CA Aix-en-Provence, 6 déc. 2024, RG 23/10499

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 06 DECEMBRE 2024

N°2024/.

Rôle N° RG 23/10499 - N° Portalis DBVB-V-B7H-BLX2V

[E] [X]

C/

CPAM DES ALPES MARITIMES

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

- Me Denis FERRE

- Me Stéphane CECCALDI

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de NICE en date du 17 Juillet 2023,enregistré au répertoire général sous le n° 21/484.

APPELANTE

Madame [E] [X], demeurant [Adresse 1]

représentée par Me Denis FERRE de la SELARL ABEILLE & ASSOCIES, avocat au barreau de MARSEILLE substituée par Me Juliette RIEUX, avocat au barreau D'AIX-EN-PROVENCE

INTIMEE

CPAM DES ALPES MARITIMES, demeurant [Adresse 2]

représenté par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Clément BEAUMOND, avocat au barreau de MARSEILLE

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COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 30 Octobre 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 06 Décembre 2024.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 06 Décembre 2024

Signé par Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Par requête adressée le 4 mai 2021, Mme [E] [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nice, de sa contestation à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable notifiée le 2 mars 2021, qui a confirmé l'attribution par la Caisse primaire d'assurance maladie des Alpes Maritimes, d'une invalidité de catégorie 2.

Par jugement rendu le 17 juillet 2023, le tribunal judiciaire de Nice a débouté Mme [E] [X] de ses demandes et l'a condamnée aux dépens.

Par courrier recommandé adressé le 2 août 2023, Mme [E] [X] a interjeté appel de cette décision, dans des conditions de forme et de délai non discutées.

Par conclusions déposées le 22 septembre 2023, soutenues oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens et arguments, Mme [E] [X] demande à la cour de':

-infirmer le jugement du 17 juillet 2023';

à titre principal':

-annuler la décision de la commission de recours amiable';

-annuler la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie des Alpes Maritimes';

à titre subsidiaire':

-ordonner une expertise afin qu'un expert se prononce sur la catégorie d'invalidité';

en tout état de cause':

-condamner la CPAM des Alpes Maritimes à lui payer la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens';

Par conclusions déposées le 23 septembre 2024, soutenues oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens et arguments, la CPAM des Alpes Maritimes demande à la cour de confirmer le jugement du 17 juillet 2023, débouter Mme [X] de l'ensemble de ses demandes et la condamner à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS

Mme [E] [X] fait valoir au soutien de ses prétentions, qu'à la suite d'un accident du travail, elle a été placée en invalidité catégorie 2 à compter du 7 mai 2008 puis catégorie 3 depuis le 13 août 2015; qu'à l'occasion de la révision de sa pension, elle a été examinée par le médecin-conseil de la caisse le 25 septembre 2020, qui a conclu à son placement en invalidité catégorie 2 ;

Elle rappelle qu'elle souffre de multiples pathologies invalidantes, qui ont été confirmées médicalement à plusieurs reprises; que plusieurs médecins ont constaté la nécessité pour elle d'avoir l'aide d'une tierce personne, à qui elle avait recours depuis 2015 ;

Elle soutient, que le docteur [I] a indiqué dans son expertise ne pouvoir répondre que de manière laconique aux questions posées par la mission et que par voie de conséquences sa demande d'expertise est justifiée.

La Caisse primaire d'assurance maladie des alpes Maritimes fait valoir, que Mme [E] [X] ne démontre pas être dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie , l'aide ponctuelle d'un infirmière ou d'un kinésithérapeute ne répond pas à cette exigence légale';

Elle souligne, que les pièces médicales versées sont antérieures à l'expertise et ont donc bien été prises en compte par le docteur [I]';

Elle rappelle, que l'appelante n'a pas coopéré à cette mesure d'expertise qui est claire, précise et sans ambiguïté.

Sur ce,

En application de l''article L. 341 '1 et R. 341 ' 2 du code de la sécurité sociale, le droit à pension suppose une invalidité « réduisant au moins des deux tiers sa capacité de travail ou de gain

de l'assuré ».

L'article L. 341 '3 du même code dispose que l'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge, des facultés physiques et mentales de l'assuré, de ses aptitudes et de sa formation professionnelle.

Aux termes de l'article L. 341 ' 11 et R. 341 '3 du code précité, la pension peut être révisée en raison d'une modification de l'état d'invalidité de l'intéressé et cela peut conduire au classement de la valide dans une catégorie autre que celle dans laquelle il était antérieurement classé.

Enfin l'article L. 341 '4 quatre du même code définit trois catégories d'invalidité :

1) invalides capables d'exercer une activité rémunérée ;

2) invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ;

3) invalides qui, étant absolument incapable d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Il est acquis aux débats, que la capacité de Mme [E] [X] est réduite d'au moins des 2/3 et qu'elle ouvre droit au versement d'une pension, le litige portant sur l' obligation qu'elle aurait d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie pour pouvoir bénéficier d'un classement en catégorie 3.

Le rapport médical de révision d'invalidité rédigé par le docteur [T] le 25 septembre 2020 indique':

Documents présentés :

rachis lombaires du 12 février 2020,

scanner lombaire du 30 décembre 2019.

Histoire de la maladie : assurée ayant présenté une lombosciatique ; intervention par deux prothèses discales niveau L4 ' L5 et L5 ' S1 mises en place à l'hôpital de [Localité 4]'; se plaint des complications de cette intervention : éventration, arrêt cardiaque durant l'intervention.

«'examen rendu difficile ; l'assurée déclare ne pas pouvoir se mettre assise et ne pas pouvoir s'allonger sur la table d'examen.

Raideur du rachis dorsolombaire sans radiculalgie.

Se déplace à pas lents, avec ses cannes mais pourrait marcher sans.'»

Il rappelle que la grille a été remplie par le médecin traitant le Docteur [U] qui a indiqué :

«'

1. Peut-il se lever seul, se coucher seul ' Oui

2. Peut-il s'asseoir, se lever seul d'un siège ' Oui

3. Peut-il se déplacer seul dans son logement ' Oui

4. peut-il s'installer seul dans son fauteuil roulant et en sortir seul ' Oui

5. pourrait-il se relever en cas de chute ' Non

6. pourrait-il quitter seul son logement en cas de danger ' Oui

7. peut-il se vêtit ou se dévêtir totalement seul ' Oui

8. peut-il manger boire seul ' Oui

9. a-t-il besoin d'aide pour aller uriner aller à la selle ' Non

10. peut-il mettre seul son appareil orthopédique ' Oui

11. en cas de troubles psychiques, présente-t-il un danger grave pour lui-même ou pour autrui ' Non

l'état de l'intéressée ne justifie pas le recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.'»

Le rapport médical d'invalidité conclut : « assurée de 55 ans en invalidité catégorie 3 depuis 2015 ; après examen et interrogatoire et confirmation par médecin traitant, la plupart des actes de la vie courante peuvent être effectués par Mme [X] et ne justifie pas la persistance de la majoration tierce personne. Nous lui conseillons de prendre contact avec la MDPH en vue de l'attribution éventuelle d'une allocation adulte handicapée.'»

Le docteur [U] établit pourtant, le 4 novembre 2020 un certificat médical attestant, que l'état de santé de Mme [X] nécessite une invalidité de catégorie 3 et la mise en place d'une tierce personne tout en précisant': «'elle est donc dépendante lorsque sa fille est présente occasionnellement, c'est elle qui lui fait les courses et d'autres activités ménagères. Les douleurs sont responsables d'un syndrome dépressif chronique réactionnel franc'».

Or, à peine quelques semaines précédant l'établissement de ce certificat, ce médecin traitant a pourtant renseigné la grille d'évaluation sur la nécessité de l'assistance d'une tierce personne démontrant alors une autonomie pour les actes de la vie quotidienne. La présence occasionnelle de la fille de l'appelante ou plus régulière d'une aide ménagère pour le ménage et les courses comme mentionnés dans le certificat médical du 5 janvier 2021, ne caractérisant pas l'incapacité à réaliser sans aide les actes de la vie quotidienne, le médecin mentionnant d'autre part qu'elle habite un appartement à étage avec des escaliers «' qu'elle a du mal à monter'».

Si le certificat médical établi le 8 avril 2021 par le docteur [Z] du pôle territorial douleur indique que «'la patiente a besoin d'aide pour les actes de la vie quotidienne du fait de l'intensité de ses douleurs'», il n'apporte pas plus de précisions sur les difficultés rencontrées et pour quels actes précisément cette aide serait nécessaire.

Enfin, l'expertise du docteur [I] réalisée le 25 novembre 2021 s'est appuyée sur les documents produits par Mme [X] suivants':

-compte rendu opératoire docteur [S] 25 octobre 2006';

-compte rendu opératoire docteur [H] 25 novembre 2009,

-scanner thoracoo abdominopelvien et de la cuisse gauche du 18 mai 2011,

-scanner rachis lombaire du 30 décembre 2019,

-compte rendu consultation orthopédique du docteur [H] du 5 décembre 2019, qui note qu'elle «'marche avec boiterie'»

-radiographies rachis dorsal du docteur [P] du 12 février 2020,

-tomodensitométrie abdominopelvienne du docteur [B] du 21 avril 2020,

-consultation du docteur [N] du 1er décembre 2020,

-consultation du docteur [Z] du 10 juin 2021, qui note «'compte tenu de l'examen clinique et de la normalité des examens complémentaires, je retiens chez Madame [X] le diagnostic de fibromyalgie pour lequel elle devrait être prise en charge dans le centre antidouleur le plus proche de son domicile..... Je lui propose en attendant d'avoir des perfusions d'Acupan à domicile en sous-cutané à raison de deux ampoules sur 12 heures, d'avoir également le passage d'un kinésithérapeute à domicile et des séances d'hypnothérapie en espérant que cela puisse l'aider un petit peu. »

- Lettre du centre hospitalier d'[Localité 3], pôle de la douleur et d'accompagnement soins palliatif au médecin traitant daté du 30 juillet 2021 ;

L'expert précise, qu'elle reçoit des soins infirmiers deux fois par semaine pour la toilette et l'habillage et qu'un kinésithérapeute intervient trois fois par semaine.

Lors de son examen, il indique : « il existe une discordance frappante dès le début de l'examen entre la prétendue incapacité à se tenir debout et donc à se déplacer et la présence d'une masse musculaire assez conséquente aux membres supérieurs et inférieurs...... le contact n'est pas facile, Mme [X] mettant d'emblée en avant son incapacité à se mouvoir et donc la nécessité d'être aidée 24 heures sur 24. L'examen de l'appareil locomoteur est impossible du fait d'une réticence de la patiente';

'. Sur certains examens cliniques, apparemment la patiente a été capable de station debout et à se déplacer à l'aide de cannes anglaises. Selon son médecin traitant qui remplit récemment le questionnaire auprès pour la révision de l'invalidité, elle est quasiment autonome à domicile et ce jour, il existe une « quasi paralysie » impressionnante. À tel point que selon moi, ce dossier médical est du domaine de la psychiatrie et de ce fait je ne peux que répondre de manière laconique aux questions posées par la mission. »

Cependant, à la question numéro 3 posée dans le cadre de la mission, à savoir si [Mme [X]] est en outre dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie, l'expert a répondu : « NON car pour moi le doute est suffisant pour réfuter le tableau clinique proposé par la patiente et là encore une confirmation par expert psychiatre peut être proposée. »

Cette expertise réalisée à peine un an après l'examen de Mme [X] par le médecin conseil, et qui a été documentée par les nombreux examens médicaux réalisés par celle-ci depuis 2006 pour retracer ses pathologies, ne contredit pas le rapport médical d'évaluation de l'invalidité. La proposition d'une confirmation éventuelle par un expert psychiatre est inopérante au regard du manque de coopération de Mme [X] à la réalisation de cette expertise et aux constatations cliniques de l'expert sur l'existence d'une masse musculaire des membres supérieurs et inférieurs peu compatible avec les doléances et le comportement présentés par l'appelante au cours de cet examen.

D'autre part, aucun des comptes rendus des examens produits à l'appui de l'expertise ne renseigne sur cette nécessité d'avoir recours à l'aide d'une tierce personne pour les actes de la vie quotidienne.

Enfin, une expertise ne saurait pallier la carence de la partie qui la réclame, et en l'espèce Mme [X] n'apporte aucun élément de nature à la justifier';

Le jugement sera en conséquence confirmé.

Mme [E] [X] qui succombe en ses prétentions doit être condamnée aux entiers dépens et ne peut utilement bénéficier des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

Compte tenu de la disparité des situations, il ne paraît pas équitable de condamner Mme [E] [X] à payer une somme sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes Maritimes sera déboutée de sa demande à ce titre.

PAR CES MOTIFS