TJ Versailles, 12 févr. 2025, RG 24/00527

Pôle social - N° RG 24/00527 - N° Portalis DB22-W-B7I-R7U5

Copies certifiées conformes et exécutoires délivrées,
le :

à :

- CPAM DES YVELINES

Copies certifiées conformes délivrées,
le :

à :
- - Mme [S] [Z]
- Me Mylène BARRERE

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE MERCREDI 12 FEVRIER 2025

N° RG 24/00527 - N° Portalis DB22-W-B7I-R7U5

Code NAC : 88D

DEMANDEUR :

Mme [S] [Z]
[Adresse 1]
[Localité 3]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES
Service Juridique
[Adresse 4]
[Localité 2]

représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Catherine LORNE, Vice-présidente statuant à juge unique après avoir reçu l'accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer l'affaire à une audience ultérieure, en application des dispositions de l'article L. 218-1 du code de l'organisation judiciaire,

Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 12 Décembre 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 12 Février 2025.
Pôle social - N° RG 24/00527 - N° Portalis DB22-W-B7I-R7U5

EXPOSE DES FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

La caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse ou la CPAM) a, par décision en date du 21 décembre 2023, notifié à Madame [S] [Z] un indu d’un montant de 964,60 euros, correspondant au versement à tort des indemnités journalières pour la période du 16 juillet 2023 au 04 août 2023, au motif que l’assurée était partie en Allemagne durant son arrêt maladie sans l’autorisation préalable de la caisse.

Mme [Z], contestant le bien-fondé de cet indu, a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la caisse qui a, par décision prise lors de sa séance en date du 14 mars 2024, rejeté son recours et confirmé le bien-fondé de l’indu d’un montant de 964,60 euros du 21 décembre 2023.

Mme [Z] a, par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 02 avril 2024, saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles, aux fins de contester cette décision.

À défaut de conciliation possible entre les parties, l’affaire a été appelée à l’audience du 12 décembre 2024, au cours de laquelle, Mme [Z], comparante en personne maintient sa demande d’annulation de l’indu.

Au soutien de ses prétentions, elle reconnaît avoir séjourné pendant 15 jours, chez sa mère, en Allemagne alors qu’elle se trouvait en arrêt maladie indemnisé par la caisse, sans demander l’autorisation préalable de l’organisme de prise en charge exposant n’avoir trouvé aucun kinésithérapeute disponible en France pour lui donner de soins à la suite de son intervention chirurgicale du 29 juin 2023, le chirurgien orthopédiste lui précisant que ces séances étant impératives pour retrouver la mobilité de son bras. Elle précise avoir essayé en vain de contacter la caisse au 3646, avant son départ en Allemagne pour des séances démarrant le 18 juillet 2023.

En défense, reprenant ses dernières conclusions, la CPAM des Yvelines demande au tribunal de :
- CONDAMNER Mme [Z] à payer à la CPAM des Yvelines la somme de 964,60 euros ;
- DIRE bien fondée la décision de la caisse, refusant d’accorder à Mme [Z] le bénéfice des prestations de l’assurance maladie pour le séjour observé du 16 juillet 2023 au 04 août 2023 en Allemagne ;
- DEBOUTER Mme [Z] de toutes ses demandes, fins et conclusions.

Elle fait principalement valoir que l’assurée est partie en Allemagne sans avoir obtenu, préalablement à son départ, l’accord de l’organisme payeur de ses indemnités journalières en cours.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le bien-fondé de l’indu et la demande reconventionnelle en paiement de la caisse :

Aux termes de l’article L.160-7 du code de la sécurité sociale, « Sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l'article L. 160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies (…). ».

Il résulte de ce texte, lequel ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, que les prestations des assurances maladie et maternité ne sont pas servies, sous réserve des conventions et règlement internationaux, lorsque l’assuré séjourne hors de France.

Aux termes de l’article 22 du règlement (CEE) n°1408/71 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non-salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la communauté :

« 1. le travailleur salarié ou non salarié qui satisfait aux conditions requises par la législation de l’Etat compétent pour avoir droit aux prestations, compte tenu, le cas échéant, des dispositions de l’article 18 et […] b) qui, après avoir été admis au bénéfice des prestations à charge de l’institution compétente, est autorisé par cette institution à retourner sur le territoire de l’Etat membre où il réside ou à transférer sa résidence sur le territoire d’un autre Etat membre […] a droit […] ii aux prestations en espèces servies par l’institution compétente selon les dispositions de la législation qu’elle applique. […] 2. L’autorisation requise au titre du paragraphe 1 point b) ne peut être refusée que s’il est établi que le déplacement de l’intéressé est de nature à compromettre son état de santé ou l’application du traitement médical. […] ».

En l’espèce, au soutien de sa demande en contestation de l’indu, validé par la CRA, Mme [Z] verse notamment aux débats :

le certificat médical établi par le Dr [E] le 26 mars 2024 aux termes duquel celle-ci indique avoir opéré Mme [Z] de son coude droit le 29 juin 2023 et que « son intervention nécessitant une rééducation précoce de son coude droit afin d’éviter les raideur post opératoires très fréquentes après cette chirurgie. J’avais averti la patiente avant l’intervention de la difficulté à trouver des kinésithérapeutes l’été à cause des congés annuels de ces praticiens. Lorsqu’elle m’a interrogé sur la possibilité d’effectuer sa rééducation à l’étranger où il semble plus simple de trouver un kinésithérapeute l’été, j’ai validé sa demande car les raideurs post opératoires entrainent des arrêts de travail prolongés et une récupération plus lente (…). »,
une attestation de M. [F], masseur-kinésithérapeute, non datée, ainsi rédigée : « Je soussigné M. [F] [L], kinésithérapeute de Mme [Z], avoir été contacté par cette dernière en mai 2023 pour une prise en soin post opératoire. A ce moment là, je n’avais pas de disponibilité avant le mois d’août de cette même année, et nous avions commencé le traitement à cette période (…). »,
le courrier de contestation devant la CRA daté du 02 janvier 2024, indiquant que : « Le 29/06/2023, j’ai subi une lourde opération qui a nécessité un arrêt de travail et des séances de rééducation impératives. Or, en juillet 2023, aucun thérapeute présent dans la région n’était disponible. Seule la kinésithérapeute de ma mère, domiciliée en Allemagne, pouvait à ces dates me prendre en charge. Paniquée par l’augmentation des douleurs et du risque de handicap, j’ai contacté ma chirurgienne qui m’a répondu : « … les exercices prescrits sont indispensables … ma guérison en dépend … peu importe où je les réalise…il y a urgence ! ». Dès mon retour de mon kinésithérapeute le 07/08/23, je suis rentrée en France continuer les séances (…). ».
Cependant les éléments produits démontrant tout au plus que le kinésithérapeute de Mme [Z] n’était pas disponible avant le mois d’août, ne sont, pour autant, pas de nature à remettre en cause le bien-fondé de l’indu dès lors Mme [Z] ne justifie pas avoir sollicité l’accord préalable de la caisse, qui lui sert les indemnités journalières, l’autorisant à sortir du territoire afin de recevoir de soins de sorte que cette dernière est fondée à réclamer, pour la période considérée, la restitution des indemnité journalières indument versées.

Dès lors, l’indu du 21 décembre 2023 est justifié pour un montant de 964,60 euros correspondant à l’indemnisation à tort par la caisse de l’arrêt de travail de Mme [Z] observé pour la période du 16 juillet 2023 au 04 août 2023 (20 jours à 51,69 euros, après déduction des charges sociales).

Sur les frais du procès :

Mme [Z], partie perdante sera condamnée aux éventuels dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS