CA Aix Provence, 20 mars 2025, RG 23/01110

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a

ARRÊT AU FOND

DU 20 MARS 2025

N°2025/165

Rôle N° RG 23/01110 - N° Portalis DBVB-V-B7H-BKU47

CPAM 13

C/

[C] [S]

Copie exécutoire délivrée

le : 20 mars 2025

à :

- CPAM 13

- [C] [S]

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Marseille en date du 15 Décembre 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 18/2301.

APPELANTE

CPAM 13, demeurant [Localité 1]

représenté par Mme [H] [T] en vertu d'un pouvoir spécial

INTIMEE

Madame [C] [S], demeurant [Adresse 2]

non comparante

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COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 06 Février 2025, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère, chargée d'instruire l'affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Séverine HOUSSARD.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 20 Mars 2025.

ARRÊT

Par défaut

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la cour le 20 mars 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente et Madame Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

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EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par courrier daté du 21 novembre 2017, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a notifié à Mme [S] sa décision de refuser d'indemniser son arrêt de travail au titre du risque maladie au motif qu'il n'était pas médicalement justifié à compter du 25 novembre 2017.

Par courrier du 4 décembre 2017, Mme [S] a formé un recours et une expertise technique médicale a été organisée.

Le docteur [J], désigné d'un commun accord entre le médecin conseil de la caisse et le médecin conseil de l'assurée, a conclu le 17 janvier 2018, que si l'état de santé de Mme [S] ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 25 novembre 2017, en revanche, la reprise d'une activité professionnelle quelconque était possible au jour de l'expertise.

Mme [S] a formé un recours contre les conclusions de l'expert devant la commission de recours amiable qui, par décision du 15 mai 2018, l'a rejeté.

Le 6 juin 2018, Mme [S] a élevé son recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône.

Par jugement rendu le 15 décembre 2022, le tribunal, devenu pôle social du tribunal judiciaire de Marseille, a :

'- constat(é) l'absence de versement au débat judiciaire du rapport d'expertise protocolaire diligenté le 17 janvier 2018 par le docteur [J],

- acceuill(i) Mme [S] en sa contestation portant sur la position adoptée le 15 mai 2018 par la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône en lecture de l'expertise technique protocolaire effectuée le 17 janvier 2018 par le docteur [J], estimant que l'état de santé de l'assurée sociale lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date impartie,

- dit que cette décision a pour effet de ne pas confirmer la position adoptée le 15 mai 2018 par la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône,

- dit n'y avoir lieu à statuer sur les dépens.'

Les premiers juges ont fondé leur décision sur le défaut, pour la caisse, de produire le rapport d'expertise technique médicale du docteur [J], privant ainsi la juridiction d'éléments médico-légaux, et celle-ci ne pouvant que faire droit à la demande de l'assurée.

Par courrier recommandé reçu le 13 janvier 2023, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a interjeté appel du jugement.

EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l'audience du 6 février 2025, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône reprend les conclusions datées du 12 novembre 2024, communiquées par mail à la partie adverse le même jour, et dont un exemplaire est déposé et visé par le greffe le jour de l'audience. Elle demande à la cour de:

- infirmer le jugement en toutes ses dispositions,

- dire que l'état de santé de Mme [S] lui permettait de reprendre une activité quelconque à la date du 17 janvier 2018 et la débouter de sa contestation.

Au soutien de ses prétentions, la caisse reproche d'abord aux premiers juges d'avoir fait droit à la demande de l'assurée au motif de l'absence de production du rapport d'expertise technique médicale alors que son service médical, entité indépendante, ne lui a pas transmis le rapport mais l'a envoyé au médecin désigné par l'assurée, à savoir le docteur [N], de sorte qu'il ne saurait lui être reproché de ne l'avoir pas, elle-même, produit aux débats.

Elle ajoute que le jugement a été rendu après caducité du 10 mars 2022 et sur renvoi du 9 juin 2022 aux fins de communication du rapport du docteur [J], sans pour autant qu'il soit indiqué une quelconque injonction faite aux parties pour l'obtention de ce rapport.

Elle se fonde sur les dispositions de l'article 9 du code de procédure civile et sur le secret médical pour faire valoir que les premiers juges auraient dû vérifier si Mme [S] a tenté d'obtenir le rapport, utile au succès de sa prétention, auprès du service médical de la caisse ou auprès du médecin qu'elle avait désigné.

Elle s'appuie sur les dispositions de l'article L.141-2 du code de la sécurité sociale pour faire valoir que les conclusions de l'expert, s'imposent à elle et, dès lors qu'elles sont claires et dépourvues d'ambiguïté, s'imposent aussi à l'assurée.

Elle conclut que rien ne permettant de critiquer les conclusions de l'expert, selon lesquelles Mme [S] était en capacité de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 17 janvier 2018, celle-ci doit être déboutée de sa demande en versement d'indemnités journalières après cette date.

Mme [S], pourtant citée par huissier, selon procès-verbal de recherches infructueuses, en date du 23 décembre 2024, n'a pas comparu.

MOTIFS DE LA DECISION

En application de l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, de continuer ou de reprendre le travail.

Il est de jurisprudence constante que cette incapacité physique doit empêcher l'assuré d'exercer une activité quelconque.

Il appartient à l'assurée qui conteste le refus par la caisse primaire d'assurance maladie, de lui verser des indemnités journalières à compter d'une date déterminée, de rapporter la preuve qu'elle était dans l'incapacité de reprendre une activité quelconque à cette date.

Par ailleurs, lescontestations d'ordre médical sont soumises à un expert médical dans les conditions prévues aux anciens articles R.141-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

Or, il résulte des dispositions de l'article R.141-5 ancien, que l'avis de l'expert médical s'impose à la caisse.

En l'espèce, Mme [S] a contesté la décision de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône en date du 21 novembre 2017, tendant à refuser de lui verser des indemnités journalières au delà du 25 novemre 2017.

Sur contestation de Mme [S], le docteur [J], désigné en qualité d'expert, a rendu son avis le 17 janvier 2018, dont les conclusions suivantes sont versées aux débats : l'état de santé de l'assurée ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 25 novembre 2017, mais la reprise d'une activité professionnelle quelconque est possible à la date de l'expertise.

Il s'en suit qu'au 17 janvier 2018, Mme [S] était en capacité de reprendre une activité professionnelle quelconque et que la prise en charge de l'arrêt de travail par le versement d'indemnités journalières n'était plus justifiée à cette date.

Dès lors que l'avis de l'expert s'impose à la caisse, la décision de celle-ci de verser des indemnités journalières à Mme [S] jusqu'au 16 janvier 2018 est bien-fondée.

C'est à tort que les premiers juges ont opposé à la caisse le défaut de production du rapport d'expertise pour faire droit à la demande de l'assurée alors qu'il incombe à cette dernière, contestant la décision de la caisse, de rapporter la preuve de son incapacité à reprendre l'exercice d'une activité professionnelle quelconque.

En conséquence, le jugement sera infirmé en toutes ses dispositions, la décision de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône de verser des indemnités journalières à Mme [S] jusqu'au 16 janvier 2018 sera confirmée et Mme [S] sera déboutée du surplus de ses prétentions.

Mme [S],succombant à l'instance, sera condamnée au paiement des dépens de l'appel, en vertu de l'article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS