TJ Créteil, 4 sept. 2024, RG 22/00569

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T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG04 /
N° RG 22/00569 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TP2P
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL
Pôle Social
Contentieux Général de la Sécurité Sociale

JUGEMENT DU 4 SEPTEMBRE 2024

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DOSSIER N° RG 22/00569 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TP2P

MINUTE N° 24/1153 Notification

Copie certifiée conforme délivrée aux parties par LRAR + à l’avocat par LS

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDEURS

M. [U] [N] et Mme [I] [H], représentants légaux de leur fils mineur [F] [R] [H], demeurant [Adresse 1]
représentés par Me François LAMPIN, avocat au barreau de LILLE

DEFENDERESSE

Caisse primaire d’assurance maladie du VAL-DE-MARNE, sise [Adresse 3]
représentée par Mme [K] [C], salariée munie d’un pouvoir

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 19 JUIN 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : Mme Valérie BLANCHET, première vice-présidente

ASSESSEURS : M. Mohamed HELLA, assesseur du collège salarié
M. Philippe ROUBAUD, assesseur du collège employeur

GREFFIERE : Mme Karyne CHAMPROBERT

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français après en avoir délibéré le 4 septembre 2024 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière.

EXPOSE DU LITIGE :

[F] [R] [H]-[N], né le 21 mai 2012, souffre depuis la naissance de troubles neurologiques à type de dystonie non contrôlable. Il est suivi depuis l’âge de huit mois en neuropédiatrie à l’hôpital [2].

En 2017, 2018 et 2019, il a effectué trois séjours en Pologne au centre de thérapie globale de [4] en Pologne qui ont fait l’objet d’une entente préalable acceptée par la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne et ont donné lieu à remboursement.

Par lettre recommandée du 29 septembre 2021 accompagnée du formulaire S2 et du certificat médical du 2 septembre 2021 du professeur [U] [Y], chef de service de neuropédiatrie de l’hôpital [2], Mme [I] [H], sa mère, a adressé à la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne une demande préalable de prise en charge de soins, d’hébergement et de transport à l’étranger au centre de [4], en Pologne, pour un séjour prévu du 24 octobre 2021 au 6 novembre 2021.

Par avis du 22 octobre 2021, adressé par mail reçu le 28 octobre 2021, la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne a émis un avis défavorable à la demande de prise en charge.

Par lettre recommandée du 19 novembre 2021 reçue le 22 novembre 2021 adressée au médecin-chef de la caisse primaire, cet avis a été contesté par Mme [H].

Le 15 mars 2022, le conseil de Mme [H] a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne pour soutenir que le délai de quinze jours prévu à l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale étant dépassé, la prise en charge a été tacitement autorisée et ce, indépendamment de tout débat médical. Il a ajouté que le refus de prise en charge de la caisse par avis du 22 octobre 2021 n’était pas motivé et non justifié dès lors que trois séjours identiques avaient été pris antérieurement.

Par requête du 8 juin 2022, M. [U] [N] et Mme [I] [H] ont saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil tant en leur nom propre, qu’en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur [F] pour voir condamner la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne à leur verser la somme de 3 197, 08 euros correspondant aux frais engagés pour ce séjour, avec intérêts au taux légal à compter du 15 mars 2022, outre la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 19 juin 2024.

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T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG04 /
N° RG 22/00569 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TP2P

Les requérants ont oralement demandé au tribunal de leur accorder le bénéfice de leur requête et ont sollicité la condamnation de la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne à leur verser la somme de 3 197, 08 euros au titre des frais de séjour avec intérêts au taux légal à compter du 15 mars 2022, outre la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile. Ils ont également demandé au tribunal de condamner la caisse à produire sous astreinte de 100 euros par jour de retard à compter du jour où le jugement est définitif, un relevé de remboursement correspondant au montant pris en charge afin qu’il puisse obtenir de la mutuelle une prise en charge complémentaire.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne a demandé au tribunal de débouter les requérants de leur demande et de les condamner aux dépens.

MOTIFS :

Sur le bien-fondé de la demande

Les requérants soutiennent que leur demande de prise en charge du 29 septembre 2021 a été reçue par la caisse le 4 octobre 2021 et que le refus de prise en charge du 22 octobre 2021 est intervenu au-delà du délai de 15 jours fixé par l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale de sorte que l’autorisation est réputée accordée.

La caisse soutient qu’en application de l’article D.315 -5 du code de la sécurité sociale, le délai de 15 jours aux termes duquel l’accord de l’organisme est réputé acquis pour la prise en charge est porté à 21 jours lorsque la prestation concernée justifie un délai supérieur compte tenu notamment de la complexité de l’analyse de la demande d’accord, de l’impact budgétaire constaté prévisible de la prestation ou du nombre prévisible de demande. La demande d’entente préalable a été reçue le 6 octobre 2021, le refus a été établi le 22 octobre 2021, soit dans le délai de 21 jours de sorte qu’aucune prise en charge implicite ne peut être admise.

Elle soutient qu’elle est tenue par l’avis du médecin conseil et que si le tribunal faisait droit à la demande, la demande de prise en charge serait limitée au tarif remboursable par l’assurance maladie.

Aux termes de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, applicable aux soins hospitaliers programmés dans un pays de l’Union européenne : I. Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins':

1°) Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit;

2°) Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux.

II. L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1°) La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2°) Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3°) Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code. 

L’article L. 315-2 du même code, dans sa rédaction applicable au litige, énonce que :
I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L. 315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge.
II.-Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l'accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation.
L’article D.315-5 du même code dispose que :
I-Le délai prévu au premier alinéa du II de l'article L. 315-2 est fixé à 15 jours à compter de la réception d'une demande complète d'accord préalable par le service du contrôle médical. Ce délai peut être porté à une durée maximale de 21 jours lorsque la prestation concernée justifie un délai supérieur compte-tenu notamment de la complexité de l'analyse de la demande d'accord, de l'impact budgétaire constaté ou prévisible de la prestation ou du nombre prévisible de demandes.

A défaut d'indication d'un délai, le délai applicable est celui de 15 jours.

En l’espèce, les requérants ont adressé à la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne la demande d’autorisation par lettre recommandée avec accusé de réception du 29 septembre 2021 comprenant la demande d’entente préalable et le certificat médical du 2 septembre 2021 du professeur [U] [Y], chef de service de neuropédiatrie de l’hôpital [2], qui atteste « suivre régulièrement l’enfant… cet enfant présente des troubles neurologiques à type de dystonie non contrôlable actuellement par les traitements disponibles dont l’étiologie génétique a été mise en évidence récemment. Les rééducations qu’il est possible de pratiquer actuellement en France pour sa pathologie montrent des progrès très lents laissant penser que des rééducations plus spécifiques, telles que celles proposées au centre de [4], en Pologne, puissent lui être très bénéfiques. Il est de ce fait nécessaire que soient pratiquées les techniques de rééducation appropriées à ce type de dystonie hypotonique, comme le lokomat, et d’autres méthodes de rééducation innovantes non encore disponibles en France. Les bénéfices qu’il a tirés de son séjour les trois dernières années sont encourageants. Il est médicalement justifié qu’il bénéficie d’un S2 « droit aux soins programmés » pour pouvoir aller dans le centre de [4], centre de thérapie globale en Pologne du 24 octobre au 6 novembre 2021 ».

Leur demande a été réceptionnée par l’organisme le 4 octobre 2021 et la caisse leur a notifié sa décision du 22 octobre 2021 de “ refus de prise en charge de soins programmés, nécessitant une autorisation préalable en UE-EEE et Suisse pour motif d’ordre médical”, les cases relatives à la motivation « un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité pouvant être obtenu en temps opportun en France » ou que « les soins envisagés ne sont pas appropriés à votre état de santé » n’étant pas cochées.

Le tribunal constate que le refus de prise en charge du 22 octobre 2021 est intervenu au-delà du délai de 15 jours fixé par l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale.

La caisse soutient que seul un délai de 21 jours permet de considérer que la demande est acceptée tacitement et que le refus est intervenu dans ce délai, sans toutefois démontrer que les éléments qui permettraient de déroger au délai de 15 jours sont caractérisés et que ce délai de 21 jours aurait été mentionné.

Les conditions dérogatoires pour retenir l’application du délai de 21 jours prévu par l’article D.315-5 du code de la sécurité sociale ne sont pas remplies.

Plus de 15 jours s’étant écoulés entre la date de la réception de la demande complète d'accord préalable par le service du contrôle médical et la décision du 22 octobre 2021, l’autorisation est réputée accordée.

En conséquence, le tribunal considère que les requérants peuvent se prévaloir d’une autorisation tacite de la part de la caisse et la condamne à leur verser le tarif remboursable par l’assurance maladie pour la prise en charge de leur fils sur la période du 24 octobre 2021 au 6 novembre 2021 en Pologne et pour l’y accompagner, avec intérêts au taux légal à compter du jugement.

Sur les autres demandes

Le tribunal ordonne à la caisse de produire, sans qu’il y ait lieu de prononcer une astreinte, un relevé de remboursement correspondant au montant pris en charge afin que les requérants puissent obtenir le cas échéant de la mutuelle une prise en charge complémentaire.

L’exécution provisoire est de droit.

La caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne qui succombe, est tenue aux dépens.

La caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne est condamnée à verser à M. [N] et à Mme [H] la somme globale de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :