TJ Angers, 23 sept. 2024, RG 23/00514

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

23 Septembre 2024

N° RG 23/00514
N° Portalis DBY2-W-B7H-HKSL

AFFAIRE :

[W] [P]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MAINE ET LOIRE

Code 88E
Demande en paiement de prestations

Not. aux parties (LR) :

CC [W] [P]

CC CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MAINE ET LOIRE

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU VINGT TROIS SEPTEMBRE DEUX MIL VINGT QUATRE

DEMANDEUR :

Madame [W] [P]
[Adresse 4]
[Localité 2]
comparante en personne

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MAINE ET LOIRE
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 3]
Représentée par Monsieur [U], Chargé d’Affaires Juridiques, Muni d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Lorraine MEZEL, Vice-Présidente
Assesseur : G. NIKIEMA, Représentant des non salariés
Assesseur : D. RUAU, Représentant des salariés
Greffier : N. LINOT-EYSSERIC, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 24 Juin 2024.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 23 Septembre 2024.

JUGEMENT du 23 Septembre 2024

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application
de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,
Signé par Lorraine MEZEL, Vice-Présidente en charge du Pôle social, et par N. LINOT-EYSSERIC, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Mme [W] [P] (l'assurée) a demandé à la caisse primaire d'assurance maladie de Maine-et-Loire de lui rembourser l'achat d'un lit médicalisé au prix de 1.100 euros.

Par courrier du 14 octobre 2022, la caisse a notifié à l'assurée son refus de rembourser le lit médicalisé au motif d'une absence de feuille de soins référencée S3115 établie par un fournisseur conventionné de lit médicalisé.

Par courrier du 16 décembre 2022, l'assurée a saisi la commission de recours amiable qui, en sa séance du 10 août 2023, a rejeté son recours.

Par courrier recommandé du 7 octobre 2023, l'assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Angers.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 24 juin 2024, date à laquelle l’affaire a été retenue et plaidée.

A cette date, Mme [W] [P], comparante en personne, reprend oralement les termes de sa requête introductive d’instance et demande au tribunal d'enjoindre la caisse de lui rembourser l'achat de son lit médicalisé.

L'assurée explique qu'elle est intervenante en garde d'enfant à temps partiel, que son état de santé se dégrade, que son médecin traitant lui a parlé de lit médicalisé sans lui dire qu'elle y avait droit au titre de son affection longue durée (ALD) ; que son compagnon a vu la publicité dans un supermarché avec paiement en plusieurs fois par chèque, qu'elle ne savait pas qu'il fallait s'adresser à un fournisseur agréé.

L’assurée soutient qu’elle n’a pas reçu suffisamment d’information, qu’elle ne connaît pas ses droits en tant que personne souffrant d’une ALD, que son médecin lui a dit qu’elle avait besoin d’un lit médicalisé mais qu’elle ne savait pas qu’il fallait une feuille de soins, qu’elle n’a su qu’après avoir payé que le fournisseur n’était pas agréé.

Aux termes de ses conclusions du 21 juin 2024 soutenues oralement à l’audience à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de dire et juger le recours de l’assurée mal fondé et l’en débouter.

La caisse soutient que l’assurée ne remplit pas les conditions de remboursement de l’achat de son lit et son sommier ; que le remboursement d’un lit médicalisé ne concerne que des lits dits « spécifiques » respectant certains critères mentionnés sur la feuille de soins dédiée aux fournisseurs prévue par l’arrêté ministériel du 17 juillet 2012 ; que l’assurée ne produit pas cette feuille de soins et ne justifie donc pas de l’achat d’un lit aux conditions prévues par les textes.

Elle verse une spécimen de cette feuille de soins. Elle souligne que loin d’être une condition purement formelle, les mentions apposées sur cette feuille de soins sont de nature à lui permettre de vérifier si le lit et les accessoires présentés au remboursement satisfont à l’ensemble des conditions de prise en charge mentionnées à la liste des produits et prestations remboursables (LPP) ; qu’il s’agit d’une garantie.

Elle observe que l’information donnée à l’assurée est assurée au moyen de divers canaux : médecin, site internet de l’assurance maladie, fournisseur lui-même...

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 23 septembre 2024 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

Aux termes de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonné à leur inscription sur une liste des prestations et produits remboursables (LPP), établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé.

Par ailleurs, l’article R. 161-40 du code de la sécurité sociale dispose que « La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. (...) »

Les articles R. 161-41 et R. 161-42 du même code précisent notamment que les feuilles de soins comportent des rubriques de renseignements dont l'indication conditionne l'ouverture du droit à remboursement de l'assuré. Les rubriques de renseignements des feuilles de soins dont l'indication conditionne la constatation des soins et le droit à remboursement de l'assuré font apparaître : « (...) 5° Pour chacun des actes ou prestations et, selon le cas, le numéro de code : (...) c) Des produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 (...) »

Les conditions de remboursement de l’achat d’un lit médicalisé sont prévues par la LPP telle que modifiée par les arrêtés du 4 novembre 2009 et du 12 mai 2010 relatifs aux modifications des conditions de prise en charge et de la procédure d'inscription des lits médicaux, des accessoires et prestations associés inscrits à la section 1, chapitre 2, titre Ier, de la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. Des spécifications techniques sont notamment prévues s’agissant de la dimension du lit ou du respect de certaines réglementations concernant les barrières, les commandes ou le matelas.

L’arrêté du 23 décembre 2014 (qui a abrogé le deuxième tiret de l’arrêté du 17 juillet 2012) fixe le modèle du formulaire « feuille de soins pharmacien ou fournisseur » et indique que le modèle S3115h du formulaire « feuille de soins - pharmacien ou fournisseur » est enregistré sous le numéro CERFA 11389*05. Aux termes de ce formulaire, doivent notamment être mentionnés pour chaque produit son code référence LPP, son libellé, son tarif et le prix payé par l’assuré.

En l’espèce, il ressort des pièces versées aux débats que l’assurée a effectivement obtenu de son médecin généraliste une prescription médicale pour l’achat d’un lit médicalisé avec ses accessoires. Cette prescription a été rédigée le 1er juillet 2022.

Cependant, le document sur la base duquel l’assurée demande à être remboursée ne constitue pas une feuille de soins au sens des textes précités et ne contient pas les indications requises par la LPP. La facture datée du 3 septembre 2022, produite aux débats, émanant de « M. [Y], spécialiste en literie » se limite à mentionner l’achat d’un “matelas bio santé et d’un sommier électrique - garantie de 10 ans” sans aucun élément permettant de vérifier que le matériel médical figure parmi la liste des dispositifs médicaux prévus dans la LPP. Egalement, l’assurée n’est pas mesure de justifier que le vendeur fait partie des fournisseurs conventionnés de lits médicalisés.

Il ressort de l’ensemble de ces éléments que les conditions requises pour la prise en charge financière de l’achat d’un lit médicalisé et de ses accessoires ne sont pas réunies par l’assurée.

L’article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale met à la charge des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie, une « mission générale d’information des assurés sociaux, en vue notamment de faciliter l’accès aux soins et à la protection sociale et de leur permettre de connaître les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou
de soins qu’ils reçoivent sont pris en charge. »

Le manquement par un organisme social à son obligation d’information est de nature à engager sa responsabilité sur le fondement de l’article 1240 du code civil.

Toutefois, l'obligation générale d'information dont les organismes de sécurité sociale sont débiteurs envers leurs allocataires leur impose seulement de répondre aux demandes qui leur sont soumises.

En l’espèce, l’assurée fait valoir qu’elle n’a pas été informée des conditions à remplir pour que l’achat d’un lit médicalisé, prescrit par son médecin généraliste, lui soit remboursé par l’assurance maladie. Elle souligne qu’elle n’avait pas connaissance de l’obligation de recourir à un formulaire dédié, que la feuille de soins à faire obligatoirement remplir par le fournisseur du matériel médical ne lui a pas été communiquée et que c’est seulement après avoir effectué son achat qu’elle a appris que le vendeur n’était pas un fournisseur agréé par l’assurance maladie.

Si la bonne foi de l’assurée n’est pas contestée, il n’est cependant pas démontré par cette dernière qu’elle a expressément sollicité la caisse pour connaître la procédure à suivre afin que l’achat de son lit médicalisé lui soit remboursé. Dès lors que l’assurée n’est pas en mesure de démontrer qu’elle a sollicité une demande d’information à la caisse, il ne peut être reproché à cette dernière de ne pas y avoir répondu et aucune faute résultant d’un défaut d’information ne saurait être retenue à son encontre.

Par conséquent, l’assurée sera déboutée de ses demandes.

L’assurée succombant, elle sera condamnée au paiement des éventuels dépens.

PAR CES MOTIFS,