juin 2024, la cour a mis l'affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l'arrêt serait prononcé ce jour par mise à disposition au greffe, conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile.

EXPOSE

M.[Y] [G] exerce la profession de masseur-kinésithérapeute. Son activité, en particulier en ce qu'elle s'exerçait au sein de l'EHPAD [6] à [Localité 4], a fait l'objet d'un contrôle de facturations opéré par la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme (la CPAM) pour la période du 12 mai 2017 au 20 février 2019. Au regard des résultats du contrôle, la CPAM a déposé plainte pour escroquerie et a réclamé des sommes à M.[G]. Il est constant que la plainte pour escroquerie a donné lieu à une enquête, suite à laquelle le parquet a classé l'affaire sans suite, au motif que l'infraction n'était pas suffisamment caractérisée.

D'autre part, le 04 juillet 2019, la CPAM a notifié à M.[G] un indu d'un montant de 25.779,39 euros, demandant ainsi le remboursement de sommes qui lui avaient été versées au titre d'actes de soins prodigués à des résidents de l'EHPAD, qui selon elle n'avaient en fait pas été réalisés, et avaient donc été facturés de manière frauduleuse.

Par lettre du 11 septembre 2019, M.[G] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM (la CRA) d'une contestation de cet indu.

Par décision du 28 janvier 2020, la commission de recours amiable a rejeté sa contestation.

Par lettre recommandée avec avis de réception du 30 septembre 2020, la CPAM a mis M.[G] en demeure de lui régler la somme en question.

Par courrier du 27 novembre 2020, M.[G] a saisi la CRA d'une contestation de cette mise en demeure.

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 08 mars 2021, M.[G] a saisi le tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand d'un recours contre la décision implicite de la CRA rejettant sa contestation.

Par jugement contradictoire du 10 mars 2022, le tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand a statué comme suit :

- déclare le recours introduit par M.[G] le 8 mars 2021 recevable mais mal fondé,

- déboute, en conséquence, M.[G] de son recours et de l'intégralité de ses demandes,

- condamne M.[G] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme la somme de 18.799,61 euros au titre de l'indu relatif aux anomalies de facturations constatées sur la période du 12 mai 2017 au 20 février 2019 et ce en deniers ou quittances pour tenir compte des éventuelles retenues déjà opérées par la caisse,

- condamne M.[G] aux dépens.

Le jugement a été notifié à une date inconnue à M.[G], qui en a relevé appel par déclaration du 04 avril 2022.

Les parties ont été convoquées à l'audience de la cour du 03 juin 2024, à laquelle elles ont été représentées par leurs conseils.

DEMANDES DES PARTIES

Par ses dernières conclusions visées le 03 juin 2024, M.[Y] [G] présente les demandes suivantes à la cour :

- réformer le jugement en ce qu'il l'a condamné à payer à la CPAM la somme de 18.799,61 euros,

- à titre principal, ramener le montant de l'indu à la somme de 155,56 euros, et condamner la CPAM à lui payer la somme de 25.662,83 euros,

- à titre subsidiaire, ramener le montant de l'indu à la somme de 13.110,80 euros, et condamner la CPAM à lui payer la somme de 12.552,03 euros

- condamner la CPAM à lui payer la somme de 3.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

Par ses dernières conclusions visées par le greffe le 03 juin 2024, la CPAM du Puy-de-Dôme présente les demandes suivantes à la cour :

- confirmer le jugement,

- dire que c'est à bon droit qu'elle a mis en 'uvre la procédure en recouvrement des sommes indûment perçues par M.[G] pour un montant de 18.799,61 euros,

- débouter M.[G] de toutes ses demandes.

Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l'audience, pour l'exposé de leurs moyens.

MOTIFS

L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose en particulier que «en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-16-5-1-1, L.162-16-5-2, L.162-17-2-1, L.162-22-1, L.162-22-6, L.162-23-1 et L.165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L.160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L.641-9 du code de commerce. »

L'article L.4321-1 du code de la santé publique, relatif à la pratique de la masso-kinésithérapie, dans sa version applicable au litige, dispose en particulier que « Lorsqu'il agit dans un but thérapeutique, le masseur-kinésithérapeute pratique son art sur prescription médicale et peut adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'actes de masso-kinésithérapie datant de moins d'un an, dans des conditions définies par décret. Il peut prescrire, sauf indication contraire du médecin, les dispositifs médicaux nécessaires à l'exercice de sa profession. La liste de ces dispositifs médicaux est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de l'Académie nationale de médecine. »

En l'espèce, le tribunal a fait droit partiellement à la demande en paiement de la caisse, limitant le montant de l'indu fondé sur l'absence de réalité des soins facturés, au regard des conclusions de l'enquête pénale réalisée à la suite du dépôt de plainte pour escroquerie. Le tribunal a considéré que, au regard de ces éléments, les indus réclamés ne pouvaient être retenus qu'en ce qui concerne les soins facturés à des dates auxquelles les données d'utilisation de la carte bancaire de M.[G] démontraient sa présence en un lieu autre que l'EHPAD [5], et donc l'impossibilité d'avoir prodigué les soins facturés.

Pour rejeter la demande en paiement du surplus des sommes réclamées, le tribunal a considéré que la CPAM n'apportait pas le preuve de leur caractère indu, pour divers motifs :

- le tribunal a retenu en particulier que les déclarations de Mme [P], infirmière coordonnatrice, qui dénonçait l'inexistence des soins facturés, n'étaient pas corroborées par d'autres éléments, et que l'absence de pointage par M.[G] ne démontrait pas nécessairement que les soins facturés n'avaient pas été réalisés ;

- concernant les sommes réclamées au motif de la trop grande ancienneté des prescriptions médicales correspondant à une partie des soins prodigués en 2018, ayant été émises pour certaines plus de deux ans auparavant, le tribunal a admis qu'aucune des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), ni aucun texte du code de la sécurité sociale, ne fixait une durée de validité à un prescription médicale de kinésithérapie, mais a néanmoins considéré qu'au vu de l'âge des patients et de l'évolution rapide de leur état de santé, M.[G] aurait dû s'assurer que leur état était toujours en adéquation avec les prescriptions qui dataient de plus d'un an, voire pour certaines de deux années, et demander le cas échéant une ordonnance de renouvellement au médecin coordonnateur. Le tribunal a donc retenu que la facturation de soins dans ces conditions équivalait à une facturation sans prescription médicale.

Enfin, le tribunal a rejeté la demande de remboursement formée par M.[G], au motif que les justificatifs de sommes retenues par la caisse ne permettaient pas de déterminer si elles concernaient bien l'indu litigieux, ce d'autant qu'en raison du recours exercé contre la mise en demeure, la caisse devait interrompre toute procédure de recouvrement à son encontre.

A l'appui de son appel, M.[Y] [G] conteste avoir facturé frauduleusement des actes inexistants. Il expose que, quelque temps avant le contrôle, un système de pointage Titan a été mis en place au sein de l'établissement. Considérant que ce système venait en doublon avec son logiciel professionnel Kiné 4000, il a cessé d'effectuer les pointages à l'EPHAD. Il affirme que l'ensemble des soins facturés ont été réellement prodigués, et ce en conformité avec les prescriptions médicales. Il soutient que la CPAM n'apporte pas la preuve du caractère indu des facturations en question, et souligne que la conseillère juridique de la caisse a déclaré au cours de l'enquête pénale que l'absence de réalisation de soins était difficile à matérialiser de façon certaine. Il souligne que la plainte pour escroquerie déposée par la CPAM a été classée sans suite pour infraction insuffisamment caractérisée, l'enquête n'ayant permis de retenir que quelques anomalies, liées à des erreurs de retranscription.

M.[G] conteste le bien-fondé de l'indu motivé par la réalisation en 2018 de soins sur la base de prescriptions considérées comme trop anciennes ou sans prescription. Il explique que, si les ordonnances médicales en question pouvaient effectivement avoir été établies un ou deux ans plus tôt, aucune disposition de la NGAP, ni aucun texte du code de la sécurité sociale, ne fixe une durée de validité limitée à une prescription de soins de kinésithérapie. Il fait valoir que les soins prodigués en exécution de ces prescriptions étaient médicalement justifiés, et en déduit que c'est de façon arbitraire, et sans aucun fondement juridique ni support légal que le tribunal a retenu que les actes en question avaient été réalisés sans prescriptions médicales.

Pour conclure à la confirmation du jugement, la CPAM du Puy-de-Dôme soutient que M.[G], à plusieurs reprises, lui a adressé des facturations au titre de soins qu'il n'a pas effectivement prodigués, comme l'a retenu le tribunal. Elle fait, en outre, valoir que pour plusieurs assurés de l'EHPAD, la durée de validité des prescriptions médicales de soins de kinésithérapie, limitée à un an par les dispositions de l'article L.4321-1 du code de la santé publique, n'avait pas été respectée par M.[G].

SUR CE

Sur les indus de facturation

Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L.162-1-7, d'établir l'existence du paiement et son caractère indu. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

En l'espèce, la cour constate que l'indu de facturations allégué par la CPAM est fondé sur deux griefs, le premier portant sur l'absence de réalisation effective des soins facturés et le second sur l'ancienneté des prescriptions médicales exécutées :

- sur l'absence de réalisation effective des soins facturés :

le tribunal a écarté l'essentiel des indus allégués, à l'exception des sommes correspondant aux soins facturés pour les dates des 24 janvier 2018, 05, 06, 07 et 08 février 2018, retenant qu'il était établi par l'enquête pénale que M.[G] était à ces dates absent de l'établissement.

M.[G] reconnait expressément l'indu de facturations de 155,56 euros correspondant aux 05, 06, 07 et 08 février 2018, et conteste l'indu de 36,90 euros correspondant au 24 janvier 2018.

La cour constate que l'enquête pénale réalisée a établi que, à la date du 24 janvier 2018, M.[G] avait fait usage de sa carte bancaire pour régler le prix d'une place de stationnement à [Localité 7] (Savoie). Dans la mesure où M.[G] n'avance aucun argument pour remettre en cause le bien fondé de cet indu allégué par la CPAM, le jugement sera confirmé en ce qu'il a considéré que cet indu était suffisamment établi. Le jugement sera donc confirmé en ce qui concerne la somme de (155,56 + 36,90) = 192,46 euros.

- sur l'ancienneté des prescriptions médicales exécutées :

il est constant, et il n'est pas contesté par la CPAM, qu'aucune disposition du code de la sécurité sociale ne fixe une durée de validité aux prescriptions médicales de kinésithérapie. Néanmoins, la CPAM expose qu'une durée maximale de validité d'un an est prévue par les dispositions de l'article L.4321-1 du code de la santé publique et soutient que les prescriptions médicales doivent être renouvelées par le médecin coordonnateur au vu de l'évolution rapide de l'état de santé des résidents en EHPAD. M.[G] conteste ces affirmations.

La cour constate que le tableau produit par la CPAM, selon son intitulé, concerne expressément « les actes facturés non réalisés du 03 janvier 2017 au 31 décembre 2018 », et ne permet pas de déterminer les actes qui selon elle ont été facturés sur la base de prescriptions trop anciennes. Par ailleurs, la CPAM n'indique pas précisément quels sont les actes de soins concernés, et ne fournit pas à la cour d'éléments permettant d'une part de les identifier et d'autre part de démontrer leur caractère indu. La cour constate donc que la CPAM n'apporte pas la preuve du caractère indu des sommes versées, alors que la charge de la preuve lui incombe.

La cour constate en outre que l'article L.4321-1 du code de la santé publique invoqué par la CPAM se borne à disposer, dans sa rédaction applicable aux faits, que le soignant «peut adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'actes de masso-kinésithérapie datant de moins d'un an, dans des conditions définies par décret ». La CPAM ne démontre pas en quoi ce texte interdirait, comme elle le soutient, la réalisation d'actes de masso-kinésithérapie en exécution de prescriptions datant de plus d'un an, seule semblant interdite l'adaptation de prescriptions datant de plus d'un an.

Contrairement à ce qu'a retenu le tribunal, la CPAM ne démontre pas en quoi la mise en 'uvre de pratiques divergentes de ce qui serait considéré comme de « bonnes pratiques » dans la mise en 'uvre des prescriptions médicales devrait être considéré comme une absence de prescription, alors que par hypothèse la préconisation de « bonnes pratiques » est dénuée de force obligatoire.

En conséquence de ces observations, la cour considère que l'indu réclamé par la CPAM à hauteur de 18.799,61 euros n'est fondé qu'à hauteur de 192,46 euros, en conséquence de quoi le jugement sera infirmé en ce sens.

Sur le montant de l'indu de facturation et la demande en paiement de M.[G]

La cour considère donc que les sommes dues par M.[G] au titre de facturations indues se limite à 192,46 euros. Or, aux termes de ses conclusions, la CPAM reconnait explicitement avoir opéré des retenues sur les versements ultérieurs dûs à M.[G] pour un montant total de 25.779,39 euros.

Il s'en déduit que M.[G], après déduction de la somme de 192,46 euros, est fondé à obtenir la restitution de la somme de 25.586,93 euros, que la CPAM sera donc condamnée à lui payer.

En conséquence, le jugement sera infirmé en ce qu'il a condamné M.[G] à payer la somme de 18.799,61 euros à la CPAM.

Sur les dépens

En application de l'article 696 du code de procédure civile, le tribunal a condamné M.[G] aux dépens de l'instance. Le jugement étant pour l'essentiel infirmé sur le fond, cette disposition sera infirmée, et la CPAM du Puy-de-Dôme, partie perdante, sera condamnée aux dépens de première instance et d'appel.

Sur la demande présentée en application de l'article 700 du code de procédure civile

L'article 700 du code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer :

1° à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ;

2° et, le cas échéant, à l'avocat du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l'aide aurait exposés s'il n'avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l'article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991.

Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.

M.[G] ayant été contraint d'exposer des frais en première instance et en appel pour faire valoir ses droits, l'équité commande que la CPAM soit condamnée à verser à M.[G] une somme sur le fondement de ces dispositions, dans la limite de 1.500 euros.

PAR CES MOTIFS