TJ Poitiers, 3 févr. 2025, RG 23/00319

MINUTE N°25/00060
JUGEMENT DU 3 FÉVRIER 2025
N° RG 23/00319 - N° Portalis DB3J-W-B7H-GDTJ
AFFAIRE : [Y] [D] C/ CPAM de la Vienne

TRIBUNAL JUDICIAIRE de POITIERS

PÔLE SOCIAL

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

JUGEMENT DU 3 FÉVRIER 2025

DEMANDEUR

Madame [Y] [D] demeurant 10 rue Hippolyte VERON - 86180 BUXEROLLES,

représentée par son conjoint, Monsieur [Z] [F], muni d'un pouvoir ;

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA VIENNE dont le siège est sis 41 rue du Touffenet - 86043 POITIERS CEDEX 09,

représentée par Madame [M] [O], munie d'un pouvoir ;

DÉBATS

A l’issue des débats en audience publique le 3 décembre 2024, le tribunal a indiqué que le jugement sera prononcé par mise à disposition au Greffe le 3 février 2025.

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRÉSIDENTE : Nicole BRIAL,
ASSESSEUR : Laëtitia RIVERON, représentant les employeurs, ayant uniquement voix conultative en l'absence de Francis FERNANDEZ, représentant les salariés, empêché ;
GREFFIER, lors des débats et de la mise à disposition au greffe : Stéphane BASQ.

LE : 03-02-2025

Notification à :
- Mme [Y] [D]
- CPAM de la Vienne

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [Y] [D] est assurée sociale et affiliée à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Vienne.

La Caisse primaire a réceptionné une entente préalable de transport établie le 12 janvier 2023 concernant pour un transport aller-retour de Madame [D] de son domicile à l’Institut du Rachis Parisien (IDR - PARIS) en ambulance en position alongée ou demi-assise.

Madame [D] s’est rendue à l’IDR le 22 février 2023 pour une consultation post-opératoire.

Par courrier du 20 avril 2023, la Caisse a accordé la prise en charge partielle des frais de transports, sur la base de la distance entre son domicile et le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers, au motif que les soins y étaient réalisables.

Madame [D] a saisi la Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM le 22 mai 2023, qui a rejeté sa demande lors de sa séance du 29 juin 2023.

Par requête déposée au greffe le 5 septembre 2023, Madame [D] a saisi le tribunal judiciaire de Poitiers en contestation de la décision de rejet de la CRA.

L'affaire a été utilement appelée et plaidée à l'audience du 3 décembre 2024.

Lors de cette audience, les parties ont donné leur accord pour que le tribunal statue à juge unique en l'absence de l'un des assesseurs le composant.

Madame [Y] [D], non comparante mais représentée par son époux, Monsieur [Z] [F], a réitéré sa demande de remboursement de ses frais de transport du 22 février 2023 d’un montant de 1.732 €.

A l’appui de ses prétentions, son époux a indiqué que Madame [D] avait subi, le 10 janvier 2023, une opération chirurgicale à type d’arthrodèse lombaire à l’instit ut du rachis à Paris. Il a rappelé qu’elle avait au préalable pris attache avec le Docteur [T], chirurgien orthopédiste au CHU du Poitiers, qui, à l’issue d’un suivi d’un an, n’a pas souhaité l’opérer.

Monsieur [F] a précisé que si la MGEN avait pris en charge le transport aller-retour pour l’opération, le rendez-vous post-opératoire à 6 semaines avec le chirurgien était obligatoire et avait été fixé au 22 février 2023.

Il se fonde sur les dispositions de l’article R. 4127-32 du code de la santé publique qui rappellent l’engagement d’un professionnel de santé à assurer personnellement au patient des soins consciencieux pour exposer que le chirurgien parisien qui a opéré Madame [D] avait l’obligation déontologique d’effectuer lui-même le suivi post-opératoire de sa patiente. Il ajoute que le Docteur [T], qui n’a pas opéré son épouse, n’aurait pas pu matériellement et techniquement effectuer ce contrôle post-opératoire.

En défense, la CPAM de la Vienne, régulièrement représentée, a conclu au débouté des demandes de Madame [D].

Au soutien de ses intérêts, la Caisse a rappelé les dispositions de l’article R. 322-10-4 et R. 322-10-5 du code de la sécurité sociale énumérant les transports pris en charge lorsque le transport de l’assuré est soumis à un accord préalable de la caisse, le remboursement de frais de transports étant notamment calculé sur la base de la distance entre le point de prise en charge du malade et la structure de soins appropriée la plus proche.

La Caisse a ainsi déduit des articles précités qu’avait justement été accordée la prise en charge des transports limités à la distance entre le domicile de l’assurée et le CHU de Poitiers, puisqu’il s’agissait de la structure de soins appropriée la plus proche du domicile de l’assurée.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 3 février 2025, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

L’article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale dispose “Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :
a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;
b) Mentionnés aux e et f du 1° de l'article R. 322-10 ;
c) Par avion et par bateau de ligne régulière.

Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres.

L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable”.

L’article R. 322-10-5 suivant ajoute que le remboursement de ces frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.

En l’espèce, il n’est pas contesté qu’une entente préalable de transport a été adressé à la CPAM de la Vienne le 12 janvier 2023 pour un transport du 22 février 2023, ni que la structure de soins la plus proche était située à Poitiers, dans le département du domicile de l’assurée qui se situe à Jaunay-Marigny.

Cependant, l’article précité précise qu’il doit s’agir de la structure appropriée la plus proche. Il se déduit de cette condition que la structure de soins doit être celle qui répond de manière la plus adaptée possible, qui convient le mieux aux circonstances et ainsi à l’état de santé de l’assuré.

Il ressort des pièces versées aux débats, et notamment des certificats médicaux produits par Madame [D] qu’elle a eu deux rendez-vous avec le docteur [P] [J] [T] les 20 septembre 2021 et 10 mai 2022 pour un suivi de sa pathologie. A l’issue de ce second rendez-vous, il a indiqué qu’ “opérer cette lyse isthmoique L5-S1 sans discopathie visible à l’IRM ne serait pas une bonne option”.

Madame [D] produit plusieurs courriers de différents chirurgiens en France qui préconisent tous une intervention chirurgicale par arthrodèse : le Docteur [L] [C], neurochirurgien à Lille ; le Docteur [B] [A], neurochirurgien à Bordeaux ; et le Professeur [W] [G], neurochirurgien à Paris.

Le compte rendu opératoire du 10 janvier 2023 fait état d’une intervention chirurgicale sur la personne de Madame [D] par le Professeur [W] [G], par arthrodèse antérieure (Alif) L5-S1 par cage et plaque.

Le compte-rendu d’hospitalisation établi le 12 janvier 2023 indique expressément que la position assise est interdite à Madame [D] pendant les 45 jours postopératoires et qu’elle sera revue en consultation par le Professeur [G] le 22 février 2023. Cette consultation a eu lieu à six semaine de l’intervention chirurgicale.

Le 30 août 2023, le Professeur [G] a rédigé un courrier à propos de Madame [D] dans lequeil il mentionne “Dans le cadre de son parcours médical, elle a été amenée à consulter les cirurgiens du CHU de Poitiers. Malgré l’insuffisance d’efficacité du traitement médical, ceux-ci ont refusé de l’opérer, raison pour laquelle elle est venue prendre un avis à Paris.
Je l’ai donc rencontrée à cette occasion et devant des douleurs importantes en rapport avec ce spondylolisthésis, il lui a été proposé une indication d’arthrosède à l’étage L5-S1.
L’entente préalable pour sa prise en charge à Paris (intervention et transport en ambulance) étant validée, cette intervention a été réalisée le 10 janvier 2023. Elle impose dans les suites une période de six semaines où la position assise est strictement interdite.
C’est la raison pour laquelle son retour a domicile a été organisé en ambulance.
Il en est de même pour la consultation de contrôle à six semaines qui impose un voyage allongé. Cette consultation de contrôle ne pouvait pas être réalisée au CHU de Poitiers puisqu’ils sont dans l’incapacité d’assumer un suivi pour une chirurgie dont ils n’ont visiblement pas l’expérience. En conséquence, son voyage en ambulance à Paris était parfaitement justifié ".

Il résulte de tout ce qui précède que les soins qui ont été dispensés à Madame [D] n’auraient pas pu être réalisés au CHU Poitiers, le Docteur [T] ayant lui-même déconseillé à l’assurée l’intervention chirurgicale par arthrodèse. Il en découle ainsi que le Docteur [T] n’aurait pas été en capacité d’assurer le suivi post-opératoire d’une opération qu’il n’aurait pas lui-même recommandé et, a fortiori, pratiqué.

Il en ressort que la structure de soins appropriée était celle qui était en capacité d’accueillir Madame [D] pour effectuer une arthrodèse, ce qui était le cas à l’Institut du Rachis Parisien situé à Paris sous l’expertise du Professeur [G].

Ainsi, les frais de transport liés au trajet aller-retour du 22 février 2023 allant de Jaunay-Marigny, le domicile l’assurée, à l’IDR, la structure de soins la plus appropriée aux besoins de l’assurée, devaient être intégralement remboursés à l’assurée.

Par conséquent, la CPAM de la Vienne sera condamnée à rembourser à Madame [Y] [D] la somme de 1.732 € au titre de ses frais de transport en ambulance du 22 février 2023.

La CPAM de la Vienne, partie succombante, sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS