CA Amiens, 19 févr. 2025, RG 23/05138

ARRET

N°

[U]

C/

CPAM du Hainaut

Copies certifiées conformes

M. [H] [U]

CPAM du Hainaut

Me Arnaud DE LAVAUR

Tribunal judiciaire

Copie exécutoire

CPAM du Hainaut

COUR D'APPEL D'AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 19 FEVRIER 2025

---

N° RG 23/05138 - N° Portalis DBV4-V-B7H-I6JI - N° registre 1ère instance : 21/00289

JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DOUAI (PÔLE SOCIAL) EN DATE DU 10 NOVEMBRE 2023

PARTIES EN CAUSE :

APPELANT

Monsieur [H] [U]

[Adresse 1]

[Localité 5]

Comparant

Assisté et plaidant par Me Raphaël JAMI, avocat au barreau de PARIS, substituant Me Arnaud DE LAVAUR de la SELARL PEACOCK AVOCATS, avocat au barreau de PARIS

ET :

INTIMEE

CPAM du Hainaut

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentée et plaidant par Mme [I] [RK], munie d'un pouvoir régulier

DEBATS :

A l'audience publique du 05 Décembre 2024 devant Mme Jocelyne RUBANTEL, président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 19 Février 2025.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Mme Nathalie LÉPEINGLE

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

Mme Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la cour composée en outre de :

Mme Jocelyne RUBANTEL, président,

M. Pascal HAMON, président,

et Mme Véronique CORNILLE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 19 Février 2025, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, président a signé la minute avec Mme Diane VIDECOQ-TYRAN, greffier.

*

* *

DECISION

M. [U], infirmier diplômé d'état, exerçant à [Localité 5] (59) a fait l'objet d'un contrôle de facturation sur la période du 15 mai 2018 au 2 avril 2020 qui a donné lieu à la notification d'un indu d'un montant de 44 813,70 euros selon lettre recommandée du 29 avril 2021 réceptionnée le 4 mai 2021.

Au vu des observations fournies par le professionnel de santé, la caisse primaire d'assurance du Hainaut a ramené l'indu à la somme de 25 004,67 euros.

Après rejet implicite de sa contestation par la commission de recours amiable, M. [U] a saisi le tribunal judiciaire de Douai qui par jugement prononcé le 10 novembre 2023 a :

- condamné M. [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut la somme de 21 777,98 euros au titre d'anomalies de facturation d'actes professionnels pour la période du 15 mai 2018 au 2 avril 2020,

- condamné M. [U] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut la somme de

1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné M. [U] aux dépens,

- ordonné l'exécution provisoire du jugement.

Par déclaration du 20 décembre 2023, M. [U] a relevé appel de ce jugement qui lui avait été notifié par une lettre recommandée dont il avait accusé réception le 21 novembre 2023.

Les parties ont été convoquées à l'audience du 5 décembre 2024.

Aux termes de ses écritures réceptionnées par le greffe le 2 décembre 2024, oralement développées à l'audience, M. [U] demande à la cour de :

- juger son appel recevable et bien-fondé,

- annuler le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Douai du 10 novembre 2023,

Statuant à nouveau,

- juger que la CPAM 59 ne rapporte pas la preuve des griefs qu'elle développe à son encontre,

En conséquence,

- rejeter comme infondée la réclamation de la CPAM 59 au titre de sa demande en remboursement de la somme de 25 004,67 euros,

- débouter la CPAM 59 de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions,

- condamner la CPAM 59 au paiement de la somme de 4 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner la CPAM 59 aux entiers dépens, en application de l'article 696 du code de procédure civile.

Aux termes de ses écritures visées par le greffe le 5 décembre 2024, oralement développées à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut demande à la cour de :

- confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions,

- condamner M. [U] à lui payer la somme de 21 777,98 euros.

A l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie a indiqué que son dispositif était entaché d'une erreur matérielle, et qu'il fallait lire 21 777,98 euros et non 2177,98 euros.

Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

Motifs

La caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut a demandé à l'audience l'infirmation du jugement en ce qu'il a annulé des indus notifiés en raison d'un défaut de production des prescriptions lors de la demande de paiement faite par le professionnel de santé, faisant valoir qu'une prescription produite après la facturation ne peut régulariser l'indu.

Toutefois, dans le dispositif de ses écritures, oralement repris à l'audience, elle sollicite la condamnation de M. [U] au paiement de la somme de 21 777,98 euros, soit la somme chiffrée par le tribunal après annulation de ces indus.

La cour est par conséquent tenue par le montant de ses demandes.

Patient [XJ] [T]

La caisse primaire d'assurance maladie a notifié un indu d'un montant total de 740,96 euros, dont 208,30 euros au titre de la facturation indue de majorations de nuit, d'indemnités de déplacement et de majorations d'actes uniques, et 532,66 euros au titre d'une absence de prescription médicale.

Le tribunal a annulé l'indu de 532,66 euros, considérant que M. [U] rapportait la preuve de la réalité d'une prescription.

La caisse primaire ne conteste pas le jugement mais souligne que M. [U] ne développe aucune contestation pour le surplus de l'indu.

M. [U] ne développe aucun moyen de contestation des indus au titre des majorations de nuit et des indemnités de déplacement.

Dès lors, l'indu est maintenu dans sa totalité, soit 155,55 euros au titre des majorations de nuit, 32,50 euros au titre de l'indu sur 13 IFA, et l'indu sur 15 majorations d'actes uniques, soit 20,25 euros.

Patiente [B] [C]

Le débat porte sur un indu de 113,40 euros au titre de soins de pansements facturés sur la base d'une prescription du 6 juin 2018, rédigée au singulier, de telle sorte que la caisse primaire d'assurance maladie a considéré qu'un seul pansement était prescrit.

Le tribunal a maintenu l'indu en raison du libellé de la prescription.

M. [U] soutient que la caisse primaire n'est pas fondée à remettre en cause les soins et pansements réalisés, ce d'autant que la patiente n'a jamais contesté leur réalité, et que seul le service médical est fondé à apprécier les plaies de la patiente et donc les soins prescrits.

Contrairement à ce que soutient M. [U], la notification de l'indu est fondée sur une étude de sa facturation et non pas sur l'étude de l'activité.

La caisse primaire d'assurance maladie ne remet pas en cause la pertinence du soin, mais seulement le fait que plusieurs pansements lui ont été facturés alors que la prescription en prévoyait un seul.

En vertu de l'article 5 de la NGAP, seuls les actes ayant fait l'objet d'une prescription médicale quantitative et qualitative peuvent fonder la facturation par un professionnel de santé d'un acte de soin.

En l'espèce, la caisse primaire produit la prescription fondant l'indu, dont il ressort qu'était prescrit un seul soin de pansement.

Dès lors, l'indu est fondé.

Il appartenait à M. [U], s'il estimait qu'il s'agissait manifestement d'une erreur, d'inviter la patiente à faire rectifier la prescription ou à se rapprocher lui-même du médecin.

Le jugement mérite confirmation.

Patiente [O] [M]

La caisse primaire d'assurance maladie a notifié un indu rectifié à hauteur de 1 628,13 euros dont :

- 338,13 euros au titre d'une prescription non qualitative, pour la période du 25 octobre 2018 au 4 décembre 2018,

- 1 290 euros au titre d'une prescription obsolète pour la période postérieure au 4 février 2019.

Le tribunal a annulé l'indu de 1 290 euros, M. [U] ayant produit en cours d'instance des prescriptions antérieures à la réalisation des soins mais qui n'avaient pas été télétransmises.

La caisse primaire d'assurance maladie a remis en cause la facturation d'un pansement lourd au motif que la prescription ne le précisait pas.

M. [U] conteste le jugement qui a validé l'indu en faisant valoir que la nature des plaies de la patiente justifiait bien de tels pansements, le médecin prescripteur ayant attesté de leur nature.

La caisse primaire d'assurance maladie soutient que l'indu est fondé dès lors que l'ordonnance ne prescrivait pas un pansement lourd.

En vertu de l'article 5 de la NGAP, seuls les actes ayant fait l'objet d'une prescription médicale quantitative et qualitative peuvent fonder la facturation par un professionnel de santé d'un acte de soin.

La prescription du 24 octobre 2018 était ainsi libellée : « soins à domicile par IDE y compris dimanche et jours fériés. 1 pansement de plaies des 2 aisselles > chirurgie/jour jusqu'à cicatrisation ».

M. [U] a fait rajouter par le médecin prescripteur le 1er juin 2021 la mention suivante « pansement lourd et complexe jusqu'à nécessité ».

Il appartient au professionnel de santé de facturer les soins strictement prescrits.

S'il estimait que les pansements devant être réalisés étaient des pansements lourds, il lui appartenait, préalablement à leur facturation, d'inviter l'assurée sociale à faire rectifier la prescription ou à se rapprocher lui-même du médecin.

La rectification a posteriori d'une prescription pour qu'elle puisse fonder la facturation n'est pas recevable.

Il convient dès lors de valider l'indu.

Patient [J] [G]

La caisse primaire d'assurance maladie a maintenu un indu rectifié de 458,70 euros au titre de soins facturés sans prescription.

M. [U] conteste cet indu en indiquant qu'il est intervenu sur la base de deux prescriptions datées des 19 août 2018 et 20 septembre 2018.

Le tribunal a annulé l'indu en indiquant que la caisse primaire d'assurance maladie qui prétendait que ces prescriptions avaient été établies a posteriori ne le démontre pas.

Il n'est pas contesté que le professionnel de santé a facturé des soins sans produire la prescription les justifiant.

En réponse à la notification de l'indu, il avait dit : « effectivement une note de prolongation sans durée était en attente. Je confirme que le médecin traitant n'avait pas noté la durée de la prolongation des soins. Vous trouverez en annexe 2 page 3 de ce document la prescription complémentaire ».

La prescription complémentaire produite est datée du 20 septembre 2018 mais elle a manifestement été établie a posteriori, puisqu'en réponse à la notification de l'indu, M. [U] avait expliqué qu'il attendait alors la note de prolongation.

La caisse primaire d'assurance maladie n'a pas conclu concernant cette patiente et dans le dispositif des écritures sollicite la confirmation du jugement.

Dès lors, le jugement est confirmé.

Patient [K] [E]

La caisse primaire d'assurance maladie a notifié un indu de 383,13 euros pour la facturation de 3 AMI au lieu de 2 et pour une absence de prescription médicale entre le 30 septembre 2018 et le 8 octobre 2018.

M. [U] conteste l'indu et la décision du tribunal, faisant valoir qu'il effectuait bien 3 passages par jour chez son patient, le matin à 7 heures, l'après-midi à 15 heures et enfin le soir à 20 heures et que la caisse primaire d'assurance maladie ne démontre pas qu'il n'effectuait pas ces trois passages, lesquels figurent bien sur le cahier de liaison.

La caisse primaire demande à la cour de valider l'indu, faisant valoir qu'au regard de la prescription, pouvaient être facturés deux AMI 3.

Les soins prodigués consistaient en une nutrition entérale.

Il résulte de la NGAP que la cotation d'alimentation entérale (AMI 3) est une séance comportant le branchement, le débranchement, le rinçage et la surveillance même si l'ensemble de ces gestes ne sont pas faits lors du même passage.

Dès lors, les explications fournies par M. [U] dans le cadre de l'échange contradictoire avec la caisse primaire, tenant au fait qu'il effectuait le branchement et le rinçage à 7 heures, le débranchement et le rinçage à 15 heures puis le débranchement et le rinçage à 20 heures ne saurait être retenues.

Le jugement est par conséquent confirmé.

M. [U] conteste également l'indu notifié au titre de la facturation de soins sans prescription en faisant valoir qu'il a produit devant le tribunal la prescription datée du 28 septembre 2018 qui justifie de l'intégralité des soins facturés sur la période du 30 septembre 2018 au 8 octobre 2018.

Les premiers juges ont annulé l'indu, faisant valoir que la caisse primaire ne démontrait pas son affirmation selon laquelle la prescription avait été établie a posteriori, dans le cadre du contrôle.

La caisse primaire d'assurance maladie ne contestant pas l'annulation partielle de l'indu de ce chef, à hauteur de 155,97 euros, le jugement est confirmé.

Patiente [SF] [D]

La caisse primaire d'assurance maladie a remis en cause la cotation retenue par M. [U] pour les soins prodigués à Mme [D], estimant que seule la facturation d'AMI 2 pouvait être retenue, et non celle d'AMI 4.

Le tribunal judiciaire a validé l'indu, estimant que les photographies produites par l'appelant ne pouvaient régulariser la situation, dès lors que la prescription ne prévoyait pas des pansements lourds.

M. [U] conteste l'indu, soutenant qu'il importe peu que la prescription n'ait pas précisé cet élément dans la mesure où il démontre que le pansement réalisé entre bien dans le champ d'application de l'article 3 d chapitre I relatif aux soins courants de la NGAP.

La caisse primaire conclut à la validation de l'indu au motif d'une absence de prescription des pansements lourds.

La production par M. [U] d'une photographie supposée représenter la plaie de la patiente ne saurait constituer une preuve suffisante du bien-fondé de sa facturation.

D'une part, aucun élément ne permet d'affirmer que la photographie représente bien la plaie de l'assurée, et à la date des soins ayant donné lieu à un indu.

Faute de production d'une prescription prescrivant des pansements lourds et complexes, M. [U] n'était pas fondé à facturer des AMI 4.

M. [U] se prévaut du guide pratique de la NGAP dont il déduit que la caisse primaire d'assurance maladie dit elle-même qu'il n'est pas nécessaire pour le professionnel de santé de disposer d'une prescription pour des pansements lourds. Or, le guide concerne les majorations de coordination infirmier (MCI) pour les patients en soins palliatifs.

L'indu est par conséquent justifié.

Patient [F] [V]

La caisse primaire d'assurance maladie a remis en cause la facturation de majorations de nuit pour un montant de 393,45 euros, au motif qu'elles n'étaient pas prescrites.

M. [U] conteste le jugement qui a retenu que l'ajout de la mention manuscrite du passage avait été faite a posteriori.

Il soutient que de toute évidence, les prescriptions de nuit étaient bien faites pour le patient puisqu'il devait intervenir toutes les 8 heures en moyenne pour procéder au changement de perfusion.

La caisse primaire d'assurance maladie sollicite la confirmation du jugement dès lors que la majoration de nuit n'a pas été prescrite.

En vertu de l'article 14 de la NGAP, les majorations des actes effectués de nuit ne peuvent être facturées que si la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit.

La prescription du 2 août 2018 ne prévoyait pas de majoration de nuit.

L'ajout manuscrit effectué le 18 mai 2021 ne saurait pallier à l'absence de mention initiale, et par ailleurs, l'analyse des soins que fait M. [U] ne saurait lui permettre la facturation de soins de nuit en l'absence de prescriptions.

Le jugement est confirmé.

Patient [XJ] [S]

La caisse primaire d'assurance maladie a notifié un indu de 555,02 euros dont 170,82 au titre d'une facturation de soins sans prescription médicale, et de 384,20 euros au titre d'une facturation indue d'AMI 4.

Le tribunal a annulé l'indu au titre de l'absence de production d'une prescription. M. [U] sollicite la confirmation du jugement de ce chef, tandis que la caisse primaire sollicite son infirmation, alors qu'elle soutenait que la prescription avait été établie a posteriori, par suite du contrôle.

La caisse primaire ne conteste pas le jugement de ce chef.

La caisse primaire d'assurance maladie avait annulé partiellement l'indu notifié au titre des AMI 4 dans la mesure où M. [U] avait pu justifier que les soins effectués à partir du 13 juin 2019 étaient justifiés par une prescription prévoyant bien des pansements lourds et complexes, mais elle avait maintenu l'indu pour la période antérieure, faute de prescription.

M. [U] soutient que l'indu est injustifié au regard de l'état de santé du patient, diabétique et insulino-dépendant. Il estime que la caisse primaire aurait dû se rapprocher du médecin ce qui lui aurait permis de constater le bien-fondé de sa facturation.

Comme précédemment indiqué, les soins ne peuvent être facturés que conformément à une prescription quantitative et qualitative.

Dès lors que les ordonnances antérieures au 13 juin 2019 ne prescrivaient pas des pansements lourds et complexes, M. [U] n'était pas en droit de les facturer.

S'il estimait que la prescription était insuffisante, il lui appartenait d'inviter son patient à se rapprocher de son médecin traitant où à s'en rapprocher lui-même.

Il doit être observé qu'il ne peut être déduit de ce que des pansements lourds aient été prescrits à partir du 13 juin 2019 qu'ils étaient nécessairement justifiés pour la période antérieure, l'état de santé du patient ayant pu se dégrader.

Là encore, et comme précédemment, M. [U] ne peut tirer argument du guide de la pratique, dès lors que la mention dont il se prévaut s'applique à la MCI.

L'indu est par conséquent validé.

Patiente [RV] [N]

La caisse primaire d'assurance maladie a contesté la facturation d'AMI 4, estimant que les actes auraient dû être cotés AMI 2.

Le tribunal judiciaire a validé l'indu estimant qu'en l'absence de précisions sur la prescription, le professionnel de santé ne pouvait pas coter un AMI 4.

M. [U] soutient qu'il était fondé à coter les soins en AMI 4 dans la mesure où la patiente est insulino-dépendante, qu'elle souffre d'escarres importants au niveau des deux talons de telle sorte qu'en application de l'article 5 de la NGAP, c'est bien la cotation AMI 4 qui s'applique, peu important que la prescription ne le précise pas.

La caisse primaire d'assurance maladie conclut à la confirmation du jugement, faisant valoir que la prescription du 5 novembre 2018 prévoyait des soins d'escarres des deux talons.

En vertu de l'article 5 de la NGAP, un infirmier ne peut facturer des soins que s'ils ont été préalablement prescrits, quantitativement et qualitativement.

Les soins ne peuvent être facturés que conformément à la prescription, le professionnel de santé n'ayant pas la possibilité de choisir sa facturation.

Il doit être souligné en outre, que nonobstant la pathologie de fond de l'assurée, les plaies ne nécessitent pas systématiquement des soins lourds, au regard de la gravité de l'escarre puis de sa guérison progressive du fait des soins.

Il convient dès lors de valider l'indu.

Patient [W] [Z]

La caisse primaire d'assurance maladie a notifié trois indus :

- pour la facturation d'un AMI 1 non prévu par la prescription (34,65)

- pour la facturation d'un AMI 1,5 au lieu d'1/2 AMI 1,5 (20,20 euros)

- pour la facturation de soins pour la période du 14 septembre 2018 au 3 novembre 2018 (362,94 euros) en l'absence de prescriptions.

Les premiers juges ont annulé l'indu pour facturation de soins non prescrits alors que M. [U] avait produit des prescriptions et validé les deux autres indus.

M. [U] sollicite la confirmation du jugement en ce qu'il a annulé l'indu de 362,94 euros, faisant valoir que la caisse primaire ne rapporte aucune preuve de l'établissement des prescriptions par suite du contrôle.

La caisse primaire ne conteste pas le jugement de ce chef.

M. [U] conteste le jugement qui a validé les deux autres indus, alors que contrairement à ce qu'ont affirmé les premiers juges, il sollicitait bien leur annulation.

Il soutient qu'il était fondé à facturer un AMI 1,5 pour l'injection en sous cutanée dès lors que les actes étaient bien prescrits, et que par ailleurs, la cotation résulte de l'article 4 chapitre 2 Titre XVI de la NGAP s'agissant d'un patient immunodéprimé ou cancéreux.

La caisse primaire d'assurance maladie a fait droit à l'argumentation du professionnel de santé et ramené l'indu à 20,20 euros considérant qu'effectivement un AMI 1,5 pouvait être facturé au vu des explications fournies, mais elle maintenait l'indu au titre d'un second passage non justifié par la prescription, ce qui résulte de la lecture de la prescription.

M. [U] n'apportant aucune explication de ce chef, l'indu est maintenu.

La caisse primaire d'assurance maladie avait minoré l'indu pour le ramener à 34,65 euros (pièce 5 de la caisse) en prenant en compte l'argumentation de M. [U], mais elle persistait à contester la facturation de 11 actes AMI 1 non prévus par la prescription.

Sur ce point, M. [U] n'apporte aucune explication, étant relevé que la prescription ne comporte effectivement pas les actes cependant facturés.

Les trois indus sont donc validés.

Patiente [X] [Y]

La caisse primaire a notifié un indu de 496,75 euros au titre de :

- la facturation d'un AMI 4 au lieu d'un AMI 2 pour respectivement 105,60 euros et 106,15 euros

- la facturation de soins en l'absence de prescription pour la période du 12 novembre 2018 au 29 avril 2019 (285 euros).

M. [U] conteste le jugement qui a retenu que devait être facturé un AMI 2.

M. [U] soutient qu'il était fondé à facturer des AMI 4 s'agissant d'une patiente insulino-dépendante qui souffre de plaies nécessitant défibrinations et détersion, et alors qu'elle est suivie par le service de plaies et cicatrisations du centre hospitalier de [Localité 4].

Il soutient par ailleurs que sa cotation est conforme à la NGAP et au guide pratique publié par l'assurance maladie.

La caisse primaire conclut à la confirmation du jugement au motif que la prescription ne prévoyait pas un pansement lourd et complexe.

En vertu de l'article 5 de la NGAP, un professionnel de santé ne peut facturer des soins que sur la base d'une prescription quantitative et qualitative préalable.

En l'espèce, la prescription litigieuse ne précise pas qu'il y a lieu de faire des pansements lourds et complexes.

Sur ce seul motif, l'indu est justifié.

La caisse primaire d'assurance maladie souligne à juste titre que les soins ont été prescrits précisément par un service hospitalier spécialisé dans le traitement des plaies, et qui par conséquent maîtrise parfaitement les notions de pansements simples et de pansements lourds et complexes.

Comme précédemment indiqué, le guide précise la position de la caisse primaire s'agissant de la facturation des MCI, de telle sorte que l'argument est inopérant.

L'indu est validé.

La caisse primaire d'assurance maladie ne conteste pas le jugement en ce qu'il a dit que l'indu au titre de l'absence de prescription n'était pas fondé.

Le jugement est par conséquent confirmé.

Patient [L] [YO]

La caisse primaire d'assurance maladie a notifié un indu global de 533,40 euros au titre de :

- la facturation d'un AMI 4 au lieu d'un AMI 2 (79,10 euros) la prescription du 30 mars 2018 ne précisant pas un pansement lourd et complexe,

- la facturation indue de 10 AMI 2, d'IFA et deux indemnités de dimanche (104 euros)

- la facturation d'un AMI 4 au lieu d'un AMI 2 (350,20 euros).

M. [U] soutient qu'il était fondé à facturer des AMI 4 compte tenu de la nature des soins nécessaire et de la dimension de la plaie. Il ajoute que le docteur [XU] a établi une attestation confirmant la nécessité de pansements lourds et complexes.

La caisse primaire conclut à la validation de l'indu se fondant sur le libellé de la prescription.

La facturation a été faite sur la base d'une prescription du 30 mars 2018 prévoyant un pansement, sans aucune autre indication.

M. [U] soutient que dès lors que la prescription précisait la dimension de la plaie, il y avait bien lieu à faire un pansement lourd et complexe.

Il se prévaut de sa pièce 26 laquelle est une ordonnance datée du 18 juillet 2019 laquelle ne correspond donc pas à celle ayant fondé l'indu.

L'attestation fournie par le prescripteur ne saurait pallier à l'absence de précision de l'ordonnance ayant servi à facturer les soins.

M. [U] ne conteste pas le surplus de l'indu qui sera par conséquent validé pour son entier montant.

Patiente [A] [YE]

La caisse primaire d'assurance maladie a notifié un indu d'un montant de 13 671,40 euros correspondant à la facturation d'actes non prévus par les prescriptions des 5 avril 2018 et 8 mars 2020.

Le tribunal a confirmé l'indu.

Pour contester la décision, M. [U] fait valoir qu'il a appliqué de cotations AMI 2 et déplacement, ce en appliquant le principe de la plus stricte économie.

Il souligne que s'il avait pleinement appliqué la cotation, les soins auraient été plus coûteux pour l'assurance maladie.

Les prescriptions visaient des « soins infirmiers » et concernaient une patiente insulino-dépendante, ayant souffert de multiples fractures des pieds, porteuse d'une prothèse du genou, et souffrant également d'une surcharge pondérale.

Il soutient qu'il appartenait à la caisse primaire de procéder à l'audition de la patiente si elle entendait remettre en cause sa facturation, soulignant que la position adoptée par la caisse revient à remettre en cause la réalité des soins qu'il a prodigués.

Or, il a assuré la surveillance de la prise d'une thérapie orale, aidé à son déplacement, assuré sa toilette et des soins des jambes et mis ses bas de contention.

L'ensemble de ces actes correspond pleinement à la définition du rôle de l'infirmier telle que précisée par l'article R. 4311-5 du code de la santé publique.

La caisse primaire d'assurance maladie soutient que l'indu est fondé dès lors que la prescription était particulièrement imprécise, que certains des actes décrits par M. [U] ne sont pas remboursables, qu'aucune des prescriptions ne prévoyait de pansements.

Les prescriptions concernées visent des « soins infirmiers pour pathologie cutanée ».

En vertu de l'article 5 de la NGAP, seuls les actes ayant fait l'objet d'une prescription médicale quantitative et qualitative peuvent fonder la facturation par un professionnel de santé d'un acte de soin.

Les prescriptions concernées ne permettent pas de déterminer quels sont les actes dont la réalisation est confiée au professionnel de santé.

M. [U] en contestant l'indu avait indiqué qu'il avait réalisé une application de Dexeryl, matin et soir, mis en place une protection des talons si des plaies apparaissaient, mis les chaussettes de contention matin et soir.

Il indiquait également avoir profité de ses passages pour s'assurer de la prise de ses médicaments, la patiente ayant des problèmes psychiques, de l'hypertension artérielle et souffrant enfin d'un diabète insulinodépendant.

Il résulte de la NGAP que ne sont pas remboursables la pose de bas ou de bandes de contentions, la distribution de médicaments, hors patients traités pour une maladie psychiatrique, l'application de crèmes.

Le guide pratique de la NGAP dont se prévaut sur certains points M. [U] le précise explicitement.

Dès lors, ces actes ne pouvaient être facturés à l'assurance maladie, étant observé que s'agissant de la délivrance des médicaments, M. [U] ne justifiant pas de ce que sa patiente était atteinte de troubles psychiatriques, sa seule affirmation ne suffisant pas à le démontrer.

M. [U] soutient avoir mis en 'uvre des pansements, mais force est de constater que les prescriptions ne le prévoyaient pas, de telle sorte que ces actes ne pouvaient donner lieu à facturation.

En cause d'appel, M. [U] soutient avoir fait des toilettes, aidé la patiente à marcher, éléments dont il ne faisait pas état dans le cadre de sa réponse à la notification de l'indu.

Il n'en demeure pas moins que la prescription était particulièrement vague, et qu'à suivre le raisonnement de M. [U], il suffirait au professionnel de santé de disposer d'une ordonnance ainsi libellée pour déterminer lui-même les soins qu'il estimerait devoir prodiguer et facturer.

Or, la profession d'infirmier est prescrite.

Il convient dès lors de rejeter les arguments de M. [U] et de valider l'indu dans sa totalité.

Patient [R] [KL]

La caisse primaire d'assurance maladie a notifié à M. [U] un indu d'un montant de 737 euros, alors qu'elle a considéré qu'il aurait dû coter ses actes AMI 2 et non AMI 4 , la prescription ne précisant pas la réalisation d'un pansement lourd et complexe.

M. [U] soutient que l'infirmier dispose d'une compétence propre en matière de pansements, dans la mesure où lorsque les soins ont été prescrits, il appartient au professionnel de santé d'analyser la plaie et d'adapter le soin et le pansement afin d'assurer une cicatrisation optimale, ce qui a justifié l'intégration dans la NGAP de l'AMI 11.

Ce raisonnement ne peut être validé, dès lors que l'AMI 11 ne peut être facturé que si la prescription prévoit un pansement lourd et complexe. Dans cette hypothèse, lors de la prise en charge, le professionnel de santé peut établir un bilan coté AMI 11.

La création de cette nouvelle cotation, qui a laissé subsister les autres cotations prévues par la NGAP, n'a donc pas pour conséquence de permettre au professionnel de santé de choisir la nature du pansement devant être réalisé.

La réalisation de pansements lourds et complexes n'ayant pas été prescrits, M. [U] ne pouvait facturer que des AMI 2.

Comme précédemment démontré, seul la MCI peut être facturée sans prescription, et non pas les soins de pansement.

Patiente [RA] [AF]

La caisse primaire d'assurance maladie a notifié un indu de 359,34 euros au motif que M. [U] ne pouvait facturer des AMI 4 mais des AMI 2 dès lors que la prescription ne précisait pas la nature des pansements.

M. [U] conteste le jugement qui a validé l'indu, faisant valoir que la prescription d'origine a été délivrée par le centre hospitalier de [Localité 4], et que d'une manière générale, les services d'urgence n'ont pas connaissance de ce que la nature du pansement doit être précisée sur l'ordonnance.

Au regard de la nature de la plaie dont il produit une photographie, il est évident qu'il devait bien réaliser un pansement lourd et complexe.

Il souligne que la prescription suivante du 8 octobre 2019 précise bien ce point, et il se prévaut encore du guide pratique, concernant la MCI.

La caisse primaire conclut à la confirmation du jugement qui a validé l'indu au motif de l'absence de prescription de pansements lourds et complexes.

En vertu de l'article 5 de la NGAP, un infirmier ne peut facturer des soins que s'ils ont été préalablement prescrits, quantitativement et qualitativement.

En l'espèce, la prescription du 1er octobre 2019 précise « IDE à domicile pour réaliser un pansement quotidien au niveau des orteils du pied droit de la patiente. Réaliser un pansement à la bétadine simple, week-ends et jours fériés inclus pendant 10 jours ».

Elle ne prescrit donc pas un pansement lourd et complexe, mais bien un pansement simple.

L'argument du professionnel de santé selon lequel les services des urgences ne sont pas conscients de ce qui doit être mentionné sur une prescription est dépourvu de pertinence, la formation des médecins, quel que soit leur lieu d'exercice, étant la même.

Dès lors et sur ce seul motif, l'indu est justifié.

La photographie que produit M. [U] est inopérante, aucun élément ne permettant d'affirmer qu'elle correspond bien à la plaie de la patiente, à la date de réalisation des soins.

Le fait qu'une prescription du 8 octobre 2019 ait prescrit une « réfection du pansement au pied droit (nécroses des orteils), nettoyage de+ adaptic+ compresses + bande ou tubifast  tous les jours à domicile, dimanche et jours fériés jusqu'à guérison » ne permet pas davantage de justifier la facturation, et ce même si, le 21 mai 2021, soit après le contrôle de facturation a été ajoutée la mention manuscrite « pansement lourd et complexe ».

Comme précédemment démontré, seul la MCI peut être facturée sans prescription, et non pas les soins de pansement.

Le jugement qui a validé l'indu est confirmé.

Patiente [P] [ZJ]

La caisse primaire d'assurance maladie a notifié un indu de 1 224,80 euros, dont 116,20 euros pour facturation d'actes indus, et 1 108,60 euros pour la facturation d'AMI 4 au lieu d'AMI 2.

M. [U] a reconnu avoir commis une erreur de facturation pour l'indu de 116,20, et seul l'indu au titre des facturations d'AMI est contesté.

M. [U] soutient qu'il était fondé à facturer des AMI 4 au regard de la nature de la plaie, soit une plaie de la cuisse avec atteinte des téguments.

Il soutient que l'infirmier dispose d'un pouvoir propre en matière de pansement, de sorte qu'il a compétence pour apprécier s'il y a lieu de faire un pansement complexe.

La caisse primaire d'assurance maladie soutient que l'indu est fondé dès lors que la prescription ne visait pas un pansement lourd.

La prescription de soins de pansements ne mentionne pas « pansements lourds et complexes ».

En vertu de l'article 5 de la NGAP, un infirmier ne peut facturer des soins que s'ils ont été préalablement prescrits, quantitativement et qualitativement.

Le professionnel de santé ne peut facturer que les soins prescrits, à charge pour lui, s'il estime que la prescription ne correspond pas aux besoins du patient de se rapprocher du professionnel de santé, mais il n'a pas la possibilité de facturer ceux qu'il estimait utiles.

Il y a lieu de rappeler que la profession d'infirmier est dite prescrite, le professionnel n'ayant pas la possibilité de décider des soins adaptés, sous peine de se substituer au médecin.

Enfin, et contrairement à ce que soutient M. [U], un infirmier peut faire un bilan, mais seulement lorsque le médecin a prescrit un pansement lourd et complexe.

L'argument tenant au fait que le service médical n'est pas intervenu est inopérant, puisque la caisse primaire a effectué un contrôle de facturation.

Dès lors que la facturation ne correspond pas à la prescription, la caisse primaire peut notifier un indu, et elle n'a pas l'obligation d'interroger le médecin prescripteur.

L'indu est par conséquent validé et le jugement confirmé de ce chef.

Patient [DH] [JR]

La caisse primaire d'assurance maladie a notifié un indu de 1 071 euros, reprochant à M. [U] d'avoir facturé plus d'AMI 1 que le nombre prescrit.

M. [U] soutient qu'en réalité, la prescription précise bien 3 passages par jour, soit 3 contrôles de glycémie par jour, et des injections d'insuline rapide et lente.

Il soutient que la mention de trois passages est apposée clairement et qu'il appartient à la caisse primaire de rapporter la preuve de ce que le soin serait indu.

Il précise justifier de ses passages par la production d'une copie du cahier d'autosurveillance du patient et d'une attestation du médecin prescripteur.

Dans le cadre d'un contrôle de facturation, il appartient à la caisse primaire de prouver l'indu, ce qu'elle fait en l'espèce en produisant d'une part les prescriptions, et d'autre part les facturations.

La caisse agissant dans ce cadre ne remet pas en cause le bien-fondé des soins, mais celui de la facturation faite par le professionnel de santé.

Le débat ne porte donc pas sur le point de savoir si les soins tels qu'ils ont été réalisés sont justifiés, mais de savoir si la facturation est conforme ou pas à la prescription.

La caisse primaire produit les différentes prescriptions établies sur la période du 23 avril 2018 au 30 mars 2020 et qui justifient de l'indu.

Dès lors, le tribunal judiciaire a à juste titre dit que la prescription datée du 23 avril 2018, renouvelable jusqu'au 18 mai 2021, a nécessairement été établie après le contrôle.

Elle n'a en effet pas été produite au soutien des différentes facturations, et seules ont été produites des prescriptions ne prévoyant pas l'ensemble des actes réalisés.

Sur la demande de condamnation au paiement

Il convient de faire droit à la demande de la caisse primaire d'assurance maladie et de confirmer le jugement déféré en ce qu'il a condamné M. [U] à lui payer la somme de 21 777,98 euros.

Dépens et demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile

Conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, il convient de condamner M. [U] aux dépens d'appel.

Il est dès lors débouté de la demande qu'il formule au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS