TJ Créteil, 9 sept. 2024, RG 21/00365

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T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG04 /
N° RG 21/00365 - N° Portalis DB3T-W-B7F-SQCI
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL
Pôle Social
Contentieux Général de la Sécurité Sociale

JUGEMENT DU 9 Septembre 2024

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DOSSIER N° RG 21/00365 - N° Portalis DB3T-W-B7F-SQCI

MINUTE N° 24/1164 Notification

CCC délivrée aux parties par LRAR
CE délivrée à M. [K] [J] par LRAR

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDEUR

M. [K] [J], demeurant Chez Monsieur [X] - [Adresse 1]
comparant en personne

DEFENDERESSE

CPAM DU [Localité 3], sise [Adresse 2]
dispensée de comparution

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 12 JUIN 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : Mme Anne-Sophie WALLACH, vice-présidente

ASSESSEURS : Mme Françoise LEMAULF, assesseure du collège salarié
M. Didier KOOLENN, assesseur du collège employeur

GREFFIERE : Mme Karyne CHAMPROBERT

DÉCISION contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français, après en avoir délibéré le 9 septembre 2024 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière.

EXPOSE DU LITIGE

Dans le cadre d’une affection longue durée reconnue le 30 août 2016 par la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3], [K] [J] s’est vu prescrire des arrêts de travail depuis le 12 mars 2017 jusqu’au 13 décembre 2019.

Il s’est vu prescrire un nouvel arrêt de travail le 5 mars 2020.

Par courrier du 7 juillet 2020, la Caisse a notifié à [K] [J] le refus de versement des indemnités journalières pour indemniser l’arrêt de travail du 5 mars 2020 au motif que la période maximale d’indemnisation de trois ans avait été atteinte.

Contestant cette décision, [K] [J] a saisi la commission de recours amiable qui a confirmé le refus en sa séance du 15 février 2021.

Par courrier recommandé avec avis de réception du 12 avril 2021, [K] [J] a saisi le tribunal judiciaire de Créteil d’un recours aux fins d’obtenir un nouvel examen de sa demande.

Par jugement en date du 27 octobre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil a ordonné la mise en œuvre d’une expertise médicale technique aux fins de dire si l’arrêt de travail du 5 mars 2020 est en rapport avec l’affection de longue durée reconnue le 30 août 2016.

L’expertise n’ayant pas été réalisée, par ordonnance en date du 10 mai 2024, le juge de la mise en état a ordonné une expertise médicale aux mêmes fins, désigné le docteur [E] pour y préocéder et dit qu’elle aurait lieu à l’audience du 12 juin 2024.

A l’audience, [K] [J] a comparu en personne. Il maintient sa demande d’indemnisation de l’arrêt de travail du 5 mars 2020.

La caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] a sollicité une dispense de comparution.

Le docteur [E] a rendu compte de ses conclusions à l’audience.

La décision a été mise en délibéré au 9 septembre 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande principale

Aux termes de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, «L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret.»

Selon l’article L. 323-1 du code de la sécurité sociale, « L'indemnité journalière prévue à l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :
1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale ;
2°) pour les affections non mentionnées à l'article L. 324-1, l'assuré ne peut recevoir, au titre d'une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d'une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d'indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé.»

Selon l’article R. 323-1 du même code, « Pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1 :
1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1;
2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;
3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;
4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.»

Il résulte de ces textes que pour les affections de longue durée, en cas d’interruption de travail supérieure à six mois, l’indemnité journalière peut être servie pendant une période de trois ans. Un nouveau délai de trois ans n’est ouvert qu’en cas de reprise de travail continue pendant au moins un an. Au cours de cette période d’un an, l’assuré peut toutefois connaître des périodes involontaires d'interruption de travail, dès lors qu’elles ne sont pas liées à l’ALD concernée. Outre le travail à temps complet, sont ainsi considérées comme périodes de reprise de travail prises en compte pour apprécier le délai d’un an d’activité les arrêts de travail au titre de la maladie pour motif autre qu’une ALD.

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En l’espèce, le litige porte sur la question de savoir si l’arrêt de travail du 5 mars 2020 est en rapport avec l’affection longue durée reconnue à [K] [J].

Il ressort du rapport du médecin conseil de la Caisse, établi dans le cadre du contrôle de l’arrêt de travail du 5 mars 2020 que l’affection longue durée reconnue est un syndrome dépressif.

Dans l’avis d’arrêt de travail du 5 mars 2020, le docteur [Y] a bien coché la case indiquant que l’arrêt de travail était en lien avec l’affection longue durée.

Le docteur [E], expert désigné par le tribunal, conclut qu’il n’existe aucun argument permettant de dire que l’arrêt de travail du 5 mars 2020 n’est pas en rapport avec l’affection longue durée.

Toutefois, [K] [J] produit un certificat médical du docteur [Y] datant de mars 2021, et qui indique que [K] [J] présente depuis le 5 mars 2020 « des douleurs dues à une fracture du bassin ». Il produit également des radiographies du rachis lombaire, du bassin et des hanches, effectuées en juillet et septembre 2020.

Il en résulte que l’arrêt de travail du 5 mars 2020 n’est pas en lien avec l’ALD qui concerne un syndrome dépressif .

La requête de [K] [J] vise à obtenir l’indemnisation de tous les arrêts de travail à compter du 5 mars 2020. C’est à cette demande que la Commission de recours amiable a répondu. L’expertise ordonnée ne portait que sur l’arrêt de travail du 5 mars 2020 qui prescrivait un arrêt jusqu’au 15 mars 2020. Il ressort de l’avis du médecin conseil de la Caisse que tous les arrêts qui ont suivi, jusqu’au 13 janvier 2021, « ont un diagnostic identique » qu’il rattache à l’ALD. Le tribunal considérant que l’arrêt de travail du 5 mars 2020 n’est pas en rapport avec l’ALD, il convient de retenir que tous les arrêts qui ont suivi n’étaient pas non plus en lien avec l’ALD et doivent être indemnisés au titre de l’assurance maladie conformément aux dispositions précitées.

Sur les dépens

L’article 696 du Code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.
Il convient par conséquent de condamner la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3], partie perdante, aux entiers dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS