TJ 78646, 19 mai 2025, RG 23/01353

Pôle social - N° RG 23/01353 - N° Portalis DB22-W-B7H-RUF3

Copies certifiées conformes délivrées,
le :

à :
- M. [U] [R]
- CPAM DES YVELINES
- Me Anaïs FRANCAIS

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE LUNDI 19 MAI 2025

N° RG 23/01353 - N° Portalis DB22-W-B7H-RUF3

Code NAC : 88D

DEMANDEUR :

Monsieur [U] [R]
[Adresse 4]
[Adresse 3]
[Localité 2]

représenté par Maître Anaïs FRANCAIS, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant, substituée par Maître Charlotte BOITTIAUX, avocat au barreau de PARIS

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES
Département juridique
[Localité 1]

représentée par Monsieur [N] [E], muni d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Marie-Sophie CARRIERE, Vice-présidente
Monsieur Olivier CRUCHOT, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants
Madame Yveline DARNEAU, Représentant des salariés

Madame Valentine SOUCHON, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 17 Mars 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 19 Mai 2025.
Pôle social - N° RG 23/01353 - N° Portalis DB22-W-B7H-RUF3

EXPOSE DU LITIGE:

Monsieur [U] [R] exerce en qualité de chirurgien dentiste libéral depuis 2013 au sein du centre médico-social du Lac.

Par courrier daté du 2 décembre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse ou la CPAM) a notifié à monsieur [U] [R] divers griefs concernant le respect des dispositions législatives, réglementaires et conventionnelles en matière de prescriptions et de facturations et lui a ouvert un délai d’un mois pour demander à être entendu par le service médical.

Par courrier daté du 12 avril 2023, la caisse a informé monsieur [U] [R] qu’à l’issue de la procédure contradictoire, au regard des anomalies retenues à l’issue de l’entretien du 11 janvier 2023, elle envisageait de donner suite au contrôle par une récupération des sommes indûment perçues et une saisine de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance du Conseil Régional de l’Ordre des Chirurgiens-Dentistes.

Par lettre recommandée avec accusé de réception également datée du 12 avril 2023, la caisse a notifié à monsieur [U] [R] une demande de remboursement de la somme de 28763,74 euros, par suite d’anomalies de facturations présentées au remboursement de la caisse pour divers patients, pour la période du 1er octobre 2020 au 31 janvier 2022.

Monsieur [U] [R] par l’intermédiaire de son conseil suivant un courrier daté du 8 juin 2023 a formé un recours contre cette décision devant la commission de recours amiable, qui a accusé réception du recours par courrier en date du 19 juin 2023.

Aux termes d’une requête envoyée par courrier recommandé avec accusé de réception le 18 octobre 2023, Monsieur [U] [R] par l’intermédiaire de son conseil, a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles, afin de contester la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

A défaut de conciliation et après un renvoi, l’affaire a été plaidée à l’audience du 17 mars 2025.

A cette date, monsieur [U] [R], représenté par son conseil, a soutenu oralement les termes de sa requête introductive et demande au tribunal de :
- le déclarer recevable et bien fondé en ses écritures,
- annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable,
- annuler l’indu réclamé par la CPAM pour un montant de 28763,74 €,
- condamner la caisse à lui verser la somme de 1500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile,
- et la condamner aux entiers dépens.

Il expose sur le premier grief de la caisse, qu’il ne possède pas de matériel radiographique panoramique, de sorte que les clichés préopératoires aux actes facturés sont réalisés, sur sa prescription, en extérieur. Il précise que ces clichés sont remis en original aux patients qui lui laissent à disposition le temps de finaliser son plan de traitement et pendant les soins, leur restituant à l’issue de la prise en charge. Il indique que ne disposant pas des clichés, il ne pouvait pas les transmettre à la caisse, précisant néanmoins en avoir obtenu certains auprès de sept de ses patients qu’il produit aux débats.

Sur le deuxième grief, de fausse mention à la facturation, il indique qu’il ne s’agit que d’une erreur de codage qui n’a engendré aucun indu pour la caisse. Il explique que pour les patients bénéficiaires de la CMU il n’est pas possible de facturer la pose d’une couronne, d’un inlay core ou d’un bridge en céramique, ces derniers n’étant pas compris dans le panier de soins. Il indique avoir proposé cette prestation dans un but esthétique, payant lui même son prothésiste sans refacturer ses patients, ne bénéficiant donc d’aucun avantage. Il ajoute que cette pratique n’a engendré aucun indu pour la caisse puisqu’il aurait pour ces patients posé une couronne, un inlay core ou un bridge en métal, de sorte que le remboursement de ce prétendu indu conduirait à un enrichissement sans cause de la caisse.

Sur interrogation du tribunal, Monsieur [U] [R] indique avoir volontairement fait un mauvais codage.

En défense, la caisse, représentée par son mandataire, a soutenu oralement les conclusions visées à l’audience et demande au tribunal de confirmer l’indu d’un montant de 28763,74 € notifié par courrier du 12 avril 2023 et de débouter monsieur [U] [R] de toutes ses demandes.

Elle expose pour le premier grief que l’article L162-1-7 du code de la sécurité social impose que les actes de soins soient justifiés par des pièces complètes et conformes, l’article R111-1 du code de la sécurité sociale imposant au professionnel de santé la transmisison des justificatifs nécessaires à la prise en charge des actes facturés. Elle indique que dans plusieurs dossiers repris dans son tableau récapitulatif, les clichés préopératoires n’ont pas été transmis générant des remboursements indus.

Sur le deuxième grief, elle rappelle que la facturation doit être strictement conforme à la réalité des actes réalisés, de sorte que toute erreur de facturation même non intentionnelle peut justifier un indu. Elle précise que l’enrichissement sans cause ne trouve pas à s’appliquer dans les cas où le paiement a été effectué pour une prestation qui ne respecte pas les critères légaux de remboursement. Elle ajoute enfin qu’en application de l’article L322-3 du code de la sécurité sociale la prise en charge des soins est limitée aux actes et prestations inscrits dans le panier de soins, les bénéficiaires de la CMU ne pouvant être remboursés pour les actes esthétiques, ce qui est le cas d’une couronne, d’un inlay core et d’un bridge en céramique. Elle conclut que les sommes versées par la caisse l’ont été pour des actes non remboursables, de sorte que l’indu est justifié sans que ne puisse être invoqué un quelconque enrichissement de la caisse.

Pour un plus ample exposé des faits de la procédure, des prétentions et des moyens des parties, il convient de se reporter aux écritures des parties conformément à l'article 455 du code de procédure civile.

A l’issue de l’audience, l’affaire a été mise en délibéré au 19 mai 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION:

A) Sur l’absence de transmission des clichés radiographiques préopératoires:

La caisse soutient, au visa des articles L162-1-7 et R111-1 du code de la sécurité sociale, que les actes de soins doivent être justifiés par des pièces complètes et conformes, ajoutant que l’absence de transmisison du cliché préopératoire est une raison légale pour l’assurance maladie de rejeter la prise en charge des frais de santé.

L’article L162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose que “I.-La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.[...].”.

L’article R111-1 du code de la sécurité sociale dispose que:
“I.- L'organisation de la sécurité sociale comprend les organismes de sécurité sociale suivants :
1° En ce qui concerne le régime général :
a) La Caisse nationale de l'assurance maladie et des caisses primaires d'assurance maladie ;
b) La Caisse nationale des allocations familiales et des caisses d'allocations familiales ;
c) La Caisse nationale d'assurance vieillesse ;
c bis) La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie ;
d) L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale et des unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales ;
e) Des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail ;
f) La caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes ;
g) Dans les départements d'outre-mer, des caisses générales de sécurité sociale ;
h) Des caisses communes de sécurité sociale et des unions ou fédérations de caisses ;
2° En ce qui concerne le régime agricole, des organismes de mutualité sociale agricole comprenant la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, des caisses de mutualité sociale agricole ainsi que leurs associations et groupements d'intérêt économique ;

3° En ce qui concerne les régimes des professions libérales, la Caisse nationale d'assurance des professions libérales et la Caisse nationale des barreaux français ;
4° En ce qui concerne les régimes spéciaux à certaines branches d'activité ou certaines entreprises et pour tout ou partie des prestations, des caisses, organismes et services ;
5° En ce qui concerne le régime des expatriés, la Caisse des Français de l'étranger ;
6° Tous autres organismes et services qui assurent, en tout ou partie des attributions dévolues aux organismes et services mentionnés aux 1° à 6°.
II.- Elle s'appuie en outre sur :
1° Le conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants ;
2° (Abrogé) ;
3° L'union des caisses nationales de sécurité sociale ;
4° L'union nationale des caisses d'assurance maladie ;
5° L'école nationale supérieure de sécurité sociale ;
6° La caisse des Français de l'étranger ;
7° Le centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale ;
8° Le fonds de solidarité vieillesse ;
9° Le fonds de réserve pour les retraités ;
10° Le fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie.
III.- Elle associe les organismes chargés de la gestion des régimes complémentaires obligatoires.”.

Aucun de ces textes ne mentionne l’obligation de transmettre les clichés radiographiques préopératoires, la caisse visant également une jurisprudence de la cour de cassation dont la date et/ou le numéro de pourvoi sont erronés.

Cependant, si le tribunal entendait écarter ce grief, il n’est pas en mesure de chiffrer l’indu de ce chef puisque la caisse a formé une demande unique et globale à hauteur de 28763,74 €.

Dès lors, il y a lieu d’ordonner la réouverture des débats à l’audience du 15 Septembre 2025 à 15 H 30 afin que la caisse chiffre exactement l’indu consécutif au défaut de transmission des clichés radiographiques préopératoires, étant observé que certains patients sont mentionnés tant pour ce grief que pour le panier de soins (à titre d’exemple Mme [B] [K]).

B) Sur la tarification :

L’article L133-4 du code de la sécurité sociale dispose que :
“En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.”.

Lorsque l'indu résulte du manquement du professionnel aux règles de tarification, il appartient à la caisse de démontrer qu'elle n'était pas le solvens de la dette qu'elle a payée, en rapportant la preuve de l'irrégularité de la facturation ou de la tarification appliquée.

La caisse qui engage donc une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et facturation fixées par l’article L162-1-7 du même code, doit établir d’une part, l’existence du paiement et d’autre part, son caractère indu.

En l’espèce, la caisse reproche à Monsieur [U] [R], pour des patients bénéficiaires de la CMU, d’avoir inscrit volontairement dans le panier de soins de l’assurance maladie, des actes à caractère esthétique qui ne pouvaient lui être facturés, le praticien le reconnaissant.

Ainsi, la caisse, pour les patients CMU, a été amenée à régler une prestation qu’elle ne devait pas et sollicite la restitution des sommes qu’elle a versé à tort, sur la base d’un code non conforme à l’acte réellement pratiqué.

Il est ainsi inopérant pour Monsieur [U] [R] d’arguer qu’il aurait de toute façon posé à ses patients une couronne ou un inlay core ou un bridge en métal et qu’il n’a tiré aucun profit de cette codification inexacte, la caisse agissant en répetition de l’indu et non sur le terrain de l’enrichissement injustifié.

Ainsi au titre de ce grief l’indu doit être confirmé.

Cependant, le tribunal est dans l’impossibilité de déterminer le montant de l’indu de ce chef, la caisse formulant une demande globale, étant au surplus observé d’une part que d’autres griefs sont mentionnés dans le tableau sans que les parties s’en expliquent (“codification d’acte non effectué” pour M. [X]) et d’autre part que des indus mentionnés dans le tableau sont supérieurs aux montants remboursés.

Il convient donc d’ordonner la réouverture des débats à l’audience du 15 Septembre 2025 à 15 h 30 afin que :
- la caisse chiffre exactement l’indu consécutif à la facturation erronée des patients CMU et s’explique sur les lignes du tableau faisant apparaitre un indu supérieur au montant du remboursement,
- les parties s’expliquent sur les autres motifs de l’indu mentionnés dans le tableau comme par exemple “codification d’acte non effectué”.

PAR CES MOTIFS :