CA Aix Provence, 13 mars 2025, RG 22/10628

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 1-6

ARRÊT AU FOND

DU 13 MARS 2025

N° 2025/92

Rôle N° RG 22/10628 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BJZV2

[D] [Z]

C/

[R] [X]

[A] [L]

[F] [E]

[B] [C]

Etablissement Public ONIAM

Caisse CPAM DU VAR

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

- Me Virginie ROSSI

- Me Grégory PILLIARD

- Me Philippe CARLINI

- Me Diane DELCOURT

- Me Julien BERNARD

- Me Jean-françois JOURDAN

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal de Grande Instance de MARSEILLE en date du 23 Juin 2022 enregistré (e) au répertoire général sous le n° 21/01829.

APPELANTE

Madame [D] [Z]

(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2022/6342 du 16/09/2022 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de AIX-EN-PROVENCE)

née le [Date naissance 4] 1944 à [Localité 14]

de nationalité Française, demeurant [Adresse 8]/FRANCE

représentée par Me Virginie ROSSI, avocat au barreau de MARSEILLE

INTIMES

Monsieur [R] [X]

né le [Date naissance 5] 1973 à [Localité 13], demeurant [Adresse 11]

représenté par Me Grégory PILLIARD de l'AARPI ESCLAPEZ-SINELLE-PILLIARD, avocat au barreau de TOULON substituée par Me Alexia MAS, avocat au barreau de TOULON

Madame [A] [L]

née le [Date naissance 1] 1958 à [Localité 10], demeurant [Adresse 12]

représentée par Me Philippe CARLINI de la SELARL CARLINI & ASSOCIES, avocat au barreau de MARSEILLE

Madame [F] [E], demeurant [Adresse 3]

représentée par Me Diane DELCOURT de la SCP CABINET ROSENFELD & ASSOCIES, avocat au barreau de MARSEILLE substituée par Me Laëtitia ALESANCO, avocat au barreau de MARSEILLE

Madame [B] [C]

née le [Date naissance 2] 1986 à [Localité 9], demeurant [Adresse 6]

représentée par Me Julien BERNARD de la SELARL LESCUDIER & ASSOCIES, avocat au barreau de MARSEILLE, substitué par Hichem HARZI, avocat au barreau de marseille

ONIAM Office National des Indemnisations des Accidents Médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales

demeurant [Adresse 15]

représentée par Me Jean-françois JOURDAN de la SCP JF JOURDAN - PG WATTECAMPS ET ASSOCIÉS, avocat au barreau D'AIX-EN-PROVENCE

Caisse CPAM DU VAR,

signification en date 27/10/2022 à étude.

Assignation portant signification en date du 16/01/2023 à personne habilitée., demeurant [Adresse 7]

défaillante

---

COMPOSITION DE LA COUR

L'affaire a été débattue le 10 Décembre 2024 en audience publique. Conformément à l'article 804 du code de procédure civile, Monsieur Philippe SILVAN, Premier Président de chambre, a fait un rapport oral de l'affaire à l'audience avant les plaidoiries.

La Cour était composée de :

Monsieur Philippe SILVAN, Premier Président de chambre (rédcateur)

Madame Géraldine FRIZZI, Conseillère

Madame Patricia LABEAUME, Conseillère

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats : Madame Sancie ROUX.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 13 Mars 2025.

ARRÊT

Réputé contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 13 Mars 2025,

Signé par Monsieur Philippe SILVAN, Président de chambre et Madame Sancie ROUX, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

***

FAITS ET PROCEDURE

Faits:

1. A partir du mois de juillet 2014, Mme [D] [Z], alors âgée de 71 ans, a consulté le docteur [R] [X], son médecin traitant, pour des céphalées. Elle a été examinée le 15 septembre 2015 par le docteur [L], neurologue, qui a prescrit des examens d'imagerie.

2. Le 23 décembre 2015, Mme [D] [Z] a été réexaminée par le docteur [L] qui a prescrit un bilan sanguin. Le 24 décembre 2015, Mme [D] [Z] a été examinée par le docteur [C], remplaçant du docteur [X], qui lui a prescrit un traitement antibiotique, un nouveau bilan sanguin et un bilan inflammatoire. Le 28 décembre 2015, le docteur [X] s'est entretenu téléphoniquement avec Mme [D] [Z].

3. Le 29 décembre 2015, le docteur [E], dermatologue, a reçu Mme [D] [Z] et a prescrit une analyse du taux de procalcitonine dans le sang de Mme [D] [Z] et l'a adressée au docteur [Y], ophtalmologue, qui l'a examinée le lendemain. Le 30 décembre 2015, cet ophtalmologue a décidé de l'hospitalisation en urgence de Mme [D] [Z] au centre hospitalier de [Localité 13] au sein duquel le diagnostic de la maladie de [H] a été posé. Mme [Z] a été placée sous corticothérapie à fortes doses. Elle a subi une baisse d'acuité visuelle qui s'est aggravée pour conduire à une cécité totale.

Procédure:

4. Par ordonnance du 29 septembre 2017, le juge des référés du tribunal de grande instance de Marseille a désigné le docteur [P] en qualité d'expert aux fins, en substance, d'apprécier si la cécité dont souffre Mme [D] [Z] trouve sa cause dans une erreur médicale, un accident médical, une affection iatrogène, une infection nosocomiale ou un aléa et d'évaluer le préjudice subi par celle-ci.

5. L'expert a déposé son rapport le 23 janvier 2018, et a retenu que le retard de diagnostic de la maladie de [H] était à l'origine de la cécité totale de Mme [D] [Z]. En revanche, le docteur [P] n'a pas retenu de faute des médecins, considérant que le retard de diagnostic était inhérent à la maladie et que Mme [D] [Z] présentait des symptômes atypiques.

L'expert a évalué les préjudices subis par Mme [D] [Z], de la façon suivante:

- Déficit fonctionnel temporaire total (DFTT):

- Du 30 décembre 2015 au 5 janvier 2016 (hospitalisation CH. [Localité 13]),

- Du 5 janvier 2016 au 13 janvier 2016 (hospitalisation au CHU de la Timone à Marseille),

- Du 28 janvier 2016 au 26 février 2016 (hospitalisation au Centre de rééducation et de réadaptation Sainte Thérèse),

- Déficit fonctionnel temporaire partiel (DFTP):

- À 85 %: du 14 au 21 janvier 2016,

- Date de consolidation: 27 février 2016,

- Déficit fonctionnel permanent (DFP): 85 % du fait de la perte de la vue,

- Assistance par tierce personne permanente (ATPP): 4h par jour, 7 jours sur 7, à vie,

- Appareillage: nécessité d'une canne, d'un déambulateur, d'une rampe d'escalier à domicile et d'un réveil parlant,

- Souffrances endurées (SE): 2/7,

- Préjudice esthétique (PE): 1,5/7,

- Préjudice d'agrément (PA): pour la lecture, la peinture, la couture et la marche.

6. Par acte d'huissier de justice du 12 février 2021, Mme [D] [Z] et sa s'ur Mme [K] ont fait assigner le docteur [L], le docteur [X], le docteur [C] et le docteur [E], ainsi que l'ONIAM, en présence de la CPAM du Var, devant le tribunal judiciaire de Marseille en réparation de leur préjudice.

7. Par jugement du 23 juin 2022, le tribunal judicaire de Marseille a:

- Débouté Mme [D] [Z] et Mme [K] de leurs demandes d'indemnités sur le fondement des fautes médicales à l'encontre des Docteurs [L], [C], [X] et [E], et de l'ONIAM,

- Débouté Mme [D] [Z] et Mme [K] de leurs demandes d'indemnités sur le fondement du défaut d'information à l'encontre des Docteurs [L], [C], [X], et [E],

- Déclaré le jugement opposable à la CPAM du Var,

- Condamné Mme [D] [Z] et Mme [N] in solidum à verser aux docteurs [L], [C], [X], et [E], ainsi qu'à l'ONIAM, la somme de 2 000 euros chacun au titre des frais irrépétibles de procédure,

- Rejeté la demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile de Mme [D] [Z] et de Mme [K],

- Condamné Mme [D] [Z] et Mme [K] in solidum aux dépens qui comprendront le coût de l'expertise judiciaire et qui seront recouvrés directement par les avocats de la cause qui en ont fait la demande et l'avance,

- Dit n'y avoir lieu à écarter l'exécution provisoire de la décision.

8. Le 21 juillet 2022, Mme [D] [Z] a interjeté appel de ce jugement, en toutes ses dispositions.

MOYENS DES PARTIES

9. Par conclusions du 18 octobre 2022, auxquelles il est expressément référé pour un plus ample exposé des prétentions et moyens, Mme [D] [Z] demande de:

- Juger son appel recevable et bien fondé,

- Infirmer le jugement entrepris,

Statuant à nouveau,

À titre principal,

- Juger que les Docteurs [L], [C], [X] et [E], ont commis des fautes, dans le cadre de sa prise en charge à compter du 23 décembre 2015, de nature à engager leur responsabilité,

- Condamner in solidum les Docteurs [L], [C], [X] et [E] à lui payer en réparation de son préjudice en lien avec le retard dans sa prise en charge, les sommes suivantes:

* Frais divers: 5 051,27 euros dont:

* Frais d'assistance à expertise: 2 160 euros,

* Aides techniques et aménagements: 2 891,27 euros,

* Assistance par tierce personne temporaire (ATPT): 3 500 euros,

ATPP:

* Au titre des arrérages échus du 27 février 2016 au 27 février 2023: 511 600 euros, à parfaire jusqu'à la décision à intervenir par l'allocation d'une somme journalière de 200 euros,

* Au titre des arrérages à échoir: 989 196 euros, somme à parfaire en fonction de la date de la décision à intervenir,

* DFT: 1 737 euros,

* SE: 15 000 euros,

* DFP: 250 000 euros,

* PEP: 15 000 euros,

* PA: 15 000 euros,

- Juger que les Docteurs [L], [C] et [X] ont manqué à leur devoir d'information, dans le cadre de sa prise en charge à compter du 23 décembre 2015, faute de nature à engager leur responsabilité,

- Condamner in solidum les Docteurs [L], [C] et [X] à lui payer, en réparation de son préjudice d'impréparation, la somme de 60 000 euros,

A titre subsidiaire,

- Juger que les Docteurs [L], [C], [X] et [E] ont commis des fautes, dans le cadre de sa prise en charge à compter du 23 décembre 2015, de nature à engager leur responsabilité,

- Condamner les Docteur [L], [C], [X] et [E] à lui payer, au prorata des fautes commises, en réparation de son préjudice en lien avec le retard dans sa prise en charge, les sommes suivantes:

* Frais divers: 5 051,27 euros dont:

* Frais d'assistance à expertise: 2 160 euros,

* Aides techniques et aménagements: 2 891,27 euros,

* ATPT: 3 500 euros,

ATPP:

* Au titre des arrérages échus du 27 février 2016 au 27 février 2023: 511 600 euros, à parfaire jusqu'à la décision à intervenir par l'allocation d'une somme journalière de 200 euros,

* Au titre des arrérages à échoir: 989 196 euros (somme à parfaire en fonction de la date de la décision à intervenir),

* DFT: 1 737 euros,

* SE: 15 000 euros,

* DFP: 250 000 euros,

* PEP: 15 000 euros,

* PA: 15 000 euros,

A titre infiniment subsidiaire ;

- Juger qu'elle a été victime d'un accident médical non fautif indemnisable au titre de la solidarité nationale,

- Condamner l'ONIAM à lui payer, en réparation de son préjudice, les sommes suivantes:

- Frais divers: 5 051,27 euros dont:

* Frais d'assistance à expertise: 2 160 euros,

* Aides techniques et aménagements: 2 891,27 euros,

* ATPT: 3 500 euros,

ATPP:

* Au titre des arrérages échus du 27 février 2016 au 27 février 2023: 511 600 euros, à parfaire jusqu'à la décision à intervenir par l'allocation d'une somme journalière de 200 euros,

* Au titre des arrérages à échoir: 989 196 euros (somme à parfaire en fonction de la date de la décision à intervenir),

* DFT: 1 737 euros,

* SE: 15 000 euros,

* DFP: 250 000 euros,

* PEP: 15 000 euros,

* PA: 15 000 euros,

A titre infiniment, infiniment subsidiaire,

- Désigner tout expert ou sachant qui pourrait éclairer la cour et organiser au besoin une contre-expertise, en mission habituelle en la matière,

En tout état de cause,

- Infirmer le jugement querellé en ce qu'il l'a condamnée avec sa s'ur, Mme [K] in solidum, à verser aux Docteurs [L], [C], [X], [E], et à l'ONIAM, la somme de 2 000 euros chacun (soit 10 000 euros au total), au titre des frais irrépétibles de procédure,

- Condamner les Docteurs [L], [C], [X], [E] et l'ONIAM à lui payer la somme de 4 000 euros chacun au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

- Juger que les sommes allouées en principal seront assorties des intérêts au taux légal à compter de la demande en justice, et que les intérêts seront capitalisés par année entière à compter de cette même date, en application des dispositions de l'article 1231-7 du code civil,

- Juger que dans l'hypothèse où, à défaut de règlement spontané des condamnations prononcées dans la décision à intervenir, l'exécution forcée devra être réalisée par l'intermédiaire d'un huissier, le montant des sommes par lui retenues en application de l'article A444-32 de l'arrêté du 26 février 2016 fixant les tarifs réglementés des huissiers de justice, devra être supporté par le débiteur en sus de l'application de l'article 700 du code de procédure civile,

- Condamner le ou les succombant aux entiers dépens de la procédure, en ce compris les frais de consignation, en application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile.

10. Par dernières conclusions du 13 janvier 2023, auxquelles il est expressément référé pour un plus ample exposé des prétentions et moyens, le docteur [L] demande de:

- Déclarer irrecevable la demande de contre-expertise en ce qu'elle constitue une demande nouvelle,

- Confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a:

* Débouté Mme [D] [Z] de ses demandes d'indemnités sur le fondement des fautes médicales,

* Débouté Mme [D] [Z] de ses demandes d'indemnités sur le fondement du défaut d'information,

* Déclaré le jugement commun à la CPAM du Var,

* Condamné Mme [D] [Z] au payement de la somme de 2 000 euros au titre des frais irrépétibles,

* Rejeté la demande de Mme [D] [Z] formulée au titre des frais irrépétibles,

* Condamnée Mme [D] [Z] au entiers dépens,

Et, statuant de nouveau,

- Homologuer le rapport d'expertise du docteur [P],

- Juger qu'elle n'a commis aucun manquement aux règles de l'art et aux données acquises de la science,

- Débouter Mme [D] [Z] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions dirigées à son encontre,

- La condamner au paiement de la somme de 3 000 euros au titre des frais irrépétibles en cause d'appel,

- La condamner aux entiers dépens de l'instance.

11. Par dernières conclusions du 13 janvier 2023, auxquelles il est expressément référé pour un plus ample exposé des prétentions et moyens, le docteur [X] demande de:

A titre principal,

- Juger que le retard de diagnostic de la maladie de [H] qui lui est reproché à tort par Mme [D] [Z] n'est pas fautif, dès lors qu'elle a rempli son obligation de moyens et que le diagnostic de la maladie de [H] est difficile à poser,

- Juger qu'elle n'a pas manqué à son obligation d'information,

- Débouter Mme [D] [Z] de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions dirigées à son encontre, et confirmer en ce sens le jugement entrepris,

- Confirmer le jugement entrepris,

- Rejeter l'ensemble des demandes, fins et prétentions présentées par Mme [D] [Z],

- Rejeter toutes les demandes de condamnation présentées à son encontre,

A titre subsidiaire,

- Débouter Mme [D] [Z] de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions,

- Rejeter l'ensemble des demandes, fins et prétentions présentées par Mme [D] [Z],

- Condamner in soludum les Docteurs [L], [C], et [E] à la relever et la garantir intégralement de toute condamnation éventuellement prononcée à son encontre, et réformer en ce sens le jugement entrepris,

En tout état de cause,

- Confirmer le jugement entrepris, en ce qu'il a condamné Mme [D] [Z] à lui payer la somme de 2 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens de première instance,

- Condamner Mme [D] [Z] à lui payer la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens exposés en cause d'appel.

12. Par dernières conclusions du 23 janvier 2023, auxquelles il est expressément référé pour un plus ample exposé des prétentions et moyens, le docteur [C] demande de:

- Débouter Mme [D] [Z] de sa voie de recours,

- Confirmer le jugement entrepris,

- Rejeter en tout état de cause les prétentions qu'elle forme envers elle,

- Ce faisant,

- Juger qu'elle n'a commis aucun manquement à l'occasion de sa consultation du 24 décembre 2015 et de ses suites,

- Juger que l'absence de diagnostic posé ce jour-là, de la maladie de [H] dont Mme [D] [Z] a été atteinte, n'a pas été fautif,

- Rejeter la demande du docteur [X] dirigée envers elle, tendant à ce qu'elle soit condamnée à la relever et garantir,

- Prononcer sa mise hors de cause,

- Condamner Mme [D] [Z], in solidum avec toutes autres parties qui pourraient succomber à:

* Lui payer la somme de 2 500 euros en compensation de ses frais irrépétibles,

- Supporter les dépens de première instance et d'appel, ces derniers distraits au profit de la SEARL Lescudier et Associés, avocat en la cause, qui y a pourvu (articles 696 et 699 du code de procédure civile).

13. Par dernières conclusions du 13 janvier 2023, auxquelles il est expressément référé pour un plus ample exposé des prétentions et moyens, le docteur [E] demande de:

- Confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions la visant,

- Juger que sa prise en charge à été conforme aux données acquises de la science,

- Juger qu'il n'est résulté de ses choix thérapeutiques, aucun préjudice indemnisable pour Mme [D] [Z],

- Débouter Mme [D] [Z] de l'ensemble de ses demandes dirigées contre elle,

- Condamner Mme [D] [Z] à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

Y ajoutant,

- Condamner Mme [D] [Z] à lui verser la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, au titre des dépens exposés en cause d'appel,

- La condamner également aux entiers dépens de l'instance, distraits au profit de Me Diane Delcourt, de la SCP Cabinet Rosenfeld et Associés, sur son affirmation de droit.

14. Par dernières conclusions du 16 janvier 2023, auxquelles il est expressément référé pour un plus ample exposé des prétentions et moyens, l'ONIAM demande de:

- Le recevoir en ses écritures, les disant bien fondées,

- Confirmer en tous ses éléments le jugement déféré,

A titre liminaire,

- Lui donner acte de ce qu'il s'en rapporte à la sagesse de la juridiction concernant les fautes reprochées par Mme [Z] aux différents praticiens,

Si la cour de céans devait retenir un manquement des professionnels de santé,

- Prononcer sa mise hors de cause,

En toute hypothèse,

- Juger que les conditions de son intervention ne sont pas réunies,

En conséquence,

- Rejeter la demande d'indemnisation formulée, à titre infiniment subsidiaire, par Mme [D] [Z] en ce qu'elle est dirigée à son encontre,

- Déclarer irrecevable la demande d'expertise sollicitées par Mme [D] [Z], dans la mesure où elle est formulée pour la 1ère fois en cause d'appel,

- Rejeter la demande de contre-expertise, laquelle est dénué de tout caractère d'utilité,

Dans l'hypothèse où la cour ferait droit à la mesure d'expertise,

- Le mettre dès à présent hors de cause,

- Condamner tout succombant à lui verser la somme de 2 000 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens dont distraction au profit de Maitre Jean-François Jourdan, avocat au barreau d'Aix-en Provence.

15. La clôture a été prononcée le 26 novembre 2024.

MOTIVATION

I/ Sur la responsabilité des médecins:

Moyens des parties:

Sur la responsabilité du docteur [L]:

16. Mme [D] [Z] expose que lors de son examen le 23 décembre 2015 par le docteur [L], neurologue, elle présentait trois symptômes clinique les plus fréquents de la maladie de [H], à savoir une dégradation de l'état général avec amaigrissement, céphalées et une claudication de la mâchoire, associés à des lésions cutanées et que ce praticien, qui a reconnu avoir pensé à ce diagnostic, a prescrit un bilan sanguin mais aucune biopsie de l'artère temporale ni palpation de celle-ci, mesure qui aurait permis d'exclure ou de renforcer ledit diagnostic.

17. Elle soutient par ailleurs qu'il incombait au docteur [L], dès qu'il avait pensée à une maladie de [H], de faire réaliser en urgence une biopsie de l'artère temporale et de mettre en route, sans attendre les résultats de la biopsie, une corticothérapie afin d'éviter les complications ophtalmologiques, qui se sont produite.

18. Enfin, elle fait grief au docteur [L], lorsqu'il a reçu le 24 décembre 2015 un bilan sanguin alarmant, soit un symptôme également présent dans le cadre de la maladie de [H], de s'être borné de lui avoir téléphoné et d'avoir préconisé une hospitalisation, sans attirer son attention sur l'urgence de cette hospitalisation, ni avoir pris attache avec le docteur [C] (notamment pour lui faire part de sa suspicion de [H]), ni avec le Centre hospitalier pour qu'elle soit admise rapidement alors que la gravité de la maladie évoquée justifiait l'hospitalisation en urgence d'une patiente âgée de 70 ans présentant un état général altéré.

19. En réponse, concernant l'examen du 23 décembre 2015, le docteur [L] expose:

- que le diagnostic de la maladie de [H] est, d'une manière générale, très difficile à établir,

- que Mme [D] [Z] présentait des lésions de nature atypique par rapport à celles habituellement présentes,

- que l'expert judiciaire a relevé à juste titre qu'elle avait fait l'objet de soins attentifs et consciencieux,

- que l'examen du 23 décembre 2015 n'avait pas été programmé en raison de l'altération générale de son état, de ses lésions cutanées ou de ses céphalées mais pour l'étude des examens radiologiques et neurologiques qu'il avait prescrits au mois de septembre 2015,

- que lors de l'examen du 23 décembre 2015, Mme [D] [Z] ne présentait pas tous les symptômes de la maladie de [H],

- que ses céphalées étaient chroniques, que l'examen temporal n'a mis en évidence aucune anomalie clinique et que ses troubles visuels n'étaient pas présents au moment de la consultation,

- qu'en l'absence de spécificité des symptômes de la maladie de [H], ce diagnostic ne pouvait être établi à ce moment-là, en l'absence d'exploration complémentaire,

- qu'elle ignorait l'existence du syndrome inflammatoire dont souffrait Mme [D] [Z],

- que la seule présence d'une claudication de la mâchoire et d'une altération de l'état général ne pouvaient emporter sa conviction d'une maladie de [H] et ce d'autant plus que Mme [D] [Z] présentait des symptômes atypiques comme les lésions cutanées, raisons pour lesquelles elle a souhaité l'examen de Mme [D] [Z] par un dermatologue et la réalisation d'un bilan sanguin,

- qu'elle a bien procédé à une palpation des artères temporales de Mme [D] [Z],

- qu'à la date du 23 décembre 2015, faute de connaître le bilan sanguin de Mme [D] [Z], il n'existait pas d'urgence à la faire hospitaliser.

20. Concernant les faits du 24 décembre 2015, le docteur [L] indique:

- Que dès réception sur son lieu de vacances des résultats du bilan sanguin, elle a contacté sans délai Mme [D] [Z] pour lui dire qu'elle devait se faire hospitaliser,

- Qu'il y avait donc un signe de gravité justifiant son hospitalisation,

- Que, cependant, Mme [D] [Z] a refusé cette hospitalisation au motif qu'elle devait rencontrer le docteur [C] le jour-même,

- Qu'elle a rempli son obligation d'information envers Mme [D] [Z] sur sa situation et sur la nécessité d'une hospitalisation et que Mme [D] [Z] était libre de consentir ou non aux soins préconisés,

- Qu'il ne lui incombait, en raison de ce refus, d'appeler le centre hospitalier pour faire hospitaliser Mme [D] [Z].

21. Le docteur [L] précise qu'à la date du 23 décembre 2015:

- Qu'aucun problème de vue n'était encore apparu et il n'était pas trop tard,

- Qu'elle n'avait pas à mettre en 'uvre les recommandations de la HAS préconisant une corticothérapie instaurée sur la conviction diagnostique du médecin puisqu'elle n'a jamais eu de conviction mais de simples suspicions qui n'étaient pas suffisantes pour instaurer une corticothérapie,

- Que la corticothérapie n'était absolument pas justifiée à ce moment-là de la prise en charge,

- Qu'elle a suspecté la maladie de [H] le 23 décembre 2015,

- Que cette suspicion a été confortée le 24 décembre 2015 avec les examens biologiques,

- Qu'elle a demandé à sa patiente à se faire hospitaliser en urgence, même avec une absence de certitude quant au diagnostic de [H].

22. Le docteur [L] affirme enfin qu'il ne peut lui être reproché un manquement à son devoir d'information aux motifs qu'elle a bien informé Mme [D] [Z] des risques encourus et lui a demandé, dès la connaissance des résultats biologiques, de se rendre à l'hôpital le 24 décembre.

Sur la responsabilité du docteur [C], remplaçant du docteur [X]:

23. Mme [D] [Z] déclare qu'elle a été reçue par ce praticien le 24 décembre 2015 lequel au vu des résultats biologiques alarmants, a simplement prescrit une antibiothérapie et ne l'a pas informée qu'en cas d'aggravation il faudrait envisager une hospitalisation, que si l'hospitalisation a été évoquée, ainsi que le soutient ce médecin, celui-ci ne l'a pas informée du caractère urgent de l'hospitalisation et, qu'ainsi le docteur [C] a manqué à son obligation d'information et à son obligation de moyens.

24. En réponse, le docteur [C] conteste toute faute dans la prise en charge de Mme [D] [Z] le 24 décembre 2015 aux motifs:

- Qu'elle l'a examinée en l'absence de son médecin-traitant le docteur [X],

- Qu'elle a prescrit une antibiothérapie en indiquant à Mme [D] [Z] qu'en cas d'aggravation de son état, une hospitalisation devait être envisagée,

- Qu'elle a également prescrit un nouveau bilan sanguin avec recherche de marqueurs inflammatoires pour le 28 décembre 2015,

- Que Mme [D] [Z] était suivie par le docteur [X] depuis juillet 2014 en raison de céphalées,

- Qu'elle a donc examiné Mme [D] [Z] sur la base des seules informations mentionnées au dossier médical du médecin généraliste,

- Que lors de son examen, Mme [D] [Z] présentait une atteinte dermatologique des membres supérieurs,

- Qu'en revanche, elle ne présentait pas les symptômes d'une maladie de [H],

- Qu'elle a donc ordonné des prescriptions afin de tenter de déterminer l'origine du syndrome inflammatoire en prescrivant une nouvelle analyse biologique, en réservant une information précise au Dr [X] et en proposant à Mme [D] [Z] une hospitalisation en cas d'aggravation,

- Qu'elle s'est donc acquittée de son obligation de moyens envers Mme [D] [Z],

- Que le défaut de diagnostic de la maladie de [H] le 24 décembre 2015 n'est donc pas fautif.

Sur la responsabilité du docteur [X]:

25. Mme [D] [Z] fait valoir que le docteur [X], de retour de vacances le 28 décembre 2015 et en possession des résultats d'analyses, n'a pas organisé son hospitalisation mais l'a adressée à un dermatologue prenant un rendez-vous pour le lendemain et, qu'en ne l'alertant pas sur la gravité de la situation, la nécessité d'une hospitalisation et en acceptant une prise de rendez-vous chez un dermatologue le lendemain, il a manqué à son obligation d'information et à son obligation de moyens.

26. De son côté, le docteur [X] expose:

- Que l'expert judiciaire a écarté toute relation causale entre les céphalées que présentait Mme [D] [Z] dès le mois de juillet 2014 et la maladie de [H] diagnostiquée en décembre 2015,

- Qu'elle n'a pas participé à la prise en charge de Mme [D] [Z] entre le 23 et le 28 décembre 2015,

- Que lors de son entretien téléphonique avec Mme [D] [Z] du 28 décembre 2015, elle ne disposait que d'une lettre de liaison de sa remplaçante lui indiquant que Mme [D] [Z] présentait un syndrome biologique inflammatoire sans fièvre associé à des lésions cutanées des avants bras, pour lesquelles une antibiothérapie avait été initiée quatre jours auparavant et un bilan biologique de contrôle prescrit,

- Que ces signes ne devaient pas l'inviter à évoquer une maladie de [H],

- Que parmi les symptômes de la maladie de [H] énumérés par l'expert judiciaire, Mme [D] [Z] ne présentait que des céphalées qui ne présentaient pas le caractère d'apparition brutale requis,

- Que Mme [D] [Z] a refusé de se présenter à son cabinet ou de recevoir la visite d'un confrère du docteur [X] à son domicile,

- Qu'elle n'a donc pu être informée de l'existence chez Mme [D] [Z] d'un amaigrissement, d'une asthénie, d'une claudication de la mâchoire ou encore de troubles visuels,

- Que le syndrome inflammatoire de Mme [D] [Z] et ses lésions cutanées ne justifiaient pas l'hospitalisation en urgence de Mme [D] [Z],*

- Que le diagnostic de la maladie de [H] est difficile à poser.

Sur la responsabilité du docteur [E]:

27. Mme [D] [Z] indique que cette dernière, consultée le 29 décembre 2015, a constaté qu'elle présentait des céphalées, une altération de son état général, des douleurs au niveau de la mâchoire avec troubles visuels transitoires et une importance de l'état inflammatoire et a envisagé une maladie de [H]. Elle lui reproche, alors qu'il n'était pas possible d'obtenir immédiatement un rendez-vous chez un ophtalmologue, de ne pas avoir assurer son hospitalisation ou, à défaut, la mise en place immédiate de corticoïdes.

28. En réponse, le docteur [E] expose:

- qu'à l'examen de Mme [D] [Z], elle a constaté que celle-ci souffrait d'une dermo-hypodermite ainsi que de céphalées associées à des troubles visuels droits et d'une claudication intermittente de la mâchoire,

- Qu'elle a immédiatement évoqué le diagnostic de maladie de [H],

- Que, cependant, ne pouvant écarter l'hypothèse alternative d'un processus infectieux, elle a prescrit un nouveau bilan sanguin en urgence, avec, notamment, un dosage de la procalcitonine et pris soin d'organiser une consultation ophtalmologique pour le lendemain matin,

- Qu'il avait été convenu avec l'ophtalmologue que Mme [D] [Z] soit placée sous corticothérapie et hospitalisée en médecine interne, si une atteinte ophtalmologique était évoquée.

29. Elle conteste toute faute commise de sa part aux motifs:

- Qu'elle a été consultée à raison de lésions cutanées,

- Que la maladie de [H] est très éloignée de son domaine de spécialité,

- Qu'il ne peut lui être reproché de n'avoir pas palpé les artères temporales de Mme [D] [Z],

- Qu'à supposer qu'elle les ait trouvées indurées, elle aurait agi de même,

- Qu'elle n'avait ni l'équipement ni les compétences pour procéder à une biopsie de l'artère temporale,

- Que le temps nécessaire à l'analyse anatomopathologique aurait retardé la prise en charge effective de Mme [D] [Z],

- Que face à deux hypothèses, maladie de [H] ou processus infectieux, elle a pris en quelques heures les dispositions nécessaires à l'établissement d'un diagnostic différentiel en prescrivant un dosage de procalcitonine et en prenant rendez-vous avec un ophtalmologue,

- Que la maladie de [H] est particulièrement difficile à diagnostiquer.

30. Elle dénie le grief tiré du défaut de mise en 'uvre immédiat d'une corticothérapie aux motifs:

- Qu'un traitement par corticothérapie induit un effet immunosuppresseur, pouvant faire «flamber» une infection latente,

- Que compte tenu de la dermo-hypodermite présentée, il convenait donc d'éliminer une infection bactérienne puis d'adresser Mme [D] [Z] à un spécialiste susceptible de l'examiner sur le plan visuel,

- Qu'ainsi, elle s'est conformée à l'algorithme diagnostique de la Haute Autorité de Santé (HAS) selon lequel la mise en route immédiate d'un traitement par corticothérapie devant une suspicion de maladie de [H], doit être réservée aux hypothèses dans lesquelles le patient présente une atteinte ophtalmologique déjà constituée au moment de sa consultation ou ne peut bénéficier d'examens complémentaires avant 7 jours,

- Que Mme [D] [Z] ne peut lui reprocher d'avoir fait fixer un rendez-vous avec l'ophtalmologue 24 heures plus tard plutôt que de l'avoir immédiatement adressée aux urgences,

- Qu'en effet, ce rendez-vous a été programmé le lendemain à 11 heures alors qu'elle avait examiné Mme [D] [Z] à 19 h,

Que l'ophtalmologue qu'elle avait consulté n'avait pas estimé que la consultation devait se tenir le jour-même.

31. Elle estime enfin qu'il n'est pas démontré que l'hospitalisation immédiate de Mme [D] [Z] dans la soirée du 29 décembre 2015 aurait avancé la mise en 'uvre d'une corticothérapie et empêché l'évolution vers une cécité totale bilatérale puisque, si l''il gauche de Mme [D] [Z] était indemne de toute atteinte à l'admission, une « baisse d'acuité visuelle avec limite horizontale » avait été constatée le lendemain, après traitement, et que son état de santé s'est aggravé malgré l'augmentation de la posologie, démontrant ainsi que le traitement ne pouvait être efficace chez Mme [D] [Z].

Réponse de la cour:

32. Il résulte de l'article L.1142-1, I du code de la santé publique que, hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie dudit code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute.

33. L'article R 4137-32 du même code précise que, dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents.

34. Il est de principe que la charge de la preuve de la faute repose sur la partie qui l'invoque.

35. Par ailleurs, l'article L.1111-2 du code de la santé publique prévoit que:

'Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.

Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.

Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel.'

36. L'article L.4127-35 du même code précise que le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose et que, tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.

37. Il est de principe qu'il incombe au praticien de rapporter la preuve qu'il a exécuté son obligation d'information.

38. Le rapport d'expertise judiciaire relève, au titre de l'historique médical de Mme [D] [Z], que le 23 décembre 2015, celle-ci consulte le docteur [L], neurologue, qui constate chez elle un amaigrissement, une dégradation de l'état général et des lésions cutanées sur les membres supérieurs, que ce médecin a demandé en urgence un bilan sanguin complété d'un avis dermatologique, que le 24 décembre 2015, Mme [D] [Z] a consulté le docteur [C], remplaçante du docteur [X], médecin-traitant habituel de Mme [D] [Z], qui a prescrit une antibiothérapie et un nouveau bilan sanguin de Mme [D] [Z], que le docteur [X], à réception de ce nouveau bilan, s'est entretenu téléphoniquement avec Mme [D] [Z], que le 29 décembre 2015, Mme [D] [Z] a été examinée par le docteur [E], dermatologue, qui a émis deux diagnotics: un syndrome infectieux et une maladie de [H], a sollicité en urgence le dosage de la pro-calcitonine et a orienté Mme [D] [Z] chez un ophtalmogue, qui l'a examinée le lendemain, et qui, après avoir constaté chez Mme [D] [Z] une papillite de l''il droit va l'orienter aux urgences où le diagnostic de la maladie de [H] sera posé et où, malgré la corticothérapie mise en 'uvre, Mme [D] [Z] va présenter une cécité totale.

39. L'expert judiciaire précise que la forme complète et typique de la maladie de [H] comprend un syndrome d'altération de l'état général: une fièvre ou un fébricule au long cours, un amaigrissement et une fatigue (asthénie), des maux de têtes (céphalées surtout au niveau des tempes avec une hypersensibilité du cuir chevelu) et que l'artère temporale peut sembler parfois dure et ne « bat » plus (abolition ou diminution du pouls temporal), que le symptôme le plus caractéristique est la claudication de la mâchoire et que le patient ne peut pas mastiquer très longtemps sans ressentir une douleur et être obligé de faire une pause dans son activité masticatoire.

40. Il expose néanmoins que la maladie de [H] est une maladie qui touche tous les vaisseaux sanguins et les manifestations peuvent être très diverses: douleurs articulaires, atteinte des gros vaisseaux (carotide, aorte, artères iliaques) du c'ur, des poumons, manifestations neurologiques ou psychiatriques etc, qu'elle est souvent associée à la PPR (pseudo-polyarthrite Rhizomélique).

41. Il indique que cette maladie se découpe en deux phases successives: une phase systémique (dominée par les signes généraux) qui précède une phase ophtalmique.

42. Il précise que les signes cliniques les plus fréquemment retrouvés dans la Maladie de [H] sont: des céphalées, signe cliché le plus fréquemment retrouvé dans 60 à 90% des cas selon les auteurs, une anomalie à la palpation des artères temporales (induration, nodule, diminution ou abolition du pouls), des troubles visuels (diplopie, neuropathie optique ischémique antérieure ou postérieure, choroïdopathie ischémique, amaurose fugace, douleur oculaire, hallucinations), un tableau de pseudo polyarthrite rhizomélique (myalgies proximales, faiblesse musculaire , asthénie), des signes généraux de l'inflammation (fièvre, anorexie, amaigrissement, asthénie, sueurs nocturnes), un tableau d'ischémie subaigüe des membres supérieurs et une claudication de la mâchoire tout en exposant qu'aucun de ces signes n'est absolument spécifiques et que de nombreux cas de Maladie de [H] sont rapportés dans la littérature avec des signes atypiques: anorexie, amaigrissement, asthénie, fébricule au long cours (> 3 mois), fièvre d'origine inexpliquée, syndrome inflammatoire inexpliqué, sueurs nocturnes, découverte fortuite d'une anémie).

43. Il fait valoir que la complication la plus grave la plus fréquente de la maladie de [H] est la cécité qui peut intervenir très brusquement et de manière définitive dans un peu moins de 15% des cas soit comme étant la conséquence, comme dans la majorité des cas (75%) d'une neuropathie optique ischémique antérieure, où, dans 20% des cas d'une occlusion de l'artère centrale de la rétine et, plus rarement d'une névrite optique rétro-bulbaire.

44. Il expose que le diagnostic de cette maladie est fondé sur trois caractéristiques cliniques (âge supérieur à 50 ans, céphalées d'apparition récente, induration et diminution de la plasticité de l'artère temporale) et deux caractéristiques para-cliniques (VS élevée (95%) supérieure à 50, inflammation granulomateuse à la biopsie de l'artère temporale (80%), que l'échographie de l'artère temporale est parfois utile lorsque la suspicion de diagnostic est faible.

45. Il précise qu'il n'existe pas de test biologique spécifique pour détecter la maladie de [H], que, cependant, peut être mis en évidence à la biologie le syndrome inflammatoire par la VS et la CRP, cette dernière donnée ayant l'avantage de ne pas varier avec l'âge, et que la conjonction d'une augmentation de la VS et d'une augmentation de la CRP avait une sensibilité de 97% pour le diagnostic de Maladie de [H].

46. L'expert judiciaire indique que le diagnostic positif est histologique, qu'il est obtenu par la biopsie de l'artère temporale qui est positif dans 70% des cas de maladie de [H].

47. Concernant l'attitude du médecin, l'expert judiciaire expose qu'en général le médecin ne suspecte pas d'emblée la maladie de [H], cette pathologie étant rare, dont les signes sont parfois bruyants, parfois frustes, mais généralement disparates avec des signes inflammatoires assez banaux comme une augmentation de la CRP et de la VS, que c'est le plus souvent un faisceau d'arguments qui aboutit à l'examen complémentaire qui va véritablement donner le diagnostic: la biopsie de l'artère temporale qui donne des signes typiques dans 80% des cas, que, pour cette raison, les personnes atteintes de cette maladie peuvent errer de médecin en médecin (ORL, Rhumatologue, Neurologue, Médecin généraliste) et que le plus souvent le diagnostic est difficile à poser d'autant qu'il existe des pathologies intriquées.

48. L'expert judiciaire estime qu'il a eu un retard au diagnostic de la maladie de [H] chez Mme [D] [Z] qui a été posé le 30 décembre 2015, que ce retard est inhérent à cette pathologie, que les médecins impliqués se sont donnés les moyens d'aboutir à ce diagnostic, que ce retard à diagnostic est à l'origine la cécité totale qu'elle présente.

49. Il ressort du protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) relatif à Artérite à Cellules Géantes ([H]), année 2017, annexé au rapport d'expertise judiciaire, et constituant une synthèse du Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) ' Artérite à cellules géantes disponible sur le site de la Haute Autorité de santé (la HAS) que l'artérite à cellules géantes (ACG), ou maladie de [H], est une vascularité des gros troncs artériels qui atteint les sujets de plus de 50 ans mais survient surtout à partir de 70 ans et touche une femme 3 fois sur 4, que le nom « artérite à cellules géantes » est la terminologie la plus employée dans le monde et remplace celui de « maladie de [H] » traditionnellement utilisé dans les pays francophones.

50. Il en résulte en outre que cette maladie inflammatoire vasculaire est localisée préférentiellement aux branches des artères carotides externes, aux artères ophtalmiques et leurs branches et aux artères vertébrales et cette particularité explique ses principales manifestations cliniques « céphaliques ».

51. Par ailleurs, le PNDS précise que l'ACG est proche de deux autres maladies: la pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) et l'aortite isolée, qu'en effet, l'ACG s'accompagne dans un cas sur deux d'une PPR et dans un cas sur trois d'une aortite qui est le plus souvent infra-clinique.

52. Enfin, il en ressort qu'à court terme, l'ACG est redoutée pour ses complications ophtalmologiques ischémiques qui peuvent entraîner une cécité définitive et une perte d'autonomie.

53. Le PNDS précise que le diagnostic doit être évoqué chez un patient de plus de 50 ans devant des situations très diverses, que, dans certains cas, le diagnostic d'ACG paraît d'emblée très vraisemblable en raison de la présence de manifestations cliniques fortement évocatrices de la maladie et que, à l'autre extrême, le seul point d'appel peut être une altération de l'état général révélant un syndrome inflammatoire et qu'il convient alors de rechercher des signes évocateurs d'ACG qui pourraient être minimisés par les patients. Il indique en outre que L'ACG est aussi à évoquer systématiquement devant la découverte d'une neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA), d'une PPR, d'une aortite ou d'un AVC ischémique, en particulier s'il survient en territoire vertébro-basilaire et que, habituellement, les signes de la maladie sont présents depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois mais que chez certains patients, la maladie démarre de manière brutale.

54. Selon le PNDS, les manifestations cliniques sont les suivantes:

« Les manifestations de l'ACG peuvent être classées en 4 grandes catégories: signes généraux, céphaliques, de l'appareil locomoteur ou en rapport avec une aortite ou artérite de branches de l'aorte. Aucun signe n'est constant et chacun peut révéler la maladie. Sous le terme de « manifestations ischémiques graves » sont généralement regroupées l'atteinte ophtalmologique ou l'ischémie des extrémités qui peuvent entraîner des séquelles fonctionnelles.

Les signes généraux (amaigrissement, anorexie, asthénie, fièvre) sont fréquents, rarement spectaculaires et peuvent constituer le principal motif de consultation. Une fébricule ou une fièvre persistantes dont les caractéristiques sont très variables peuvent être le symptôme dominant. Les formes « pseudo-septicémiques » sont exceptionnelles.

Les signes céphaliques constituent la pierre angulaire des manifestations cliniques de l'ACG. Ils s'expliquent par la prédilection de cette maladie pour le territoire de l'artère carotide externe et notamment de l'artère temporale superficielle. Les céphalées d'installation récente ou même soudaine sont de siège variable (temporales, occipitales, hémi- ou holocrâniennes) et doivent alerter surtout en raison du caractère inhabituel. L'hyperesthésie du cuir chevelu (douleurs au brossage des cheveux ou au contact de l'oreiller) ou la claudication (ou douleurs) de la mâchoire sont moins fréquents mais plus spécifiques d'un diagnostic d'ACG que les céphalées. Une nécrose linguale, du voile du palais ou du scalp sont très fortement évocatrices du diagnostic mais exceptionnelles. Dans certains cas, une toux sèche rebelle est la plainte principale. L'examen clinique doit rechercher des anomalies uni- ou bilatérales de l'artère temporale qui peut être turgescente, sensible, indurée, irrégulière, hypo-pulsatile ou sans pouls. Par extension, l'atteinte histologique d'une artère temporale peut être considérée comme un équivalent d'atteinte céphalique.

Les signes ophtalmologiques déterminent la gravité immédiate d'une ACG. Il peut s'agir soit d'un trouble visuel monoculaire ou bilatéral transitoire ou permanent à type de voile noir, scotome central ou déficit du champ visuel partiel souvent altitudinal, soit d'une diplopie transitoire ou permanente. En cas de baisse de vision permanente, l'examen ophtalmologique conduit 9 fois sur 10 à la mise en évidence d'une NOIA, ou plus rarement d'une occlusion de l'artère centrale de la rétine ou d'une neuropathie optique ischémique postérieure. De manière beaucoup plus rare, un trouble visuel peut révéler une cécité corticale due à un AVC occipital (territoire vertébro-basilaire).

Environ 50 % des ACG s'accompagnent d'une PPR. Des arthralgies périphériques (poignets, mains, chevilles) d'aspect 'démateux ou des myalgies diffuses peuvent également être observées.

L'atteinte des artères de plus gros calibre est le plus souvent infra-clinique. Dans le cas contraire, l'atteinte des artères à destinée des membres peut se manifester par une claudication ou exceptionnellement par une ischémie. L'examen clinique doit comporter une mesure de la pression artérielle aux 2 bras, une auscultation cardiaque et la palpation et auscultation des principaux axes artériels à la recherche d'une anisotension, d'un souffle d'insuffisance aortique, d'un souffle artériel (sous-clavier, axillaire ou fémoral), ou d'un anévrysme de l'aorte abdominale. La rupture d'un anévrysme ou la dissection aortique inaugurales sont rares mais graves.

D'autres manifestations plus inhabituelles sont parfois attribuées à une ACG, comme une pleurésie, une péricardite ou la découverte d'une vascularite histologique avec cellules géantes dans des localisations inhabituelles. »

55. Par ailleurs, concernant les signes biologiques, le PNDS expose que:

« La réaction inflammatoire systémique est quasi-constante au point que l'absence de syndrome inflammatoire rend le diagnostic d'ACG assez improbable. Il est d'usage de doser à la fois la CRP en tant que marqueur inflammatoire de cinétique rapide, et un ou plusieurs marqueurs inflammatoires de cinétique lente, tels que la VS ou le fibrinogène. Des dissociations entre l'élévation des paramètres inflammatoires peuvent se voir. Les seuils des valeurs habituellement observés dans un contexte d'ACG sont d'au moins 50 mm par heure pour la VS et d'au moins 25 mg/L pour la CRP.

En dehors du bilan inflammatoire, aucun autre test biologique n'a fait la preuve de son utilité pour le diagnostic positif ou le pronostic. Une cholestase anictérique, avec élévation isolée des phosphatases alcalines et de la gamma-glutamyl-transpeptidase est présente chez un tiers des patients mais cette anomalie a une faible valeur prédictive d'un diagnostic d'ACG. Dans certains cas, il peut être utile de faire une recherche d'ANCA, de facteurs rhumatoïdes et d'anticorps anti-peptides citrullinés (CCP) pour éliminer des diagnostics différentiels de l'ACG. La mise en évidence d'anticorps anti-phospholipides n'a pas d'intérêt diagnostique. »

56. Le PNDS précise que la biopsie d'artère temporale (BAT) est l'examen de référence pour confirmer une ACG. La BAT est facile à réaliser et ne se complique qu'exceptionnellement. L'examen est fait sous anesthésie locale et peut être réalisé en ambulatoire. Le côté à biopsier peut être guidé par des anomalies fonctionnelles ou physiques latéralisées et le prélèvement doit mesurer au moins 1 cm. Dans une situation de diagnostic clinique qui paraît d'emblée hautement probable, la biopsie ne doit pas retarder la mise en route du traitement puisque les anomalies histologiques