CA Rouen, 6 déc. 2024, RG 23/03443

N° RG 23/03443 - N° Portalis DBV2-V-B7H-JPM3

COUR D'APPEL DE ROUEN

CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE

ARRET DU 06 DECEMBRE 2024

DÉCISION DÉFÉRÉE :

21/00281

Jugement du POLE SOCIAL DU TJ DU HAVRE du 26 Septembre 2023

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE [Localité 3]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par Me Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN

INTIMEE :

Madame [B] [K]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par Me Philippe BOURGET de la SCP BOURGET, avocat au barreau du HAVRE

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 10 Octobre 2024 sans opposition des parties devant Madame ROGER-MINNE, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire.

Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame DE BRIER, Conseillère

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Mme WERNER, Greffière

DEBATS :

A l'audience publique du 10 octobre 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 06 décembre 2024

ARRET :

CONTRADICTOIRE

Prononcé le 06 Décembre 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,

signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par Mme WERNER, Greffière.

* * *

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Le 25 janvier 2021, Mme [B] [K], qui était en arrêt de travail au titre de l'assurance maladie depuis le 2 octobre 2019, a sollicité le bénéfice d'une pension d'invalidité.

Le 16 février 2021, la caisse primaire d'assurance maladie [Localité 3] (la caisse) le lui a refusé, après avis défavorable de son médecin-conseil.

Mme [K] a alors saisi la commission médicale de recours amiable d'une contestation de cette décision. En sa séance du 4 juin 2021, la commission a rejeté sa demande.

Mme [K] a ensuite saisi le tribunal judiciaire du Havre qui, par jugement du 26 septembre 2023, a :

- déclaré son recours recevable et bien fondé,

- ordonné à la caisse de liquider ses droits en tenant en compte de son classement en catégorie 1 des invalides,

- déclaré irrecevable sa demande à se voir admettre en catégorie 2 à compter d'août 2022,

- condamné la caisse aux dépens de l'instance et à lui verser la somme de 700 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

La caisse a interjeté appel de cette décision le 17 octobre 2024.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions remises le 9 septembre 2024, soutenues oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de :

- infirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire du Havre,

- confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable,

- confirmer sa décision de refus d'attribution d'une pension d'invalidité,

- débouter Madame [K] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions.

- à titre subsidiaire, ordonner, au cas où un litige médical subsiste, une mesure de consultation ou d'expertise médicale visant uniquement à déterminer si l'état de santé de Mme [K] justifiait au 25 janvier 2021 l'attribution d'une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de travail ou de gain, et dans l'affirmative, à déterminer la catégorie dont elle relève pour l'attribution d'une pension d'invalidité.

La caisse soutient que la demande de classement de Mme [K] en catégorie 1 des invalides à compter du 25 janvier 2021 n'est pas fondée, que le docteur [I], l'expert désigné par le tribunal pour l'évaluer, qui n'a pas convié son médecin-conseil à l'examen médical de Mme [K] et qui a outrepassé le cadre de sa mission, ne s'est appuyé sur aucun document médical contemporain de la demande pour se prononcer, s'est au contraire fondé sur des éléments d'octobre 2021 et sur sa propre expertise datant de mars 2023 et a en particulier ignoré l'avis du médecin-conseil rendu le 15 février 2021, de sorte que l'expert et le tribunal ont apprécié son état à une date postérieure à la demande. La caisse fait également valoir que son médecin a considéré qu'au 25 janvier 2021, Mme [K] ne présentait pas un ensemble de pathologies réduisant au moins des deux tiers sa capacité de travail ou de gain, que cette appréciation est confirmée par les deux médecins de la commission médicale de recours amiable mais également par le fait que Mme [K] a participé à des formations proposées par Pôle emploi entre 2021 et 2022 et que le 21 décembre 2020, après un licenciement pour inaptitude, le médecin-conseil l'avait déclarée apte à reprendre une activité professionnelle quelconque, décision qu'elle n'a par ailleurs jamais contestée. La caisse précise que Mme [K] bénéficie d'un pension d'invalidité de catégorie 2 depuis le 30 septembre 2023, ce qui ne saurait signifier qu'elle relevait d'une invalidité de catégorie 1 depuis le 25 janvier 2021.

Par conclusions remises le 25 septembre 2024, soutenues oralement à l'audience, Mme [K] demande à la cour de :

- confirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire du Havre,

- débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes

- condamner la caisse à une somme de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.

Mme [K], qui exerçait la profession d'aide médico-psychologique dans un foyer pour adultes handicapés, soutient que le docteur [I] a répondu sans ambiguïté aux questions qui étaient posées en respectant les critères d'évaluation prévus à l'article L. 341-3 du code de la sécurité sociale, qu'il s'est référé à des pièces médicales et professionnelles antérieures ou contemporaines de sa demande initiale (notamment un scanner du rachis lombaire du 20 mars 2019 et un avis d'inaptitude totale de décembre 2020 ayant conduit à son licenciement). Elle ajoute qu'il n'a évoqué des éléments d'aggravation que pour conclure qu'elle pouvait prétendre à une pension d'invalidité de catégorie 2 à partir d'août 2022, prétention corroborée par ses abandons de formation d'octobre 2021 à août 2022, en raison de douleurs lombaires, ce qui démontre l'anéantissement de ses capacités de travail. Elle précise que la caisse a été régulièrement conviée à la réunion d'expertise du 3 mars 2023 sans qu'elle ne décide d'y missionner son médecin et ajoute que l'examen médical du docteur [X], effectué à sa demande, moins de 8 mois après la demande de pension d'invalidité, concluait lui aussi à son bien-fondé et que les docteurs [I] et [X] l'ont examinée contrairement au médecin-conseil de la caisse qui s'est prononcé uniquement sur pièces sur la base de son examen du 18 décembre 2020 relatif à l'arrêt des indemnités journalières. Mme [K] considère que son état de santé évolutif justifiait une pension de catégorie 1 avant de justifier l'obtention d'une pension de catégorie 2, soutenant que les conclusions du médecin-conseil de la caisse, de décembre 2020, selon lesquelles elle était apte à reprendre une activité professionnelle quelconque, ne sauraient impliquer nécessairement qu'elle pouvait reprendre une activité lui procurant un revenu au moins supérieur au tiers de son revenu antérieur.

Il est renvoyé aux écritures des parties pour plus ample exposé de leurs moyens.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1/ Sur la demande d'invalidité de catégorie 1 à compter du 25 janvier 2021

En application des articles L. 341-1 et R. 341-2 du code de la sécurité sociale, dans leur version applicable à la date de la demande, l'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant de deux tiers sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu'il percevait dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivi d'invalidité ou la date de la constatation médicale de l'invalidité.

Il résulte des articles L. 341-3 et L. 341-4 du même code que l'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle et que peuvent prétendre :

- à la catégorie 1 les invalides capables d'exercer une activité rémunérée,

- à la catégorie 2 ceux absolument incapables d'exercer une profession quelconque,

- à la catégorie 3 ceux qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Il ressort de l'expertise réalisée par le docteur [X] en octobre 2021 à la demande de Mme [K] que celle-ci souffre de lombalgies chroniques depuis de nombreuses années (1983) et que s'y associent des épisodes de sciatique gauche, récurrents ; qu'un tel épisode a justifié une longue période d'arrêt de travail en mars 2019, avec récidive en octobre 2019, justifiant un nouvel arrêt de travail ; que les bilans d'imagerie médicale ont révélé l'existence de lésions dégénératives diffuses du rachis lombaire avec des discopathies étagées sévères et une arthrose des articulaires postérieurs, responsable d'un rétrécissement du canal lombaire en L4 L5.

Lors de son examen du 18 décembre 2020, le médecin-conseil de la caisse, qui mentionne un diagnostic d'obésité et de lombalgies, a conclu que Mme [K] était apte à un travail adapté au 21 décembre 2020, ce qui conduisait à l'arrêt du versement des indemnités journalières, après avoir relevé qu'elle se levait sans appui de son siège, se déplaçait sans boiterie dans le couloir mais avec le tronc penché en avant, qu'elle avait les épaules douloureuses mais se déshabillait et se rhabillait aisément, qu'elle se mettait à genoux pour enlever ses chaussures, que la mobilisation et les transferts se faisaient avec la difficulté liée à l'obésité morbide, que la palpation des tissus adipeux du rachis dorsal entraînait une douleur. Le médecin notait un indice schöber de 15/12 cm, une fessalgie gauche alléguée à 70° d'élévation du membre inférieur lors de la man'uvre de Lasègue, des inclinaisons latérales réalisées, pas de déficit de la sensibilité et de la motricité, la réalisation de la marche talons pointes et un accroupissement réalisé, avec appui, seulement à moitié.

Au regard de l'âge de Mme [K] à la date de la demande, soit 56 ans, de ses pathologies, du traitement associé (notamment kinésithérapie, paracétamol), de l'avis d'inaptitude médicale avec dispense d'obligation de reclassement du 21 décembre 2020 et de l'examen réalisé par le service médical le 18 décembre 2020, la commission médicale de recours amiable a également estimé que l'état de santé de l'assuré n'entraînait pas de réduction des deux tiers de sa capacité de travail et de gains.

Le docteur [X] a quant à lui conclu que l'examen clinique de Mme [K] permettait de mettre en évidence l'existence d'une raideur douloureuse du rachis lombaire, notant un examen neurologique normal ; qu'elle était apte à exercer une profession sédentaire, sans station debout prolongée, sans port de charges mais que néanmoins il ne lui était plus possible d'effectuer son activité professionnelle, telle qu'elle était pratiquée antérieurement, du fait de son état de santé. Il relevait que dans l'avis d'inaptitude du médecin du travail l'adaptation du poste n'était pas possible au sein de l'entreprise et déduisait du licenciement pour inaptitude qu'il n'était pas contestable que la capacité de travail était réduite de plus de deux tiers, en tenant compte du poste occupé lors de la prescription de l'arrêt de travail et qu'ainsi, l'octroi d'une pension d'invalidité de catégorie 1 était justifié.

Le docteur [I] indique que son expertise, réalisée en mars 2023, permet de souligner qu'il existe probablement un profil évolutif d'aggravation lente de la symptomatologie de l'assurée, ce qui peut expliquer les différentes appréciations entre janvier 2021, octobre 2021 et mars 2023, l'aggravation de la pathologie lombaire arthrosique étant habituelle. Il conclut également qu'en 2021 (sans préciser le mois, alors que la question posée par le tribunal était de déterminer si l'état de santé en janvier 2021 justifiait l'attribution d'une pension d'invalidité), Mme [K] justifiait de l'attribution d'une pension d'invalidité de catégorie 1, au regard de son âge au moment de la première expertise, de l'absence de formation professionnelle particulière, de son état général moyen avec un long passé de lombalgies et de lombosciatalgies, ce qui rendait probable qu'elle ne puisse obtenir un travail lui assurant plus d'un tiers des gains professionnels antérieurs.

En réponse à ces éléments, le médecin-conseil de la caisse indique notamment que la participation aux formations proposées par Pôle emploi fin 2021 confirme que Mme [K] n'avait pas perdu les deux tiers de ses capacités de travail, dès lors que cette formation était à plein temps et qu'elle s'assimilait à un travail sédentaire.

Il évince de l'ensemble de ces éléments, que l'état de santé de Mme [K] s'est dégradé entre les constatations du médecin-conseil en décembre 2020 et les examens effectués par les docteurs [X] et [I] ; qu'en janvier 2021, elle ne pouvait certes continuer à exercer sa profession ou occuper un autre poste dans le foyer où elle travaillait initialement, mais qu'elle pouvait exercer une profession sédentaire, sans qu'il soit établi que sa capacité de travail ou de gain était réduite d'au moins deux tiers.

Il y a lieu en conséquence d'infirmer le jugement et de débouter Mme [K] de sa demande de liquidation de ses droits au titre d'une pension d'invalidité de catégorie 1.

2/ Sur les frais du procès

Mme [K] qui perd le procès est condamnée aux dépens de première instance et d'appel. Elle est par ailleurs déboutée de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS