TJ Bobigny, 6 févr. 2025, RG 24/01094

Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 24/01094 - N° Portalis DB3S-W-B7I-ZL7F
Jugement du 06 FEVRIER 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 06 FEVRIER 2025

Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 24/01094 - N° Portalis DB3S-W-B7I-ZL7F
N° de MINUTE : 25/00414

DEMANDEUR

[6]
[Adresse 2]
[Localité 4]
Représentée par Monsieur [F] [N]

DEFENDEUR

CPAM SEINE SAINT DENIS
[Adresse 1]
[Localité 3]
Représentée par Maître Lilia Rahmouni, avocat au barreau de Paris, vestiaire D2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 06 Janvier 2025.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Monsieur Ali AIT TABET et Monsieur Georges BENOLIEL, assesseurs, et de Madame Ludivine ASSEM, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe
Assesseur : Ali AIT TABET, Assesseur salarié
Assesseur : Georges BENOLIEL, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Ludivine ASSEM, Greffier.

Transmis par RPVA à :

Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/01648 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YECR
Jugement du 06 FEVRIER 2025

FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre du 30 octobre 2023, reçue le 6 novembre, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis a transmis à la société d’exercice libéral à responsabilité limitée (SELARL) [6] du [Localité 4] une notification de payer la somme de 1266,32 euros.

La pharmacie a saisi la commission de recours amiable, qui par décision du 25 avril 2024 a rejeté le recours.

Par requête reçue le 7 mai 2024 au greffe, la [6] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de cette décision.

Par lettre recommandée du 12 septembre 2024, reçue le 21 septembre, la CPAM a mis en demeure la [6] du [Localité 4] de régler la somme de 1266,32 euros au titre des prestations versées à tort suite à un contrôle ciblé opéré en 2023.

A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 6 janvier 2025, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

La [6] du [Localité 4], représentée par M. [F] [N], muni d’un pouvoir confié par le docteur [G] [V], pharmacienne titulaire, demande au tribunal d’annuler l’indu.

Elle fait valoir que contrairement à ce que soutient la CPAM, la première délivrance sur la prescription litigieuse est du 10 décembre 2021 et qu’en conséquence elle a été faite dans le mois de l’établissement de la prescription.

Par conclusions en défense, déposées et soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis, représentée par son avocate, demande au tribunal de :

- confirmer l’indu ;
- débouter la [6] de toutes ses demandes ;
- condamner la [6] à lui verser la somme de 1266,32 euros, avec intérêts au taux légal à compter du 30 octobre 2023.

Elle fait valoir que le premier remboursement des médicaments prescrits à Mme [O] [W] sur la base d’une ordonnance du 1er décembre 2021 date du 22 avril 2022, soit plus de trois mois après la prescription. En conséquence, la pharmacie a violé les dispositions de l’article R. 5132-22 du code de la santé publique.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures de celles-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 6 février 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la contestation de l’indu

Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au moment de la notification d’indus, “I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ; [...]
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.[...]
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification..[...]”

Aux termes de l’article R. 161-40 du même code, “La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. [...]”

Aux termes de l’article R. 163-2 du même code, “les médicaments auxquels s'applique l'article L. 5121-8 du code de la santé publique, [...] ne peuvent être remboursés ou pris en charge par les organismes de sécurité sociale, sur prescription médicale ou renouvellement de prescription médicale [...] que s'ils figurent sur une liste des médicaments remboursables établie par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale. L'arrêté mentionne les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge ou au remboursement des médicaments.
[...]
L'inscription sur la liste peut être assortie, pour certains médicaments particulièrement coûteux, unitairement ou au regard des dépenses globales représentées, et d'indications précises, d'une clause prévoyant qu'ils ne sont remboursés ou pris en charge qu'après information du contrôle médical, selon une procédure fixée par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Dans ce cas, est annexée à l'arrêté d'inscription du médicament sur la liste une fiche d'information thérapeutique établie par la commission mentionnée à l'article R. 163-15. Cette fiche rappelle, d'une part, les indications thérapeutiques mentionnées au premier alinéa ci-dessus, d'autre part, les modalités d'utilisation du médicament résultant de ses caractéristiques approuvées par l'autorisation de mise sur le marché et concernant notamment la posologie et la durée de traitement dans les indications ouvrant droit à la prise en charge ou au remboursement. La fiche rappelle également, le cas échéant, les restrictions apportées par l'autorisation de mise sur le marché à la prescription et à la délivrance du médicament. [...]”

Aux termes de l’article R. 5132-21 du code de la santé publique, “une prescription de médicaments relevant des listes I et II ne peut être faite pour une durée de traitement supérieure à douze mois. [...]”

Aux termes de l’article R. 5132-22 du code de la santé publique, “les pharmaciens ne sont autorisés à effectuer la première délivrance de ces médicaments que sur présentation d'une ordonnance datant de moins de trois mois.
La délivrance d'un médicament relevant de la liste I ne peut être renouvelée que sur indication expresse du prescripteur précisant le nombre de renouvellements ou la durée du traitement. [...]”

En l’espèce, l’indu concerne la délivrance de Rinvoq à l’assurée Mme [O] [W] le 22 avril et le 16 mai 2022. La CPAM reproche à la pharmacie d’avoir délivré ce traitement sur présentation d’une ordonnance du 1er décembre 2021, datant de plus de trois mois en violation des dispositions de l’article R. 5132-22 du code de la santé publique précitées.

La pharmacie soutient que la première délivrance date du 10 décembre 2021 et produit la prescription sur laquelle figure le tampon de la pharmacie [5] du 10 décembre 2021. Toutefois, seul le recto du volet 1 de cette prescription est produit. Il n’est donc pas possible de vérifier que le produit a bien été délivré à ce moment-là. Les feuilles de soins portant les mentions R2 et R3 (pour renouvellement 2 et 3) émanent de la pharmacie.
Il sera observé que la pharmacie [5] est située à la même adresse que la [6] dont le début d’activité est le 1er janvier 2022. A l’audience, le représentant de la pharmacie confirme qu’il s’agit de la même pharmacie mais que le changement de titulaire et de titulaire n’ont pas permis de retrouver d’autres éléments.

En réponse, la CPAM conteste toute délivrance antérieure au 22 avril 2022, indiquant qu’elle n’a retrouvé aucun décompte de remboursement pour l’assurée. Elle produit au soutien de son affirmation en pièce n° 8 un décompte pour l’assurée [O] [W] sur la prescription du 1er décembre 2021 dont il résulte que seules les délivrances du 22 avril, 16 mai et 29 juin 2022 sont enregistrées sur cette prescription.

Il résulte de l’ensemble de ce qui précède que l’indu notifié par la CPAM est justifié au regard de la réglementation applicable et que la [6] n’est pas en mesure de rapporter la preuve d’une délivrance antérieure au 22 avril 2022 sur la prescription du 1er décembre 2021.

Il suit de là que sa contestation doit être rejetée.

Sur la demande reconventionnelle en paiment de la caisse

Il résulte de ce qui précède que l’indu initialement notifié est justifié.
La pharmacie ne rapporte pas la preuve qu’elle s’est acquittée de la somme.

Il sera fait droit à la demande reconventionnelle en paiement présentée par la CPAM.

Il convient en conséquence de condamner la [6] à payer à la caisse la somme de 1266,32 euros, correspondant à la délivrance le 22 avril et le 16 mai 2022 du Rinvoq à Mme [O] [W].

La somme portera intérêts au taux légal à compter de la date du présent jugement en application des dispositions de l’article 1231-7 du code civil.

Sur les mesures accessoires

La pharmacie, partie perdante, supportera les dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile.
L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS