TJ Lyon, 18 févr. 2025, RG 20/00709

MINUTE N° :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT : ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

18 Février 2025

Julien FERRAND, président
Dominique DALBIES, assesseur collège employeur
Bruno ANDRE, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Nabila REGRAGUI, greffière

tenus en audience publique le 10 Décembre 2024

jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 18 Février 2025 par le même magistrat

Monsieur [W] [O] (Chirurgien-dentiste) C/ CPAM DU RHONE

N° RG 20/00709 - N° Portalis DB2H-W-B7E-UYIE

DEMANDEUR
Monsieur [W] [O] (Chirurgien-dentiste), demeurant [Adresse 1]
comparant en personne assisté de Me Olympe IDRISSI substitut de Me Jean-félix LUCIANI, avocat au barreau de LYON, vestiaire : 412

DÉFENDERESSE
CPAM DU RHONE, dont le siège social est sis [Adresse 2]
comparante en la personne de madame [K] [U] [M], suivant pouvoir

Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[W] [O] (Chirurgien-dentiste)
CPAM DU RHONE
Me Jean-félix LUCIANI, vestiaire : 412
Une copie revêtue de la formule exécutoire :

CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par courrier du 11 mai 2018, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a notifié à Monsieur [W] [O], chirurgien-dentiste, un indu à hauteur de 3 106,40 € à la suite d’une analyse d’activité réalisée par le service du contrôle médical portant sur la facturation des actes remboursés du 21 mai 2015 au 8 décembre 2016.

Par décision du 3 décembre 2019, la commission de recours amiable a confirmé le bien fondé de l’indu.

Monsieur [O] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon le 11 mars 2020.

Aux termes de sa requête et des observations formulées à l’audience du 10 décembre 2024,

Monsieur [O] conclut à titre principal au rejet de la demande de répétition d’indu formée par la caisse et sollicite à titre subsidiaire l’organisation d’une expertise afin de déterminer si les actes réalisés ont été accomplis conformément aux données acquises de la science.

Il expose que la caisse lui reproche de ne pas avoir agi conformément aux données acquises de la science dans 15 dossiers.

Il renvoie au mémoire en réponse qu’il a produit devant la section des assurances sociales de l’Ordre des chirurgiens dentistes pour contester le grief fondé sur la réalisation de soins non conformes aux données actuelles de la science et fait valoir que les soins mis en oeuvre tiennent compte de la spécificité de sa patientèle, bénéficiaire en majorité de la CMU ou de la CMU-C, et de son souci de fournir des soins appropriés et consciencieux à chacun.

Il précise que pour un dossier, la cotation retenue dans le cadre du mémoire de plainte adressé par la caisse primaire d’assurance maladie à la section des assurances sociales de l’Ordre des chirurgiens dentistes ne correspond pas à celle mentionnée dans le tableau récapitulatif annexé à la notification d’indu.

La caisse primaire d’assurance maladie du Rhône sollicite la condamnation de Monsieur [O] au paiement de l’indu dont le solde s’élève à 2 777 €.

Elle expose que l’analyse d’activité a révélé des cotations d’actes non-constatés ou non-réalisés, d’actes non-opportuns, d’actes ou protocoles non-conformes aux données acquises de la science, d’actes non remboursables et d’actes non conformes à la Classification Commune des Actes Médicaux.

Elle fait valoir :

- que les sommes réclamées à titre d’indus sont distinctes de la sanction de remboursement de trop-perçu des actes constituant des honoraires abusifs prononcée par le Conseil régional de l’Ordre à titre de sanction disciplinaire ;

- que la conformité aux données acquises de la science, liée à la pérennité des soins conservateurs, a été écartée pour quinze dossiers en raison de radiographies incomplètes ou inexploitables ne permettant pas d’évaluer le traitement adapté ;

- que des soins conservateurs avec ancrages radiculaires ou des actes prothétiques avec réalisation de couronnes ou de bridges ont été effectués sans évaluation du traitement endodontique préalable ;

- que l’état dentaire dégradé de patients ne saurait justifier la mise en oeuvre d’un traitement ou de soins sans connaître l’état apical de la dent ;

- que les attestations de clients satisfaits produites par Monsieur [O] ne permettent pas de justifier les soins réalisés dès lors qu’ils n’ont aucune compétence médicale pour l’apprécier.

MOTIFS

Les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale permettent aux caisses primaires d’assurance maladie de recouvrer auprès d’un professionnel de santé ou d’un établissement l’indu résultant de l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes et prestations. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

En application de l’article I-6 du Livre premier de la Classification Commune des Actes Médicaux, pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste.

L’article R. 4127-233 du code de la santé publique dispose que “le chirurgien-dentiste qui a accepté de donner des soins à un patient s'oblige :
1° A lui assurer des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science, soit personnellement, soit lorsque sa conscience le lui commande en faisant appel à un autre chirurgien-dentiste ou à un médecin ;
2° A agir toujours avec correction et aménité envers le patient et à se montrer compatissant envers lui ;
3° A se prêter à une tentative de conciliation qui lui serait demandée par le président du conseil départemental en cas de difficultés avec un patient.”

La caisse a produit un tableau mentionnant le nom de l’assuré, la date des actes pratiqués et la localisation de la dent concernée, le montant des honoraires, la base de remboursement, le montant remboursé et la date de mandatement, le montant de l’indu, et le libellé de l’anomalie, soit pour l’ensemble des actes l’absence de conformité aux données acquises de la science et de respect des dispositions susvisées.

Monsieur [O] a procédé au remboursement de la somme de 329,40 € au titre de trois indus non contestés.

Les griefs retenus pour les autres indus sont détaillés dans le mémoire de plainte adressé à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’ordre des chirurgiens dentistes et la décision du 10 mars 2020 rendue par cette juridiction.

Sont ainsi retenus s’agissant des actes non conformes aux données acquises de la science pour 15 dossiers la réalisation de clichés radiographiques dont la qualité s’avère insuffisante pour poser le diagnostic en bonne connaissance de l’état du patient.

En réponse, les observations écrites établies par le Docteur [O] font état de pathologies ou du mauvais état dentaire des patients rendant difficile la réalisation de clichés radiologiques adéquats.

Il produit en outre des attestations de clients qui attestent être satisfaits des soins réalisés.

Ces éléments ne permettent pas d’écarter le grief retenu dès lors que la réalisation de clichés radiographiques est nécessaire afin de connaître l’état apical de la dent nécessitant des soins conformément aux données acquises de la science.

L’indu réclamé porte ainsi sur des actes endodontiques réalisés à la suite de radiographies qui ne sont pas interprétables, ou sans radiographie communiquée, des soins conservateurs avec ancrages radiculaires sans évaluation du traitement endodontique, et des actes prothétiques, réalisation de couronnes ou de bridges, à partir de radiographies inexploitables.

La réalisation d’actes non conformes aux données acquises de la science est ainsi caractérisée et justifie la notification d’indu pour la somme retenue à hauteur de 3 106,40 €, réduite à 2 777 € compte tenu des versements effectués.

Il n’y a pas lieu d’ordonner une expertise médicale sur la conformité des actes réalisés aux données actuelles de la science, la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’ordre des chirurgiens dentistes de la région Auvergne - Rhône-Alpes s’étant prononcée par décision du 10 mars 2020.

Il convient dès lors de débouter le Docteur [O] de ses demandes et de le condamner au paiement de la somme de 2 777 €.

Les dépens seront à la charge du Docteur [O].

PAR CES MOTIFS