TJ Bobigny, 19 févr. 2025, RG 24/01401

Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 24/01401 - N° Portalis DB3S-W-B7I-ZRC5
Jugement du 19 FEVRIER 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 19 FEVRIER 2025

Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 24/01401 - N° Portalis DB3S-W-B7I-ZRC5
N° de MINUTE : 25/00389

DEMANDEUR

Madame [B] [R]
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 3]
représentée par Me Carole YTURBIDE, avocat au barreau de SEINE-SAINT-DENIS, vestiaire : 131

DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 1]
[Localité 2]
non comparante

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 08 Janvier 2025.

Madame Elsa GEANDROT, Présidente, assistée de Madame Dominique RELAV, Greffier.

A défaut de conciliation, l’affaire a été plaidée, le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes et représentées.

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Elsa GEANDROT, Magistrat pôle social, assistée de Dominique RELAV, Greffier.

Transmis par RPVA à : Me Carole YTURBIDE

FAITS ET PROCÉDURE

Par requête reçue le 13 juin 2024 au greffe, Mme [B] [R] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de la commission médicale de recours amiable du 22 avril 2024, confirmant la décision la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis du 8 octobre 2023 refusant le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste.

Par ordonnance avant dire droit du 9 décembre 2024, la présidente de formation de jugement du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une mesure de consultation médicale confiée au docteur [U] [L] avec pour mission de :

prendre connaissance de tous documents utiles à sa mission, notamment les pièces jointes à la requête transmises par le tribunal et celles transmises par le service médical de la CPAM,examiner Madame [B] [R],émettre un avis sur la demande de prise en charge à 100% présentée par l’assurée et refusée par la CPAM dans sa décision du 8 octobre 2023 et par la CMRA dans sa décision du 24 avril 2024,faire toutes observations utiles à la résolution du litige ;
L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 8 janvier 2025, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Le docteur [L] a présenté oralement ses conclusions après avoir procédé à l’examen de Mme [B] [R].

Mme [B] [R], présente et assistée par son conseil, demande au tribunal de faire droit à sa demande de reconnaissance d’affection de longue durée (ALD) pendant une durée de 5 ans.

La CPAM de Seine-Saint-Denis, représentée par le docteur [G], ne formule pas d’observations.

L’affaire a été mise en délibéré au 19 février 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de renouvellement de prise en charge d’une affection longue durée

Selon l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée [...] dans les cas suivants : [...]
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; [...]

Il existe trois catégories d’affections longue durée :
- L'ALD liste : il s’agit de l'une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale.
- L'ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
- Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.
En l'espèce, la demande de renouvellement de prise en charge d’une ALD présentée par Mme [B] [R] a été refusée par la CPAM de Seine-Saint-Denis sur avis du service médical qui a retenu qu’elle ne présentait pas les critères médicaux permettant une prise en charge. Cette décision a été confirmée par la commission médicale de recours amiable lors de sa séance du 22 avril 2024.

A l’issue de ses constatations cliniques et sur pièces, le docteur [U] [L], médecin consultant désigné par le tribunal, a exposé oralement son rapport dans les termes suivants :
« En date du 15/09/2023, la patiente fait une demande de prise en charge à 100% (affection ALD hors liste) pour une maladie de Ménière droite.
Cette demande est refusée par la CPAM le 08/10/2023 et par la CMRA le 24/04/2024.
Il s'agit en fait d'une demande de renouvellement puisque l'ALD a été accordée pour cette maladie de Ménière droite du 01/11/2018 jusqu'à 2023.
Cette maladie de Ménière touche essentiellement l'oreille droite. Elle est attestée par différents comptes-rendus de consultation ORL réalisées à intervalles réguliers.
Les audiogrammes retrouvent une atteinte bilatérale prédominante à droite avec une surdité fluctuante et variable au fil des audiogrammes réalisés tous les quatre mois environ.
Elle présente des acouphènes bilatéraux prédominant à droite ainsi qu'une hyperacousie invalidante de l'oreille droite.
Il s'y associe une sensation d'instabilité chronique avec de réelles crises vertigineuses à une fréquence d'au moins une fois par mois. La durée de ces crises varie de 1 à 3 heures. Ces crises s'accompagnent de phénomènes végétatifs (nausées, vomissements…).
Elle relève d'un appareillage auditif à droite depuis un an et suit régulièrement un traitement par Betaserc 24 1-0-1 associé un traitement par Tanganil 500 lors de crises vertigineuses de plus forte intensité.
La kinésithérapie à visée vestibulaire est régulièrement suivie.
On retient du projet thérapeutique élaboré par son médecin traitant et le spécialiste ORL, figurant dans la demande d'ALD hors liste les éléments suivants : « vertiges quasiment permanents avec séances de rééducation fréquentes, chutes, douleurs multiples, perte d'audition importante surtout à droite ». L'appareillage était alors en suspens en raison de la fluctuation de perte d'audition. Il a été mis en place il y a un an.
L'examen clinique succinct réalisé le 08/01/2025, permet de déterminer un syndrome vestibulaire droit avec positivité du signe de Weber à droite, instabilité pluri directionnelle et nystagmus horizontal, en l'absence de syndrome cérébelleux.

Conclusion :
Maladie de Ménière droite caractérisée, relevant d'un traitement médicamenteux au long cours, de consultations ORL et d'une kinésithérapie vestibulaire itératives et régulières, avec symptomatologie récurrente (grande crise vertigineuse au moins mensuelle) et appareillée depuis un an.

L'attribution de la prise en charge à 100% (ALD hors liste) est justifiée à compter du 15/09/2023 pour une durée de cinq ans. »

A l’audience, Mme [B] [R], représentée par son conseil expose remplir les conditions de prise en charge d’une affection longue durée et demande l’homologation des conclusions du médecin consultant.
La CPAM de Seine-Saint-Denis ne formule aucune observation sur le rapport du médecin consultant.
Les conclusions du docteur [L] étant claires, précises, étayées et dénuées d’ambiguïté, il convient de les entériner et de faire droit à la demande de Mme [B] [R] de prise en charge d’une affection longue durée pendant 5 ans.

Sur les frais d’expertise

Aux termes du premier alinéa de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale, les frais résultants des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l'article L. 142-1 sont pris en charge par l'organisme mentionné à l'article L. 221-1.

Il convient en conséquence de rappeler que les frais d’expertise seront pris en charge par la Caisse Nationale d’assurance maladie.

Sur les mesures accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la CPAM de Seine-Saint-Denis qui succombe supportera les dépens.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l'article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS