TJ Bobigny, 17 janv. 2025, RG 23/01639

Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/01639 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YD7Q
Jugement du 17 JANVIER 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 17 JANVIER 2025

Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 23/01639 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YD7Q
N° de MINUTE : 25/00163

DEMANDEUR

Monsieur [Y] [V]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représenté par Me Benjamin VILTART, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : P0430

DEFENDEUR

*CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 04 Novembre 2024.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Sonia BOUKHOLDA et Madame Catherine DECLERCQ, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe
Assesseur : Sonia BOUKHOLDA, Assesseur salarié
Assesseur : Catherine DECLERCQ, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE, Me Benjamin VILTART

FAITS ET PROCÉDURE

L’activité du docteur [Y] [V], médecin généraliste, a fait l’objet d’un contrôle de facturation de la part de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis pour la période du 15 février 2021 au 31 décembre 2022.

Par lettre du 29 mars 2023, la CPAM a notifié au docteur [Y] [V] les prestations indues compte tenu des anomalies relevées pour un montant total de 54 980,78 euros.

Le docteur [V] a saisi la commission de recours amiable, laquelle a, par décision du 5 juillet 2023, rejeté le recours et confirmé le bien-fondé de la créance en son entier montant.

Par requête reçue au greffe le 7 septembre 2023, le docteur [Y] [V] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de la créance.

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience de mise en état du 6 novembre 2023. Elle a été renvoyée pour convocation du demandeur par lettre recommandée à l’audience du 8 janvier 2024, date à laquelle un calendrier de procédure a été fixé. Le calendrier n’ayant pas été respecté, à l’audience du 8 juillet 2024, l’affaire a fait l’objet d’un nouveau renvoi. Elle a été appelée et retenue à l’audience du 4 novembre 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Le docteur [Y] [V], représenté par son conseil, a soutenu sa requête introductive d’instance. Il demande au tribunal d’annuler la créance et de condamner la CPAM à lui payer une somme de 2500 euros au titre l’article 700 du code de procédure civile.

Il conteste les indus notifiés au titre des majorations pour acte le dimanche et jour férié et majoration de nuit, faisant valoir que son cabinet est ouvert tous les jours sauf le dimanche jusqu’à 18h30 en semaine et 14 h le samedi. Il indique qu’il a pu recevoir, lorsque leur état le commandait, des patients le dimanche ou au delà de 20 heures.
Il reconnait en revanche une erreur pour ce qui concerne les actes cotés APC.

Par conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience, la CPAM, représentée par son conseil, demande au tribunal de :
débouter le docteur [V] de toutes ses demande ;le condamner à lui payer la somme de 54 980,78 euros avec intérêts au taux légal à compter du 29 mars 2023, date de la notification d’indu ;le condamner à lui verser la somme 3000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
Elle rappelle que dans le cadre du contrôle a posteriori, il appartient au professionnel de santé qui a sollicité la prise en charge d’une prestation de justifier du bienfondé de sa demande. En cas d’anomalie notifiée par la CPAM, il appartient au professionnel de santé de rapporter la preuve qu’il a respecté les règles de facturation et de tarification applicables aux soins et prestations en litige.
Elle rappelle que la facturation pour jour férié ou nuit doit être justifiée par l’état de santé du patient qui présente une urgence. Elle fait valoir que le docteur [V] a réalisé des consultations et téléconsultations la nuit, le dimanche et les jours fériés d’une manière disproportionnée, dans le cadre d’un fonctionnement normal et sans notion d’urgence. Elle soutient que dans ces conditions elle n’a pas à supporter les majorations dès lors que l’urgence justifiée par l’état du malade n’est pas établie. Elle rappelle que la facturation de ces majorations relève d’un caractère exceptionnel.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures de celles-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 13 décembre 2024, prorogé à la date figurant en tête du présent jugement.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la contestation de l’indu

Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, “en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
[...]
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. [...]
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. [...]”

Il appartient à l’organisme de sécurité sociale de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur ces dispositions, la preuve du non respect des règles de tarification et de facturation et au professionnel de santé qui conteste cet indu d’apporter la preuve contraire.

Il est jugé de manière constante que la notification d’indu à un professionnel de santé par une caisse primaire d’assurance maladie, dès lors qu’elle comporte en annexe un tableau reprenant les informations permettant d’identifier les assurés concernés, les dates des soins, les dates de mandatement, l’anomalie détectée, le grief reproché et le montant de l’indu est suffisante pour apprécier et caractériser l'existence ou non d'un indu.

En l’espèce, la CPAM a notifié des prestations indues au docteur [V] pour un montant de 54980,78 euros dont le détail figure dans un tableau récapitulatif figurant en annexe de la notification.
Trois manquements sont relevés par la caisse :
- la facturation de majoration “férié” non justifiée (article 14 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP))
- la facturation de la majoration de “nuit” non justifée (article 14 de la NGAP)
- des avis ponctuels de consultant non justifiés (article 18 B de la NGAP).

Le demandeur ne conteste pas les sommes réclamées au titre du troisième manquement (cotations APC) faisant état d’une maladresse.

Aux termes de l’article 14 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), “lorsque, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration.
Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. [...]”

En l’espèce, à l’issue de son contrôle, la CPAM a relevé un très grand nombre de consultations réalisées par le docteur [V] le soir, les dimanches et jours fériés pour lesquelles ce dernier a facturé la majoration de nuit ou de jour férié. Ainsi que le rappelle la caisse, il n’est pas reproché au docteur [V] de travailler le soir, le dimanche et les jours fériés mais, pour pouvoir bénéficier de la majoration, il doit justifier que l’état du malade rendait nécessaire ces consultations en urgence le soir ou les dimanches et jours fériés.

Le docteur [V] soutient que la situation des patients commandait une consultation en urgence. Toutefois, alors même qu’il dispose d’un tableau détaillé comportant le nom des patients et la date de consultation, il ne produit aucun document permettant de justifier de l’urgence et donc de l’application de la majoration facturée.

Il suit de là que le demandeur ne rapporte pas la preuve du caractère infondé de l’indu. Sa contestation sera rejetée.

Sur la demande reconventionnelle en paiement

La somme réclamée par la caisse en remboursement de l’indu est justifiée par la production du tableau récapitulatif joint à la notification d’indu. La contestation du demandeur étant écartée, elle est justifiée pour son entier montant soit 54 980,78 euros.

M. [Y] [V] ne prétend ni ne démontre avoir procédé au paiement des sommes mises à sa charge par la CPAM au titre de l’indu litigieux.

Il y a lieu en conséquence de faire droit à la demande reconventionnelle en paiement de la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis et de condamner M. [Y] [V] à lui payer la somme totale de 54 980,78 euros, avec intérêts au taux légal à compter du présent jugement en l’absence de preuve de la délivrance d’une mise en demeure par la CPAM.

Sur les mesures accessoires

M. [V] qui succombe sera condamné aux dépens en application de l'article 696 du code de procédure civile.

En application des dispositions de l’article 700 du même code, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.

M. [V] étant condamné aux dépens, sa demande au titre de l’article 700 ne peut qu’être rejetée.

Il sera condamné à verser 1000 euros à la CPAM sur ce fondement.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS